中醫(yī)陰陽五行診療體系之病機診斷淺探

王德辰 常佩雨 魏莉

摘要 陰陽五行學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的核心理論，貫穿在中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥的各個層面。本文提煉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典中關(guān)于陰陽五行指導(dǎo)中醫(yī)分析病因、闡明病機、指導(dǎo)診斷、確立治法、處方遣藥等方面的內(nèi)容，發(fā)皇古義，融會新知，本文淺探中醫(yī)陰陽五行診療體系中的病機診斷內(nèi)容，以為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 中醫(yī);陰陽;五行;診療體系;病機;診斷

Abstract The theory of yin-yang and 5 elements is the core theory of TCM，which runs through every aspects of the principles，the methods，the formula and the medicines in traditional Chinese medicine.This paper extracts and purifies the contents of yin and yang and five elements in The Inner Canon of Huangdi，Yellow Emperor′s Inner Canon，Classic on Medical Problems，and other classics，which guides to analyze the cause of diseases，clarify the pathogenesis，guide the diagnosis，and establish the therapies，prescription and medication.Combining the ancient and modern meaning，this paper briefly explores the content of pathological diagnosis in the system of diagnosis and treatment of Yin-yang five elements in traditional Chinese medicine.

Keywords Traditional Chinese medicine; Yin-yang; 5 elements; System of diagnosis and treatment; Pathogenesis; Diagnosis

幾十年來，國家多個科技項目開展了證的規(guī)范化和本質(zhì)研究，取得了一批成果，但至今尚缺能夠切實指導(dǎo)臨床應(yīng)用和提高臨床療效的創(chuàng)新性研究成果，滿足臨床的需要有限。周仲英教授[1]認為，關(guān)鍵原因在于傳統(tǒng)的辨證使證候分類繁多，無法統(tǒng)一，容易機械、僵化，難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證的“圓機活法”，及個體化治療的特色和優(yōu)勢，為此提出“審證求因”的實質(zhì)當(dāng)為“審證求機”。臨床辨證應(yīng)首重病機，病機為理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁，并提出“核心病機”的概念，即疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有其固定的病理基礎(chǔ)，有其固有的演變規(guī)律，臨床僅僅辨證是不能完整地把握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的，辨病是前提，辨證只是手段，辨證是基于疾病核心病機的分類和細化[2]，可見病機在中醫(yī)臨床診療中的地位。

1 審查病機

病機一詞最早出自《素問·至真要大論》的病機十九條中，“至真要大論”是運氣七篇大論中的最后一篇，論述了六氣有主、客之分，每一步氣有主、客氣的同時參與，風(fēng)寒暑濕燥火加之于人則病象萬千，但如果能夠做到“審察病機”就能“無失氣宜”，即通過癥狀的特點來推斷邪氣的種類。見表1。

以上除了“諸厥固泄，皆屬于下;諸痿喘嘔，皆屬于上”是以“上下”這一對“陰陽”來分類的之外，其他均是用六氣和五行來分類的。可見，內(nèi)經(jīng)首論病機仍不離陰陽五行。臨床可據(jù)此六氣的致病特點辨明邪氣種類，如臨床見眩暈就應(yīng)該考慮可能是風(fēng)木邪氣為患。病機十九條可以理解為五行太過易出現(xiàn)的癥狀組合，但臨床上往往沒那么簡單，人體的陰陽五行是一個自穩(wěn)的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其相互之間的作用關(guān)系如下[3]。見表2。

1.1 相生失常

相生主要有我生與生我2種情況，對應(yīng)母病及子和子病犯母2種病理機制。

1.1.1 母病及子 是指母行相生太過或不及引起子行病變。五十三難曰：“經(jīng)言七傳者死，間臟者生”。言相克傳變病情嚴重，而相生傳變病情易已。如母行生助子行太過，母強則子強，如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”就是土旺傳金所致，脾土痰濕盛（土濕太過，邪實），傳至肺金（土多埋金），產(chǎn)生咳嗽，咯痰的肺部癥狀。若母行過弱，不能生助子行，母弱致子弱，如金弱肺氣虛損，引起水弱腎不納氣，產(chǎn)生腰膝酸軟、喘促、耳鳴等癥[4]。

1.1.2 子病犯母 有子能令母實和子虛令母虛2種情況。前者如過食甘味導(dǎo)致土系統(tǒng)功能太過，會發(fā)生“心氣喘滿”之心系統(tǒng)的病變。后者如金系統(tǒng)功能過弱，肺氣虛損（氣短、自汗）會累及脾氣不足，而出現(xiàn)納少、肌肉瘦削（脾主肌肉）等癥。又如《素問·玉機真臟論篇》中言及五臟子病犯母出現(xiàn)乘、留、死候的規(guī)律：“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”。心火病則盜瀉肝木從而導(dǎo)致肝病，肝病則不能制約脾土，脾土為病，若腎水仍有能力生助肝木則病氣留止于腎水，否則就是腎水被脾土克傷，此時水、木、火三者均病，水病無以通關(guān)，火弱無法制金，最后肺金克盡虛弱的肝木，使人病亡。

1.2 相克失常

有乘、侮、勝復(fù)郁發(fā)的幾種病理改變。

1.2.1 相乘發(fā)病 指某行被所不勝之行過度制約而發(fā)病。如《素問·玉機真臟論篇》有“五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝”的描述。見表3。

上表就是風(fēng)寒之邪按照五臟相乘的次序傳變，如人體被風(fēng)寒所侵，在皮膚不治則入肺，肺受實邪則金旺，此時會出現(xiàn)咳嗽氣逆，若失治則肝木被金乘克有脅痛、返食等癥，脾土被木乘克繼而產(chǎn)生腹中熱、出黃等癥。

1.2.2 相侮發(fā)病 是指五行中某行制約所不勝之行的一種反常的相克現(xiàn)象，其前提是某行比其所不勝之行強盛很多，如風(fēng)熱之邪致肝木旺盛，則可反侮肺金出現(xiàn)“木火刑金”，見脅痛（肝膽經(jīng)所過與肺金相爭），咳嗽（肺氣上逆），痰中帶血（心火傷肺絡(luò)），煩躁易怒（心肝火旺）等癥。

1.2.3 勝復(fù)郁發(fā) 本是用來描述自然界五運和六氣之太過、不及所引發(fā)的亢害承制的反饋調(diào)控[5]，在人體內(nèi)部也是同樣適用，也是五行之間的作用規(guī)律之一，如木克土為勝，土生金為復(fù)，土若非過于衰弱則金不來復(fù)，只是本氣郁而已，則土氣會待時而發(fā)。我們認為，勝、復(fù)、郁、發(fā)主要用于描述急性病的動態(tài)演變過程，而慢性病由于發(fā)展較為緩慢，其五行的偏頗在一段時期內(nèi)較為固定。如素體肝木不及，則肺金勝之、乘之，可見“中清，胸脅痛，少腹痛”等癥，這在一定時間內(nèi)是固定的狀態(tài)和癥狀，因為木之子火可能也是虛弱的狀態(tài)。若木之子火來復(fù)母仇，則是發(fā)生變癥的情況，可見“寒熱瘡瘍、疿疹、癰痤”等火亢之征，這時病情實際上是減輕了，因為人體五行對其進行了有利的調(diào)控。在疾病治療過程中，有時本來的癥狀雖然有所緩解卻出現(xiàn)了其他的癥狀，也可以用該理論解釋，就是因為治療將火的能量加強，但木受金克的狀態(tài)仍在，這時就可能產(chǎn)生火復(fù)的癥狀。

理解了陰陽五行之間的作用關(guān)系與機制，就可以用來解釋病情或推導(dǎo)疾病的核心病機。如重癥肌無力，辨病為痿躄，朱老認為該病的“核心病機”為“脾胃虛損，大氣下陷，延及他臟，五臟相關(guān)”。實際就是長期土弱（脾胃弱），影響木、火、金、水各臟，土弱，水、木必然漸漸強旺，但根據(jù)每個人稟賦的不同，火、金兩臟又有先傷后傷之別，從而出現(xiàn)臨床不同的癥狀表現(xiàn)。

1.3 陰陽互傳 寒熱是陰陽的氣化屬性，其在五臟六腑中的傳變就無法用五行生克乘侮的規(guī)律進行解釋了，只會向虛弱的臟腑以同氣相感的方式傳變，如肺陰虛，則臟腑有熱就易傳肺。見表4。

表4除了“膽傳腦”屬于奇恒之腑外，詳論了五臟六腑之間寒熱傳變所產(chǎn)生的各種癥狀與疾病，可以作為癥狀產(chǎn)生的五行病機，如肝熱產(chǎn)生“驚衄”，即易驚與出血，而對于疾病而言甚至就是其“核心病機”。如“食亦”病的核心病機是“膽胃燥熱”等。

1.4 傳變層次 我們認為，內(nèi)傷病，如七情、飲食、房勞等都會直接損傷五臟六腑，而外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火則多從三陰三陽的經(jīng)絡(luò)受邪開始，但特殊的邪氣仍可直入臟腑。由于六淫邪氣的性質(zhì)不同，其內(nèi)傷先犯的臟腑與外感犯六經(jīng)的規(guī)律不盡相同，如《桂林古本傷寒雜病論》言：“寒之為病，腎先受之”“濕氣為病，內(nèi)外上下，四處流行”“傷燥，肺先受之，出則大腸受之”“風(fēng)為百病之長，中于面，則下陽明，甚則入脾;中于項，則下太陽，甚則入腎;中于側(cè)，則下少陽，甚則入肝;病變不一，慎毋失焉”等。就傷暑而言，有“太陽中熱者，暍是也”“傷暑，發(fā)熱，汗出，口渴，脈浮而大，名曰中暍”之說，又言“傷暑肺先受之……寸口脈弱”，即傷暑能導(dǎo)致太陽中暍，此時脈浮而大，為外感;亦可內(nèi)傷入臟腑，此時肺先受之，脈則弱。因此我們認為只有入臟腑的內(nèi)傷病才可能按照五行的生克乘侮、勝復(fù)郁發(fā)的規(guī)律傳變，而外感入六經(jīng)的疾病則按照三陰三陽的次序傳變，三陰三陽傳變次序見《傷寒論》，而《金匱要略》則主要討論了五行傳變，起篇就是“見肝之病，知肝傳脾”，正是五行病機中的相乘發(fā)病。

2 指導(dǎo)診斷

那么在臨床上如何通過患者的舌、脈、癥狀等來判斷是何種五行失常所致呢？七十四難中有言：“假令肝病，色青者肝也，臊臭者肝也，喜酸者肝也，喜呼者肝也，喜泣者，肝也”。提示我們根據(jù)五行配屬結(jié)合患者望聞問切收集的信息可以判斷病在何臟。

2.1 脈診 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》建立了五季五行太過與不及脈象來闡述各臟腑生理功能的太過或不及，五季即對應(yīng)五行，如《素問·玉機真臟論》。見表5。憑借表5，再結(jié)合《素問·玉機真藏論》和《十五難》中的論述：“其氣來實而強，此謂太過，病在外;其氣來不實而微，此謂不及，病在中”;“春脈弦……氣來厭厭聶聶，如循榆葉曰平……冬脈石……脈來上大下兌，濡滑如雀之喙，曰平”;即可通過脈象來判斷臟腑五行的太過、平氣與不及，如見弦脈，若“氣來實而強”，則為春脈太過，即五行木氣過旺，可見“善忘，忽忽眩冒”等癥，臨床亦可以通過脈象判斷患者可能出現(xiàn)的癥狀。《難經(jīng)》又有從脈判斷臟病、腑病之法，即在上述五行脈象上再分陰陽，如“心脈急甚者，肝邪干心也;心脈微急者，膽邪干小腸也”，一般而言，五臟感邪的脈象比六腑感邪的脈象活動更加劇烈。

2.2 問診 問診一般是通過癥狀體征的組合來判斷臟腑五行的太過或不及，如“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾”，肝木太過首先乘克脾土，故引起脾土虛弱的諸多表現(xiàn)，“歲土不及……民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉酸，善怒”，脾土虛弱則最易被肝木所乘，也引起類似的癥狀表現(xiàn)，歸納如下。見表6、7。

表7就非常方便通過癥狀問診來判斷何種五行的太過與不及。還有一些只能通過問診知道的癥狀，如喜何口味就具有較強的診斷價值，如《四十九難》：“何以知飲食勞倦得之？然：當(dāng)喜苦味也。何以言之？脾主味，入肝為酸，人心為苦，入肺為辛，入腎為咸，自入為甘。故知脾邪入心，為喜苦味也”。脾臟的病變（如飲食勞倦傷脾）會出現(xiàn)飲食偏嗜的情況，如果喜酸則脾病及肝，余行同理。

2.3 望診 《靈樞·五音五味》云：“是故圣人，視其顏色黃赤者，多熱氣，青白者少熱氣，黑色者多血少氣”。按以上五色的五行歸屬，則黃赤為火土，青白為木金，黑為水。但以上五行歸屬的應(yīng)用并沒有那么簡單。《四十九難》言：“假令心病，何以知中風(fēng)得之？然：其色當(dāng)赤。何以言之？肝主色，自入為青……入腎為黑。肝為心邪，故知當(dāng)赤色……何以知中濕得之？然：當(dāng)喜汗出不可止。何以言之？腎主液，入肝為泣……自入為唾。故知腎邪入心，為汗出不可止也”;“肝主色”是指患者只要氣色上的改變就是肝木的問題，如果色赤，則是肝病及心，色青則肝木自病。這就解釋了為何有的患者氣色正常紅潤，卻有疾病纏身的原因，因為肝木正常的緣故，但是不代表其他臟腑沒有問題，亦可能出現(xiàn)“五液”的問題，這就得從腎論治。見表8。關(guān)于色脈合參，《十三難》言：“色青，其脈當(dāng)弦而急;色赤，其脈浮大而散;色黃，其脈中緩而大;色白，其脈浮澀而短;色黑，其脈沉濡而滑”。根據(jù)面色與脈的相應(yīng)也可以得知病情順逆，相符為順，不符為逆。

2.4 聞診 聞診一為用耳朵聞，一為用鼻子聞。分別對應(yīng)五行如下。見表9。《四十九難》：“何以知傷暑得之？然：當(dāng)惡焦臭。何以言之？心主臭，自入為焦臭……入肺為腥臭。故知心病傷暑得之，當(dāng)惡焦臭……何以知傷寒得之？然：當(dāng)譫言妄語。何以言之？肺主聲，入肝為呼……自入為哭。故知肺邪入心，為譫言妄語也”。這就言明了“火主臭”和“肺主聲”的臨床應(yīng)用，即患者出現(xiàn)“五臭”的體征，就一定是心出現(xiàn)了問題（如暑傷心），但不同的臭所體現(xiàn)的次級病位又是不同的，如出現(xiàn)香臭，則為心病影響到了脾，即母病及子。

3 診斷求機

戴永生[6]在《世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷學(xué)》一書中首次提出的“五行辨證”，是根據(jù)生、克、乘、侮的規(guī)律來識別臟腑病機五行傳變所表現(xiàn)證候的辨證方法[7]，強調(diào)臟腑病機需要五行辨證。五行病機是辨證中的重要內(nèi)容。任何一種疾病，都是臟腑經(jīng)絡(luò)之陰陽五行的失衡所致，而五行之間的相互關(guān)系是簡單、有限的，又是復(fù)雜多變的，以五臟中“木”為起病之因而言，其只會與“我生的火行、生我的水行、我勝的土行、勝我的金行”發(fā)生關(guān)系從而令病情進展，若不是木行自病，就是火病（母病及子）、水病（子病犯母）、土病（太過為乘、不及為侮）、金病（不及為乘、太過為侮），木非“太過”即“不及”，如此可歸納。見表10、表11。

木旺即肝膽系統(tǒng)功能偏盛，木弱即肝膽系統(tǒng)功能偏弱，需要強調(diào)的是，“木旺乘土”與“土弱木乘”并不完全相同，原因在于后者木本身不旺，而是由于土太弱從而引起的木乘;兩者的起病原因一是木旺，一是土弱。所以五行各分陰陽即太過和不及，再分別與五行發(fā)生作用，如此五行辨證的證型共有50種。為了更好地與現(xiàn)行的中醫(yī)證候相參，我們結(jié)合前人的研究成果，以木為例對上表進行解釋。

3.1 木旺自病 任意一行處于五行系統(tǒng)之中，其變強或變?nèi)醪⒉粫R上引起系統(tǒng)整體的失衡，只有當(dāng)系統(tǒng)達到無法調(diào)節(jié)的閾值之后才會發(fā)生。木旺自病就是指木的強度處于引起系統(tǒng)病變的閾值以下，尚未對其他五行造成影響。這時也會引起肝膽系統(tǒng)內(nèi)的癥狀。比如目紅干澀（肝開竅于目），爪甲干癟（其華在爪）等，證型多為肝血虛，肝陰虛等等。

3.2 木旺及火 首先是假定，五行系統(tǒng)中只有木偏旺，《難經(jīng)·六十九難》云：“虛者補其母，實者瀉其子”。所以母會生助子行，木旺則生火，致木旺火焚、木火相燔。如《素問·氣厥論篇》云：“肝移熱于心，則死”。木氣本溫，感受熱邪則其氣旺，現(xiàn)又傳于心，心本屬火而性熱，極易耗竭陰液，多難治易死。

3.3 木旺乘土 木系統(tǒng)功能強旺很容易傷及土系統(tǒng)，如《靈樞·病傳》就有：“病先發(fā)于肝，三日而之脾”;五運若歲木太過或逢厥陰風(fēng)木司天都使木系統(tǒng)功能增強，《素問·氣交變大論篇》：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪”;《素問·至真要大論篇》：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下”。而《傷寒論》第111條也指出傷寒中肝木乘脾土的癥狀與治法：“傷寒腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾，名日縱，刺期門”。木旺乘土的證型多為：肝氣犯胃、肝氣乘脾等證。

3.4 木旺侮金 木系統(tǒng)功能若過于強旺就會影響到金系統(tǒng)。不僅有木旺自病的癥狀，還會產(chǎn)生金系統(tǒng)肺和大腸的咳嗽、腸鳴、肛門灼熱、下齒痛（大腸經(jīng)為齒脈，且入下齒）等癥。對應(yīng)證型為肝氣犯肺、木火刑金證。《難經(jīng)·七十五難》就提出肝實、肺虛的治法，當(dāng)瀉火補水，其實補水即是瀉火，一舉兩得之法，水旺一來不耗瀉金，二來可制約火，從而使金不受克。

3.5 木旺及水 《難經(jīng)·七十五難》中云：“子能令母實，母能令子虛”。《素問·氣交變大論》：“故歲運太過，畏星失色，而兼其母”;都是在說子行旺則不消耗母行的能量，會讓母行逐漸強旺。所以木系統(tǒng)功能強盛，會使水系統(tǒng)功能增強，不但出現(xiàn)肝膽系統(tǒng)的問題，而且腎、膀胱系統(tǒng)也會生病。證型如肝腎陰虛，因為木旺則肝臟功能強，腎功能亦隨之增強，而功能屬陽，形質(zhì)屬陰，這樣肝腎的陰血就會逐漸耗傷，出現(xiàn)眼干（肝主目）、耳輪干癟（腎開竅于耳）、頭發(fā)干枯（腎華在發(fā)）等癥。

3.6 木弱自病 和木旺自病類似，只是會引起木系統(tǒng)的功能低下，出現(xiàn)證型如肝氣郁結(jié)等。

3.7 木弱及火 母弱則子弱。如《素問·四氣調(diào)神大論篇》：“春三月……逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少”，就是指不能涵養(yǎng)春季木氣的生發(fā)，則木弱不能生火，導(dǎo)致夏季火氣變?nèi)醯默F(xiàn)象。如心膽氣虛證，可見膽怯（膽主決斷），驚悸（心藏神），舌淡暗（心開竅于舌）等癥。

3.8 木弱土侮 見于《素問·氣交變大論篇》中：“歲木不及……溏泄”之論，溏泄就是由肝木之氣升發(fā)不及，木虛土侮所致。證型如肝膽濕熱證，就是脾土反侮肝膽出現(xiàn)身目發(fā)黃（目主肝，黃為土色），腹脹厭食（脾土壅滯）等癥。

3.9 木弱金乘 如《素問·氣交變大論篇》有：“歲木不及，燥乃大行”，即指木虛金乘，可見中清（清燥邪犯），胠脅痛（肝膽經(jīng)所過），少腹痛（肝經(jīng)所過）等癥。

3.10 木弱及水 《難經(jīng)》云：“子能令母實”“實則瀉其子”，故木弱會令水虛，如《石室秘錄》中“肝木不能生腎中之水，則腎水日寒，必有腰脊難于俯仰之證”，就木弱及水所致。《靈樞·本神第八》云：“肝氣虛則恐，實則怒”。為何肝氣虛會恐，就是因為肝木弱會引起腎氣弱。證型臨床較為少見，類似腎氣虛，肝氣虛之證。

以上將木行10種證型羅列，他行仿此。這種分類方法使證型同時可反映病機。臨床通過體察外象判斷患者病在何種五行，進一步分析該五行失衡的根結(jié)，其大類不外乎此50種，如此則能知常達變，有目的地進行思考與處方。但由于五行類象的廣泛性，如木在臟為肝，在腑為膽，其竅為目，其氣溫，其淫風(fēng)等，所以臨證對應(yīng)比較靈活，不可拘泥[8]。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)經(jīng)典中對陰陽五行的論述隨處可見，運用陰陽五行這一思維模型對于病機和診斷的論述也很多，進行系統(tǒng)的疏理與整合相信對中醫(yī)理論體系的構(gòu)建及臨床應(yīng)用大有裨益。

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