認知行為取向復雜問題的心理咨詢個案督導

陳娜 李婕

〔摘要〕本文是對一例復雜問題心理咨詢進行個案督導的案例報告，心理咨詢及督導均為認知行為取向。來訪者H為初三年級女生，存在情緒易激惹、自尊水平較低、與母親及同伴出現人際沖突、學習成績不理想并為升學擔憂等多重復雜問題。督導方式為一對一、面對面督導，督導時間為每月一次，督導內容以個案督導為主，同時兼顧受督導者個人專業成長的部分內容。在督導過程中，督導師對受督導者給予指導和支持，使個案咨詢取得成功。

〔關鍵詞〕個案督導;認識行為取向;專業成長

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）15-0045-04

一、個案督導背景介紹

案例來源：該案例來源于受督導者所在學校初三年級學生的心理咨詢個案。來訪學生主動提出咨詢，其父親與咨詢師聯系后，開始咨詢。該案例的多重問題包括：情緒易激惹，自我評價較低，與母親及同伴存在人際沖突，學習成績不理想并為升學擔憂等。來訪者及監護人書面同意咨詢師在修改部分細節的前提下對該個案進行報告。

督導師：李婕，1987年獲得華東師范大學心理學學士學位，2001年獲得北京師范大學心理學碩士學位。從事心理咨詢工作32年，咨詢時長超過兩萬小時數;從事心理咨詢督導工作11年，時長超過5000小時數。北京市首位（連續13年）心理學科帶頭人，中國心理學會催眠治療學組中小學段負責人。2014年5月，在每四年一次、首次在中國召開的“國際心理咨詢和心理治療大會”上，作為唯一的中學心理教師、心理咨詢師，與北大心理咨詢中心主任方新、清華心理咨詢中心主任李焰一起做催眠治療工作坊。

受督導者：陳娜，2012年獲得北京大學心理學學士學位，2014年獲得北京大學教育學碩士學位。清華附中永豐學校心理中心負責人，一級教師。從事心理咨詢工作五年，咨詢時長超過1000小時數，2016年接受連續心理咨詢督導。先后完成認知行為治療連續培訓、國際家庭治療連續培訓，中德催眠治療連續培訓在讀。

二、案例報告

（一）基本情況

1.基本信息

H，女，14歲，初三年級學生。身高160厘米左右，體型偏瘦。無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病史。主動來訪，主訴“我覺得自己不太正常，總是因為一點小事發脾氣，覺得老師和同學都不喜歡我，我覺得自己很糟糕。” 求助目標是調節情緒，改善與母親、同學和老師的人際關系，減少情緒和人際問題對學業的干擾。

2.如何來訪

H向父親提出“我要看心理醫生”，父親先到學校與咨詢師面談，介紹情況并確定時間。回家后父親詢問H：“學校里也有心理老師，你愿不愿意先去聊聊？”H同意，第二天在約定時間來訪。過去無心理咨詢經歷。

3.成長經歷

H出生于北京，三四歲時一家三口和爺爺奶奶一起到南方生活。家人吵架比較頻繁，家人吵架時H覺得很害怕。上幼兒園和小學時，H認為自己的家庭不太正常，別的小朋友家里好像都不會吵得那么厲害。看到別人很開心，H也學他們的樣子，讓自己看起來很開心，表現得開心，但心里還是難過。

H小學畢業與父親回北京上學，希望母親也能一起來，但母親因為工作原因沒有一起來。上初中之后，H自述越來越不想讓母親來了，也不愿意和母親通話聯系;和父親關系較好。初一時因為個子矮覺得自己被同學欺負，又因頂撞老師寫檢討在全班認錯道歉一事，認為學校老師、同學都不喜歡自己。在班里曾有過關系不錯的同學，但發生過幾次矛盾后就覺得別人看不起自己，關系破裂。

小學各科包括體育成績都是優秀。初二之后英語成績下滑，進入初三后學習壓力大，容易發脾氣。

4.對個案的初始印象

H說話、走路偏慢，聲音小，目光接觸很少，很少有表情，總是低著頭;衣著整齊，來詢時直挺挺地端坐著，顯得比較緊張。

（二）個案概念化

在行為的微觀水平上，行為的刺激源即他人與其互動的語言、行為，經過其個人的信念規條“只有完美的人才受人歡迎，我不是個完美的人，所以別人不喜歡我”的過濾，使H產生了行為情緒反應，覺得他人瞧不上自己，生氣，發脾氣，感到胸悶，與他人吵架，結果印證并強化了H的信念規條。

在行為的宏觀水平上，母親較多的指責和要求及陪伴的缺失，使H內化了“只有完美的人才受人歡迎，我不是個完美的人，所以別人不喜歡我”的系統規條，成為其個人的信念規條。進入初中后與同伴交往過程中，H因為身形瘦小而感到自卑，“自己不如別人”的內在信念由此得到“印證”。因此面對老師和同學，H常常將他人的行為解讀為輕蔑、傷害，逐漸形成了比較被動、安全感缺乏、攻擊性較強的人際互動模式。H與某些老師的關系不好，由此抵觸相應學科，導致學業成績下降，影響了她對自己的評價。

（三）評估

來訪者具有多重問題：易生氣，愛發脾氣;多重人際關系問題，包括同伴關系、師生關系和親子關系;學習策略和學業生涯問題;自我評價低，并伴有回避型人格傾向。問題之間交互影響。

（四）咨詢方案

1.理論依據

認知行為理論認為不良情緒源于錯誤的思維，也稱為認知歪曲，其實質是以個人的缺點或失敗來評價自己，以消極的眼光解釋事件。認知行為治療旨在幫助有心理障礙的個體識別和糾正錯誤的思維，同時通過軀體的放松、行為的干預等，改善不良的情緒體驗。

2.咨詢目標

在前四次咨詢中，建立關系，評估、討論，確定目標與咨詢干預同時進行。H初次咨詢時的期望是改善情緒，因為不良情緒對H的學業、人際交往造成了一定影響，所以首先確定的目標是改善不良情緒。隨著咨詢的推進，H將具體的人際、學業、自我評價等問題帶進咨詢，咨詢師與她逐步商討并確定了短期目標為調節、改善情緒，盡可能減少負面情緒對學業的影響;中期目標為能夠較好地應對同伴關系、師生關系、親子關系中的問題，提升學業成績尤其是英語成績;長期目標為改善整體的人際關系，改變自我否定的傾向，提升自尊自信，促使H人格的成長和完善。

3.咨詢方法

首先，考慮到H在咨詢室里情緒比較緊張，影響了對事情、情緒和自身行為的表達，因此首先進行放松訓練。

其次，對于人際關系沖突，咨詢師與督導師討論后決定使用空椅技術，指導H分別以人際交往雙方的角色身份表達情緒感受和想法，以此松動H對于他人言行的不合理信念和相應的情緒行為。

第五次咨詢時，H提出自己有目光對視困難，因此使用系統脫敏技術，指導H練習與咨詢師的目光對視。

（五）咨詢過程

咨詢共進行了10次，前四次以獲得基本信息、建立關系、形成評估為主，此后聚焦于情緒放松、解決與同伴的沖突矛盾、人際交往中的目光回避、學科成績不理想及和母親的關系等具體問題。在使用情感反應、內容反應的基礎上，咨詢師采用放松訓練、想象練習和不合理信念駁斥等方法幫助H調節情緒;使用系統脫敏法幫助H練習與他人的目光對視;采用空椅技術，幫助H處理和同伴的關系及和母親的關系。主要咨詢過程如下。

系統脫敏，練習目光對視。從與卡通圖片的目光對視開始，然后到與咨詢師目光正視的照片對視交談，再到練習與咨詢師目光對視，逐漸增加時長。留家庭作業：選一個熟悉的人，每天練習目光對視至少五組設置時間[1]，從第五次開始持續到咨詢結束。H反饋，對于父親和關系好一些的同學，可以進行目光接觸。

H談論母親時情緒比較憤怒和痛苦，對母親有較多指責。咨詢師先指導H進行深呼吸放松訓練，然后使用空椅技術[2]。面對母親的椅子，H對母親的指責提出較多反駁，情緒比較激烈。咨詢師指導H進行想象放松。結合想象放松，第九次咨詢時，H在空椅練習時能比較平靜地表達對母親的期望，也能理解身在外地的母親對她的擔心。和母親的關系逐漸緩和，愿意與母親通話和視頻。

H反饋，在空椅練習中把想說的說出來心里舒服了很多，也理解了對方。后來她把空椅練習時說的一些話和對方說了，同伴關系有所緩和。

H英語學科薄弱的原因在于她不喜歡英語老師。咨詢師以焦點解決的思路詢問：“你希望班主任（英語老師）作出怎樣的改變，你才愿意聽他講課呢？”H表示自己以前英語成績好的時候，老師從來不表揚她，如果老師多鼓勵她、喜歡她一點，她愿意聽講。咨詢師與英語老師就此進行了溝通，英語老師之后多次在課上表揚她，她覺得很開心。

（六）咨詢師的反思

咨詢取得成功得益于比較穩定的督導，咨詢師根據督導師的意見對咨詢目標及時進行調整，并將具體咨詢技術的使用情況反饋給督導師。回顧整個咨詢過程，使用空椅技術之后對來訪者感受的詢問和關注不足;當來訪者情緒起伏比較大的時候，咨詢師擔心自己不能勝任。

三、督導內容

1.幫助受督導者緩解對復雜個案的焦慮，建立對咨詢的自信和效能感

本案例督導為認知行為取向，其督導模式本身更傾向于師徒關系模式，較少強調溫暖和親密的關系，而更重視真誠和同理[3]，這與督導師與受督導者、咨詢師（心理教師）與來訪者（學生）的角色關系高度契合。

對于個案提到的同學關系、家庭狀況、自我評價、情緒、學業等多方面的問題，受督導者感覺問題比較復雜，相互交織;對于來訪者反復詢問的“我應該怎么辦”，受督導者也比較焦慮。督導師在認知行為取向的框架下，以傾聽、共情提供支持，并用產婆術式提問，幫助受督導者梳理感受，建立自信和效能感。

2.幫助受督導者確立咨詢目標

關于咨詢目標，一開始受督導者更多地關注來訪者的情緒，咨詢目標以幫助來訪者調節情緒為主，來訪者自己也提出希望能調節情緒。信息收集過程中，受督導者了解到來訪者的人際關系問題很多，包括與同學的沖突事件、家庭沖突、與班主任的關系不好，與老師的關系還影響到學業成績。在前期督導過程中，受督導者與督導師對咨詢目標進行調整和確認，梳理來訪者復雜問題的處理先后順序，在與來訪者討論并確定短期、中期和長期目標后，循序漸進地幫助來訪者應對困擾。

3.指導咨詢中認知行為干預技術的使用

在督導師的建議和指導下，受督導者能夠結合來訪者的需要和咨詢目標，比較好地使用不同的認知行為技術。針對來訪者比較強烈的情緒、僵硬的身體姿態，能夠較好地使用放松技術進行調整。

針對來訪者的同伴關系和親子關系現狀，受督導者提出來訪者存在一些不合理信念，同時對于如何在人際情境中恰當地作出反應存在一定困難。對此，督導師建議使用空椅技術，幫助來訪者宣泄情緒、理清思路、共情他人。

督導師建議受督導者嘗試使用催眠技術，幫助來訪者在應對問題情景的時候能夠調動自己的資源，調節情緒。受督導者根據信息收集情況，使用來訪者提供的旅行中的場景。督導師給予肯定，并提醒受督導者，對于未成年人，催眠不能超過五分鐘。

4.受督導者個人成長的議題

認知行為督導師的督導過程主要包括：建立信任關系，技能分析與評估，為受督導者設立目標，構建策略并實施以達成目標，后續跟蹤評估和學習成果的泛化。在督導過程中，可以看到受督導者明顯的成長和發展。除了直接應用于咨詢個案，受督導者自身在督導過程中，對于“能夠最大限度地幫助來訪者”的焦慮水平逐漸降低，將咨詢重點放在來訪者身上的能力逐漸增強[4]。同時，在督導過程中，受督導者提出了個人成長和職業發展的困惑。督導師對受督導者充分共情，積極肯定、賦能，并就個人成長和職業發展提供了建議和支持。受督導者對專業工作和學習的投入明顯提高，對個人職業身份的認同感和學習投入動機明顯增強。

四、督導總結與反思

1.督導時間的安排

本案例督導時間的安排主要基于以下考慮：首先，受督導者具有良好的學術專業背景和實踐能力經驗，具有良好的專業成熟度;其次，由于學校工作兼顧職責較多，需在優先滿足學生需要的情況下協調督導時間;再次，以個案督導為主，兼顧受督導者個人專業成長發展的部分內容。基于這幾點考慮，本案例督導時間為每月一次，即咨詢師見四次來訪者后接受一次3～4小時的督導。

2.督導對個案的支持

在督導過程中，督導師與受督導者充分討論了個案的問題、需要收集的信息、評估診斷、個案概念化、行為分析、咨詢目標的確定、咨詢技術的使用及注意事項和效果反饋[5]。這個涉及多重問題的個案對于受督導者來說具有一定的挑戰性，督導師幫助受督導者開展咨詢工作，為個案提供有效支持。

3.督導對咨訪關系的支持

受督導者在督導過程中將自己展現給督導師，與咨詢過程中來訪者將自己展現給咨詢師，形成了一個平行過程[6]。督導過程中受督導者的感受，有助于受督導者覺察在咨詢中來訪者面對咨詢師的忐忑不安、渴望信任和依賴、希望被贊美和鼓勵的情緒，從而更好地建立咨訪關系。

4.督導師與受督導者的關系

正如積極有效的關系對于成功的咨詢起決定作用一樣，積極和富有成效的關系對于成功的督導也起著決定性的作用。本案例中，督導師展現出其專業能力，建立清晰的督導框架，敏銳地識別受督導者的困難和關鍵問題，并給予適切的回應和鼓勵，高認知復雜性、對多元觀點的開放度和高度的情感支持，使受督導者充分信賴督導師[7]。

值得注意的是，由于目前督導關系和受督導者的成長還處于初期階段，受督導者高度信任和倚賴督導師，將督導師視為權威。隨著受督導者的逐漸成長，督導師需要有意識地在督導中鼓勵受督導者發展自主性，使受督導者逐漸具備獨立實踐的能力[8]。

6.認知行為技術在督導中的應用

與認知行為取向的咨詢相似，認知行為取向的督導需要督導師無條件接納受督導者在咨詢中的失誤、對咨詢過程和咨詢關系的各種情緒感受，并給予真誠的回饋[9]。在共情、跟隨受督導者的同時，督導師給予指導和支持，帶領受督導者成長。

對于受督導者在咨詢中呈現出的反應、感受和問題，識別非理性認知同樣可以有效推進督導進程。例如，受督導者認為自己付出了很多努力來訪者卻沒有明顯進步時，督導師識別并與受督導者談論、改變“付出努力一定會有相應的收獲”這一絕對化的信念，從而提升受督導者面對個案時的自我效能感。

同時，行為分析和干預技術也在督導中發揮了作用。督導者不僅教授受督導者分析來訪者的問題行為，也帶領受督導者一同練習行為干預技術，在體驗中學習具體技術的使用。

參考文獻

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[9]樊富珉，黃蘅玉，馮杰.心理咨詢與治療工作中督導的意義與作用[J].中國心理衛生雜志，2002，16（9）：648-652.

（作者單位：1.清華大學附屬中學永豐學校，北京，100081;2.中國人民大學附屬中學，北京，100081）

編輯/于 洪 終校/劉永勝