國際中醫臨床實踐指南慢性阻塞性肺疾病

摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病。中醫藥防治COPD具有較好的臨床療效，并獲得了一些顯著成果。為進一步完善診療規范，促進中醫診治水平的提高，更好地指導慢阻肺中醫臨床診療工作，世界中醫藥學會聯合會組織專家小組，在中華中醫藥學會2019年發布的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（標準號：T/CACM 1319-2019）基礎上，評估最新海內外臨床研究證據，修訂轉化形成《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》并進行雙語發布。指南內容主要包括前言、引言、范圍、規范性引用文件、術語和定義、疾病診斷分期、嚴重程度評估、病因病機、辨證論治、其他治法、預防調護、附錄12個部分，規范了慢阻肺的中醫病因病機、辨證論治、預防調護的內容。該指南適用于于中醫、中西醫結合臨床呼吸內科醫師。該指南發布將有助于提升中醫藥防治慢阻肺水平。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;中醫;臨床實踐指南

Abstract Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD） is a major chronic disease that seriously endangered public health.Traditonal Chinese medicine has an obvious clinical effects on the prevention and treatment of COPD，and some remarkable results have been obtained.In order to further promote the norms and the level of diagnosis and treatment，and to better guide the clinical diagnosis and treatment of COPD，World Federation of Chinese Medicine Societies （WFCMS） established the expert panel for Guidelines，systematically evaluated the latest clinical research evidence at home and abroad，based on the revision and transformation of Guidelines for Chinese Medicine Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease released by China Association of Chinese Medicine in 2019 （Standard number：T/CACM 1319-2019），and then formulated the International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine—Chronic Obstructive Pulmonary Disease and publishing in both Chinese and English.The Guidelines has 12 parts，which are the Preface，Introduction，Scope，Normative References，Terms and Definitions，Disease Diagnosis and Staging，Severity Assessment，Etiology and Pathogenesis，Syndrome Differentiation and other Treatment，Prevention and Care，and Annex.It also standardizes the contents of TCM etiology and pathogenesis，syndrome differentiation and treatment，prevention and care of COPD.This guide is applicable to clinical respiratory physicians of TCM and integrated traditional Chinese and Western medicine.The release of the guideline is helpful to improve the effects and levels of TCM for COPD.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Traditional Chinese Medicine; Clinical practice guidelines

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以進行性的氣流受限為特征，患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔重，已成為嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病[1]。全球COPD患病率約為11.7%[2]，每年死亡約350萬人，世界衛生組織預計到2030年全球每年約有超過450萬人死于COPD及其相關疾病。我國40歲以上人群患病率為13.7%，有近1億COPD患者[3]，居我國疾病死亡原因的第3位[4]。以傷殘調整生命年衡量，其疾病負擔已居我國疾病的第2位[5]，防治形勢日益嚴峻。COPD常見的癥狀為咳嗽、咳痰、呼吸困難，常出現急性加重。急性加重是COPD臨床過程中重要事件，是患者健康狀況及預后的重要影響因素[1]。近年來，中醫藥防治COPD具有較好的臨床療效，并獲得了一些顯著成果。

為進一步完善診療規范，促進中醫診治水平的提高，更好地指導COPD中醫臨床診療工作，由中華中醫藥學會、河南中醫藥大學及中國民族醫藥學會肺病分會組織成立了由呼吸病學（中醫、西醫、中西醫結合）、臨床流行病學、循證醫學、衛生經濟學、中藥學等多學科人員組成的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》工作小組，采用了文獻檢索、Delphi法問卷調查、會議討論的方法制訂指南。依據收集的臨床問題和結局指標，制定檢索策略，對中文文獻（含現代文獻和古籍）、英文文獻和現存相關國際指南進行系統檢索并進行質量評價;參照推薦分級的評估、制定和評價（The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）系統進行證據體質量和證據分級;采用改良德爾菲法進行問卷調研，進一步完善推薦意見后，召開面對面專家共識會議，形成指南推薦意見，經中華中醫藥學會評審論證形成并發布《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》（標準號：T/CACM 1319-2019）。

2019年8月，為更好應用《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》，世界中醫藥學會聯合會組織專家小組，評估最新海內外臨床研究證據，修訂轉化形成《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》。

1 適用范圍

本指南規范了COPD的中醫病因病機、辨證論治、預防調護的內容。

本指南適用于中醫、中西醫結合臨床呼吸內科醫師。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略（GOLD）》

《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》

《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》

《中成藥臨床應用指南·呼吸系統疾病分冊（2016版）》

《中華人民共和國藥典（2015年版）》

《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準（2011版）》

《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011版）》

國際疾病分類標準編碼[ICD-11]

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本《指南》。

慢性阻塞性肺疾病（ICD-11：CA22）

一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的常見疾病，簡稱COPD。

氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關。

4 病因病機

COPD多屬于中醫學的“喘病”“肺脹”等范疇[8]。本虛標實為COPD的主要病理變化，正虛積損為COPD的主要病機[10-11]。正虛是指肺脾腎虛損而以肺虛為始、久必及腎，以氣虛為本，積損難復;正虛不運，釀生痰瘀，痰瘀常互結成積，復愈損傷正氣。正虛積損互為因果，終致肺之形氣俱損，呈持續進展而恢復困難。急性加重期以痰（痰熱、痰濁）、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛;穩定期以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛的虛證為主，常兼見血瘀、痰濁。危險窗期則邪實漸去，本虛顯露，出現以痰濁、痰瘀與氣虛、氣陰兩虛相互兼夾的證候，病理性質為虛實夾雜并重[12]。

5 疾病診斷分期

5.1 急性加重期

急性加重是指COPD患者呼吸癥狀急性惡化，導致需要額外的治療。通常在疾病過程中，短期內患者咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等炎性反應明顯加重的表現，需根據病情的輕、中、重度選擇不同的治療場所及治療方案。COPD患者常伴有共患疾病，臨床上急性加重需與急性冠脈綜合征、急性充血性心力衰竭、肺栓塞和肺炎等疾病鑒別[1，6]。

5.2 急性加重危險窗期

急性加重危險窗期是指在一次COPD急性加重后至穩定期之前的時期內，極有可能再次出現急性加重，導致住院率和病死率增高，大多集中在一次急性加重后的8周內[7]。

5.3 穩定期

指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微，6周內沒有出現急性加重[1，8]。

參照《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略（GOLD）》進行COPD疾病嚴重程度評估[1，9]。

6 辨證論治

COPD急性加重期常見風寒襲肺、外寒內飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等證[12-16]，穩定期常見肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證[13-16]，急性加重危險窗期常見肺腎氣虛兼痰濁阻肺、肺脾氣虛兼痰濁阻肺、肺腎氣陰兩虛兼痰濁阻肺、肺腎氣虛兼痰瘀阻肺和肺腎氣陰兩虛兼痰瘀阻肺等證[17]。血瘀既是COPD的主要病機環節，也是常見兼證，常兼于其他證候中，如兼于痰濁阻肺證則為痰濁瘀肺證，兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證，兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛血瘀證[15]。

治療應遵“急則治其標”“緩則治其本”原則。急性加重期以清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開竅而立法，兼顧氣陰。穩定期以益氣（陽）、養陰為主，兼祛痰、活血[8，11，16]。急性加重危險窗期多虛實夾雜并重，治當以補虛扶正、化痰活血[7，18]。

6.1 急性加重期

研究證據[19-20]表明，采用中醫辨證治療、中藥聯合西醫常規治療COPD急性加重，可以顯著改善臨床癥狀、改善肺功能、降低炎性反應等。

6.1.1 風寒襲肺證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息，惡寒，痰白、清稀，舌苔薄、白，脈緊。次癥：發熱，無汗，鼻塞、流清涕，肢體酸痛，脈浮[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息，咳痰白、清稀;2）發熱、惡寒、無汗，或肢體酸痛;3）鼻塞、流清涕;4）舌苔白，脈浮或浮緊。具備1）、2）2項，加3）、4）中的1項。

治法：宣肺散寒，止咳平喘。

方藥：三拗湯（《太平惠民和劑局方》）合止嗽散（《醫學心悟》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：炙麻黃9 g、杏仁9 g、荊芥9 g、紫蘇9 g、白前9 g、百部12 g、桔梗9 g、枳殼9 g、陳皮9 g、炙甘草6 g。

加減：痰多白黏、舌苔白膩者，加法半夏9 g、厚樸9 g、茯苓12 g;肢體酸痛甚者，加羌活9 g、獨活9 g;頭痛者，加白芷9 g、藁本6 g;喘息明顯者，紫蘇改為紫蘇子9 g，加厚樸9 g。

中成藥：1）通宣理肺丸（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：口服，7 g/次（水蜜丸）或2丸（大蜜丸），2～3次/d。2）杏蘇止咳顆粒（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：沖服，12 g/次，3次/d。

6.1.2 外寒內飲證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息氣急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸悶，不能平臥，惡寒，舌苔白、滑，脈弦、緊。次癥：痰易咯出，喉中痰鳴，無汗，肢體酸痛，鼻塞、流清涕，脈浮[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息;2）惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛;3）痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出;4）喉中痰鳴;5）胸悶甚至氣逆不能平臥;6）舌苔白滑，或脈弦緊或浮弦緊。具備1）、2）2項，加3）、4）、5）、6）中的2項。

治法：疏風散寒，溫肺化飲。

方藥：小青龍湯（《傷寒論》）加味[21-23]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：炙麻黃9 g、桂枝9 g、干姜6 g、白芍9 g、細辛3 g、法半夏9 g、五味子6 g、杏仁9 g、紫蘇子9 g、厚樸9 g、炙甘草6 g。

加減：咳而上氣，喉中如有水雞聲，加射干9 g、款冬花9 g;飲郁化熱，煩躁口渴、口苦者，減桂枝，加生石膏30 g（先煎）、黃芩9 g、桑白皮12 g;肢體酸痛者，加羌活9 g、獨活9 g;頭痛者，加白芷9 g。

中成藥：小青龍顆粒（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：沖服，13 g/次，3次/d。

6.1.3 痰熱壅肺證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息，胸悶，痰多，痰黃、白黏干，咯痰不爽，舌質紅，舌苔黃、膩，脈滑、數。次癥：胸痛，發熱，口渴喜冷飲，大便干結，舌苔厚[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息氣急;2）痰多色黃或白黏，咯痰不爽;3）發熱或口渴喜冷飲;4）大便干結;5）舌質紅、舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。具備1）、2）2項，加3）、4）、5）中的2項。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：清氣化痰丸（《醫方考》）合貝母瓜蔞散（《醫學心悟》）加減[8，24-25]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：瓜蔞15 g、清半夏9 g、浙貝母9 g、梔子9 g、桑白皮12 g、黃芩9 g、杏仁9 g、白頭翁12 g、魚腥草15 g、麥冬12 g、陳皮9 g。

加減：熱甚煩躁、大便秘結者，可聯合宣白承氣湯（《溫病條辨》）加減[26]（證據級別：B;推薦強度：強推薦使用）;痰多質黏稠、咯痰不爽者，可聯合桑白皮湯（《古今醫統》加減[27-31]（證據級別：C;推薦強度：強推薦使用）;痰鳴喘息而不得平臥者，加葶藶子9 g（包煎）、射干9 g、桔梗9 g;咳痰腥味者，加金蕎麥20 g、薏苡仁12 g、桃仁9 g、冬瓜仁12 g;胸悶痛明顯者，加延胡索9 g、赤芍12 g、枳殼12 g;痰少質黏，口渴，舌紅苔剝，脈細數者，減清半夏，加太子參12 g、沙參12 g。兼有面色紫暗，口唇發紺，舌質紫暗或黯紅，舌有瘀斑等血瘀證的患者，可采用通塞顆粒方[32]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）（葶藶子、地龍、炙麻黃、浙貝母、制大黃、赤芍、人參、麥冬、石菖蒲、矮地茶）。

中成藥：1）痰熱清注射液[33-39]（證據級別：C;推薦強度：強推薦使用）：20～40 mL，加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL，靜脈滴注，1次/d。2）葶貝膠囊（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：口服，4粒/次，3次/d。3）痰熱與血瘀互結者，可選血必凈注射液[40]（證據級別：C;推薦強度：強推薦使用）：50 mL，加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d。

6.1.4 痰濁阻肺證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏膩，舌苔白、膩，脈滑。次癥：氣短，痰多泡沫，痰易咳出，胸悶，胃脘痞滿，納呆，食少，舌質淡，脈弦[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息、氣短;2）痰多、白黏或呈泡沫狀;3）胃脘痞滿;4）口黏膩，納呆或食少;5）舌苔白膩，或脈滑或弦滑。具備1）、2）2項，加3）、4）、5）中的2項。

治法：燥濕化痰，宣降肺氣。

方藥：半夏厚樸湯（《金匱要略》）合三子養親湯（《雜病廣要》引《皆效方》加減[8，41]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：法半夏12 g、厚樸9 g、陳皮9 g、薤白12 g、茯苓15 g、枳殼9 g、炒白芥子9 g、紫蘇子9 g、萊菔子9 g、豆蔻6 g、生姜6 g。

加減：痰多咳喘，胸悶不得臥者，加麻黃6 g、葶藶子9 g（包煎）;脘腹脹悶，加木香9 g、焦檳榔9 g;便溏者，減紫蘇子、萊菔子，加白術12 g、澤瀉9 g、葛根9 g;大便秘結，加焦檳榔12 g、枳實9 g。

中成藥：1）蘇子降氣丸（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，6 g/次，1～2次/d。2）苓桂咳喘寧膠囊[42]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，5粒/次，3次/d。

6.1.5 痰蒙神竅證

癥狀：主癥：喘息氣促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄，舌苔白、膩、黃。次癥：喉中痰鳴，肢體瘛疭甚則抽搐，舌質暗紅、絳、紫，脈滑、數[15]。

診斷：1）神志異常（煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷）;2）肢體瘛疭甚則抽搐;3）喘息氣促;4）喉中痰鳴;5）舌質淡或紅、舌苔白膩或黃膩，或脈滑或數。具備1）、2）中1項，加3）、4）、5）中的2項。

治法：豁痰開竅。

方藥：滌痰湯（《奇效良方》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：清半夏9 g、天南星6 g、天竺黃6 g、茯苓15 g、陳皮9 g、枳實9 g、丹參15 g、人參9 g、石菖蒲6 g、細辛3 g、生姜6 g。

加減：舌苔白膩有寒象者，加用蘇合香丸（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用），姜湯或溫開水送服，l丸/次，1～2次/d。身熱，譫語，舌紅絳、苔黃者，減細辛、天南星，加水牛角30 g（先煎）、膽南星6 g、玄參12 g、連翹12 g、黃連6 g、炒梔子9 g，或加用安宮牛黃丸或至寶丹（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）;大便秘結，腑氣不通者，加生大黃6 g（后下）、芒硝9 g（沖服）;抽搐明顯者，加鉤藤9 g（后下）、全蝎6 g、地龍12 g、羚羊角粉0.6 g（沖服）。

中成藥：1）醒腦靜注射液（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：一次10～20 mL，加入5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL，靜脈滴注，1～2次/的。2）清開靈注射液[43]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：20～40 mL，加入10%葡萄糖注射液200 mL或生理鹽水100 mL，靜脈滴注，2次/d。

6.2 急性加重危險窗期

急性加重危險窗期是介于急性加重期結束至穩定期的一段時期，其病機常以虛實并重，以氣（陽）虛、氣陰兩虛為主，常兼痰瘀，故治療當祛邪（化痰、活血）扶正（補益肺氣、補肺健脾、補益肺腎等）并重[7，17]。一項多中心試驗研究表明[18]：急性加重—危險窗期采用中西醫結合序貫治療方案較單純西醫規范方案的療效提高顯著，減少了急性加重次數，改善了呼吸困難等臨床癥狀，提高了生命質量。

6.3 穩定期

研究證據表明[44-49]，中醫辨證治療、中西醫結合治療COPD穩定期的療效較安慰劑或單用西醫治療顯著，主要表現在改善癥狀、減少急性加重次數、提高運動耐力、改善生命質量等。對于早期肺功能1、2級的COPD穩定期患者，中醫辨證治療方案（肺氣虛證用補肺方，肺脾氣虛證用補肺健脾方，肺腎氣虛證用補肺益腎方）能夠減少患者急性加重次數，改善肺功能和呼吸困難程度，改善臨床癥狀，提高運動耐力和生命質量等，并具有較好的遠后效應[50]。肺功能3、4級的COPD患者，在西醫常規治療基礎上，中醫辨證治療方案（肺脾氣虛證用補肺健脾方，肺腎氣虛證用補肺益腎方，肺腎氣陰兩虛證用益氣滋腎方）治療能夠減少患者急性加重次數和程度，提高生命質量和運動耐力，改善患者臨床癥狀和呼吸困難等[51]。

6.3.1 肺氣虛證

癥狀：主癥：咳嗽，乏力，易感冒。次癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，自汗，惡風，舌質淡，舌苔白，脈細、沉、弱[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息、氣短，動則加重;2）神疲、乏力，或自汗;3）惡風，易感冒;4）舌質淡、苔白，或脈沉細或細弱。具備1）、2）、3）、4）中的3項。

治法：補肺益氣固衛。

方藥：人參胡桃湯（《濟生方》）合人參養肺丸（《太平惠民和劑局方》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：黨參15 g、黃芪15 g、白術12 g、胡桃肉15 g、百部9 g、川貝母6 g、杏仁9 g、厚樸9 g、紫蘇子9 g、地龍12 g、陳皮9 g、桔梗9 g、炙甘草6 g。

加減：自汗甚者，加浮小麥15 g、煅牡蠣15 g（先煎）;寒熱起伏，營衛不和者，加桂枝6 g、白芍9 g。此證亦可選用益氣固表方[52]（證據級別：B;推薦強度：弱推薦使用）（黨參、浮小麥、白術、半夏、陳皮、紫蘇、茯苓、防風、薏苡仁、款冬花、黃芩、川貝母、枇杷葉）。

中成藥：玉屏風顆粒[53-54]（沖劑）（證據級別B;推薦強度：強推薦使用）：沖服，5 g/次，3次/d。

6.3.2 肺脾氣虛證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，納呆，乏力，易感冒，舌體胖大、齒痕，舌質淡，舌苔白。次癥：神疲，食少，脘腹脹滿，便溏，自汗，惡風，脈沉、細、緩、弱[15]。

診斷：1）咳嗽或喘息、氣短，動則加重;2）神疲、乏力或自汗，動則加重;3）惡風，易感冒;4）納呆或食少;5）胃脘脹滿或腹脹或便溏;6）舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩，或脈沉細或沉緩或細弱。具備1）、2）、3）中的2項，加4）、5）、6）中的2項。

治法：補肺健脾，降氣化痰。

方藥：六君子湯（《醫學正傳》引《太平惠民和劑局方》）合黃芪補中湯（《醫學發明》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：黨參15 g、黃芪15 g、白術12 g、茯苓12 g、杏仁9 g、川貝母6 g、地龍12 g、厚樸9 g、紫菀9 g、紫蘇子9 g、淫羊藿6 g、陳皮9 g、炙甘草6 g。

加減：咳嗽痰多、舌苔白膩者，減黃芪，加法半夏12 g、豆蔻9 g;咳痰稀薄，畏風寒者，加干姜9 g、細辛2 g;納差食少明顯者，加神曲12 g、豆蔻12 g、炒麥芽12 g;脘腹脹悶，減黃芪，加木香9 g、萊菔子9 g、豆蔻9 g;大便溏者，減紫菀、杏仁，加葛根9 g、澤瀉12 g、芡實15 g;自汗甚者，加浮小麥15 g、煅牡蠣20 g（先煎）。此證亦可選用補肺健脾方[55-56]（證據級別B;推薦強度：弱推薦使用）：黃芪、黃精、黨參、白術、茯苓、浙貝母、地龍、厚樸、陳皮、紫菀、矮地茶、淫羊藿;或補中益氣湯（《內外傷辨惑論》）加減[57]（證據級別B;推薦強度：強推薦使用）。

中成藥：1）玉屏風顆粒[53-54]（沖劑）（證據級別B;推薦強度：弱推薦使用）：沖服，5 g/次，3次/d。2）六君子丸（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，9 g/次，2次/d。

6.3.3 肺腎氣虛證

癥狀：主癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質淡，舌苔白，脈細。次癥：惡風，自汗，面目水腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌體胖大、有齒痕，脈沉、弱[15]。

診斷：1）喘息，氣短，動則加重;2）乏力，或自汗，動則加重;3）易感冒，惡風;4）腰膝酸軟;5）耳鳴，頭昏或面目虛浮;6）小便頻數、夜尿多，或咳而遺溺;7）舌質淡、舌苔白，或脈沉細或細弱。具備1）、2）、3）中的2項，加4）、5）、6）、7）中的2項。

治法：補腎益肺，納氣定喘。

方藥：補肺益腎方[55-56]（證據級別B;推薦強度：強推薦使用）：人參6 g、黃芪15 g、山茱萸9 g、枸杞子12 g、五味子9 g、淫羊藿9 g、浙貝母9 g、赤芍12 g、地龍12 g、紫蘇子9 g、矮地茶9 g、陳皮9 g。

加減：咳嗽明顯者，加炙紫菀12 g、杏仁12 g;咳嗽痰多、舌苔白膩者，加法半夏9 g、茯苓15 g;動則喘甚者，加蛤蚧粉2 g（沖服）;面目虛浮、畏風寒者，加肉桂5 g（后下）、澤瀉9 g、茯苓12 g;腰膝酸軟者，加菟絲子12 g、杜仲12 g;小便頻數明顯者，加益智仁9 g、金纓子12 g;畏寒，肢體欠溫者，加制附子9 g（先煎）、干姜6 g。此證也可采用人參補肺飲（《癥因脈治》）合大補元煎（《景岳全書》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）或采用人參蛤蚧散（《博濟方》）加味[58-60]（證據級別C;推薦強度：弱推薦使用）。

中成藥：肺腎氣虛兼血瘀者，可選補肺活血膠囊[61-66]（證據級別：C;推薦強度：弱推薦使用）：口服，4粒/次，3次/d。

6.3.4 肺腎氣陰兩虛證

癥狀：主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，乏力，自汗，盜汗，腰膝酸軟，易感冒，舌質紅，脈細、數。次癥：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心熱，耳鳴，頭昏，頭暈，舌質淡，舌苔少、花剝，脈弱、沉、緩、弦[15]。

診斷：1）喘息、氣短，動則加重，2）自汗或乏力，動則加重;3）易感冒;4）腰膝酸軟;5）耳鳴，頭昏或頭暈;6）干咳或少痰、咯痰不爽;7）盜汗;8）手足心熱;9）舌質淡或紅、舌苔薄少或花剝，或脈沉細或細弱或細數。具備1）、2）、3）中2項加4）、5）中的1項加6）、7）、8）、9）中的2項。

治法：補肺滋腎，納氣定喘。

方藥：保元湯（《博愛心鑒》）合人參補肺湯（《外科樞要》）加減[8]（證據級別：D;推薦強度：強推薦使用）：人參6 g、黃芪15 g、黃精15 g、熟地黃15 g、枸杞子12 g、麥冬15 g、五味子9 g、肉桂3 g（后下）、紫蘇子9 g、浙貝母12 g、牡丹皮9 g、地龍12 g、百部9 g、陳皮9 g、炙甘草6 g。

加減：咳甚者，加炙枇杷葉12 g、杏仁9 g;痰黏難咯者，加百合15 g、玉竹12 g、沙參12 g;手足心熱甚者，加知母9 g、黃柏9 g、地骨皮12 g、鱉甲15 g;盜汗者，加煅牡蠣20 g（先煎）、糯稻根15 g。此證亦可選用益氣滋腎方[55-56]（證據級別：B;推薦強度：弱推薦使用）（人參、黃精、麥冬、五味子、枸杞子、熟地黃、肉桂、浙貝母、地龍、牡丹皮、紫蘇子、百部、陳皮）;補肺顆粒[67-69]（證據級別B;推薦強度：弱推薦使用）（黨參、熟地黃、山萸肉、蜜麻黃、當歸、赤芍、黃芩、陳皮、蜜紫菀、甘草）。

中成藥：1）生脈飲口服液（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，10 mL/次，3次/d。2）養陰清肺丸（偏肺陰虛而有燥熱者）（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，6～9 g/次，2次/d。3）百合固金丸（偏肺腎陰虛者）（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，9 g/次，2次/d。4）蛤蚧定喘丸（偏肺腎陰虛而內熱咳喘者）（證據級別：D;推薦強度：弱推薦使用）：口服，6 g/次（水蜜丸），2次/d。

6.4 臨床兼證及復雜證候的治療建議

6.4.1 兼證-血瘀證 血瘀常以兼證出現于實證、虛證之中，治療時可在扶正或補虛祛邪基礎上，佐以活血化瘀方藥。主癥：口唇發紺，舌質黯紅、紫黯、瘀斑，脈澀、沉。次癥：胸悶痛，面色紫暗[15]。

診斷：1）面色紫暗;2）唇甲發紺;3）舌質紫暗或有瘀斑或瘀點;4）舌下靜脈迂曲、粗亂。具備1）、2）、3）、4）中的1項即可診斷。治法：活血化瘀。方藥：根據所兼證候的不同，臨床上可增減活血化瘀方藥[8，70]（如川芎9 g、赤芍12 g、桃仁9 g、紅花9 g、莪術9 g）。

6.4.2 復雜證候 本虛標實而虛實兼見是COPD的病機特點。臨床實際中，證候多以復雜證候出現，即使是復雜證候，病機也有主次之分，如1）急性加重期：多見痰熱壅肺或痰濁阻肺證等，常兼肺脾氣虛或肺腎氣虛證等，時或兼瘀，以痰熱、痰濕或血瘀等實證為主，肺脾氣虛、肺腎氣虛等虛證為次，故治療當以清肺化痰、燥濕化痰、活血化瘀等為主，輔以補肺健脾或補益肺腎等。2）穩定期：多見肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛等虛證，常兼痰濁、血瘀或痰瘀互阻等實證，以虛證為主，以實證為次，故治療以補益為主如補益肺氣、補肺健脾、補肺益腎等，佐以祛邪如化痰、活血等。由于COPD臨床證候復雜多變，本指南難以將所有復雜證候全部列出，建議臨床實踐中，辨證為復雜證候時可參考指南所列證候的治法方藥進行治療，根據虛實主次而譴方用藥[10-11，14-16]。

7 其他治法

研究表明，太極拳[71]、針刺[72]、呼吸導引[73]、穴位貼敷（如舒肺貼[74]、消喘膏[75]等）、益肺灸[76]等技術在緩解COPD患者臨床癥狀、提高運動耐力、延緩肺功能下降、提高生命質量等方面具有較好療效。可參考相關指南對COPD患者進行中醫肺康復的臨床實踐。

8 預防調護

8.1 預防外感

保持空氣濕潤，有利于呼吸道分泌物的排出;鼓勵患者咳嗽、排痰、戒煙、預防感冒及呼吸道感染;在嚴格的看護下進行適當的康復鍛煉，提高機體抵抗力[10]。

8.2 改善營養狀況

營養不良可使膈肌疲勞加重，應少食多餐，給以清淡、易消化、營養豐富的飲食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢[10]。

8.3 心理護理

COPD患者長期受疾病折磨，精神負擔十分沉重，易合并焦慮抑郁，應幫助患者樹立戰勝疾病的信心[10]。

本指南主要起草單位：河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院。

本指南參與起草的單位：北京中醫藥大學循證醫學中心、中日友好醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、江蘇省中醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、陜西省中醫醫院、中國中醫科學院西苑醫院、北京大學人民醫院。

本指南首席專家：李建生

本指南主要起草人：李建生、余學慶、謝洋

本指南參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音排序）：

中國：馬戰平、于雪峰、毛兵、王飛、王真、王至婉、王明航、白麗、馮淬靈、付義、史利卿、劉良徛、劉敬霞、孫增濤、孫子凱、陳志斌、李風森、李光熙、李素云、李學林、李友林、李澤庚、李竹英、余海濱、余學慶、楊珺超、張海龍、張洪春、張惠勇、張念志、張偉（山東）、張煒、張偉（廣東）、張燕萍、林琳、苗青、封繼宏、洪敏俐、趙麗敏、晁恩祥、耿立梅、徐立然、葛正行、鹿振輝、謝洋、薛漢榮。

本指南方法學專家：孫塑倫、謝雁鳴、劉建平、楊克虎、詹思延、胡鏡清、張俊華、陳薇、廖星、宇文亞。

說明

與中華中醫藥學會版指南相比，本指南主要技術變化如下：

——刪除了指南研制方法;

——增加了附錄《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準》;

——增加了部分方劑、中成藥參考文獻。

本指南所列的中藥劑量為參考劑量，供臨床應用時參考。

本指南所列的中成藥來源于《中華人民共和國藥典（2015年版）》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》《中成藥臨床應用指南·呼吸系統疾病分冊（2016版）》等文件。

本指南不是醫療行為的標準或者規范，而是依據現有的研究證據、特定的方法制定出的聲明性文件。在臨床實踐中，醫師可參考本指南并結合患者具體情況進行個體化診療。

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（2019-09-22收稿 責任編輯：徐穎）