33例復發性剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析

嚴祝慶

【摘? 要】目的：分析復發性剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy， CSP）的臨床特點，探討其早期診斷及有效的防治方法。方法：回顧性分析浙江大學醫學院附屬婦產科醫院收治的33例復發性CSP的臨床資料。結果：33例復發性CSP的發生率約占同期收治CSP患者的5.03%;初次及末次CSP發生時間間隔平均為（2.14±1.64）年，其中間隔1年及以內的患者有14例;所有患者行手術治療后均治愈，術后得到病理證實;復發性患者術前子宮動脈栓塞（Uterine Artery Embolization， UAE）率更高（P<0.05）。結論：超聲是目前最常用的輔助診斷方法;手術是最有效的治療方法，減少不必要的宮腔操作，術后采取有效的避孕措施等可有效減少CSP的再次發生。

【關鍵詞】剖宮產瘢痕妊娠;復發性;診斷;治療;避孕

【中圖分類號】R714 ?????【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0086-02

Clinical Analysis of 33 Cases of Recurrent Caesarean Scar Pregnancy

Yan ZhuQing

（Department of Gynecology， Women's Hospital， Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang Province 310000， People's Republic of China）

【Abstract】Objective：To analyze the clinical characteristics of women with recurrent cesarean scar pregnancy （CSP） in order to identify the effective diagnostic methods，the optimal treatment and prevention techniques for? recurrent CSP.Methods：In a retrospective study， women diagnosed with recurrent CSP at the Womens Hospital of Zhejiang University were identified from the hospital's medical records.Results：During the study period， the incidence of 33 patients with recurrent CSP accounted for 5.03% of the patients treated with CSP during the same period. The average time between the first and last CSP was 2.14±1.64 years， among which 14 patients had an interval of 1 year or less. All the patients were cured after operation and confirmed by pathology. Preoperative uterine artery embolization （UAE） rate was higher in patients with recurrence （P<0.05）.Conclusion： Ultrasound is the most commonly used auxiliary diagnostic method. Surgery is the most effective treatment method. Reducing unnecessary uterine cavity operation， and taking effective contraceptive measures after the operation can effectively reduce the recurrence of CSP.

【Keyword】Cesarean scar pregnancy; Recurrent; Clinical diagnosis; Treatment; Contraception

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕部位，可導致胎盤植入、子宮動靜脈畸形、產婦大出血、子宮破裂等嚴重并發癥。國外文獻報道CSP的發生率為1：2216-1：1800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%。國內文獻報道CSP與正常妊娠之比為1：1368，占異位妊娠的1.1%^{〔1，2〕}。近年來，隨著我國二孩政策的放開及剖宮產率的逐年上升，CSP的發生率也不斷攀升。初次CSP患者經過及時的治療往往可以獲得良好的妊娠結局，但此類患者如果再次妊娠，仍有再次發生CSP的可能性，如何減少甚至避免再次發生CSP，值得我們深思及探討。本研究回顧性分析了我院收治的33例復發性CSP患者的臨床資料，探討其早期診斷及有效防治方法。

1 資料與方法：

1.1一般資料

2016年10月-2018年10月間我院收治復發性CSP患者33例（此期間我院全部CSP住院病例656例），均符合2016年8月中華醫學會婦產科學分會計劃生育組制定的《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》制定的診斷標準，剔除可疑診斷及診斷不明確的病例，其分型亦按照此標準進行。

1.2 方法

回顧性分析33例復發性CSP患者的臨床資料，包括：患者的年齡、學歷、孕次、流產及剖宮產次、初次CSP距前次剖宮產時間、兩次CSP時間間隔、兩次CSP分型、臨床表現、B超下孕囊或包塊大小、治療方案、術中出血量，是否存在切口憩室等情況， 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗進行統計學分析。檢驗標準α=0.05， P<0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及發病情況

33例復發性CSP患者發生率約占同期收治CSP患者的5.03%（33/656），其中3例為第三次CSP，其余30例為第二次CSP，年齡平均為（34.88±4.08）歲，初次妊娠年齡為（25.64±2.8）歲，孕次（4.39±1.32）次，產次（1.51±0.71）次，剖宮產（1.27±0.45）次，有9例患者有2次剖宮產史，人工流產（2.88±1.14）次，23例（69.70%）患者文化程度為大學以下，所有病例均無其他宮腔操作史。

2.2 復發與初次CSP臨床表現比較

33例患者中有23例初次CSP在我院住院治療，停經時間平均為（49.43±13.2）天，13例有陰道流血，均少于月經量，1例合并下腹痛，無明顯癥狀僅B超提示CSP有9例，外院誤診行負壓吸宮流產后出血轉至我院1例;初次CSP患者距離末次剖宮產時間平均為（5.7±3.73）年，9例（39.13%）患者在剖宮產2年內發生;而33例復發CSP患者平均停經時間為（48.42±13.97）天，較初次就診時間相對更早，但差異無統計學意義（t=0.272，P=0.786）;少量陰道流血者20例，5例有下腹痛表現;僅B超提示CSP有10例，復發患者中無誤診病例。初次及末次復發CSP發生時間間隔為0.5-7年，平均（2.14±1.64）年，其中間隔1年及以內的患者有14例（42.42%），間隔1-2年的患者有8例（24.24%），間隔2年以上的患者有11例（33.34%）。

2.3 復發與初次CSP超聲情況比較

所有患者均行超聲檢查，兩次B超情況見表1，本次CSP胎囊大小較初次胎囊有所增大，但經t檢驗，兩者差異無統計學意義（t=-1.327，P=0.191）;同時發現兩次疤痕厚度無明顯差異（t=-1.000，P=0.322）;且經2檢驗，胎心搏動數、血流信號均無明顯差異。

2.4 復發與初次CSP治療情況比較

不同次CSP患者治療情況如表2，發現初次CSP患者中，平均住院時間為（5.74±2.91）天，其中1例患者先行超聲引導下清宮術，后肌注甲氨蝶呤75mg2次，再行宮腔鏡下妊娠物清除術，子宮動脈栓塞率為21.74%;復發CSP患者中，平均住院時間為（4.70±2.07）天，其中1例患者有再生育要求，遂同時行腹腔鏡下憩室修補術，子宮動脈栓塞率為48.48%。所有初次及復發患者術后HCG下降可，預后良好，隨訪無不良事件發生。經t檢驗，兩次CSP患者的術中出血、住院天數均無明顯統計學差異。經2檢驗，復發CSP患者的子宮動脈栓塞率較高，有統計學意義（2=4.137，p=0.042）。

3 討論

CSP是罕見的異位妊娠，本資料中，再次CSP的發病率為5.03%。目前CSP的發病原因和機制尚未完全明確，多數學者支持竇道與壁龕和裂隙假說，認為剖宮產瘢痕形成過程中，相關因子如MMP-9、TGF-β1、TGF-β3等的表達異常，導致切口愈合不良，形成通向宮腔的微小管道或裂隙，妊娠絨毛穿透損傷的子宮肌層，在微小管道或裂隙中種植，可能導致CSP發生。另有學者提出滋養細胞行為生物學假說、損傷與炎癥反應假說等^〔3〕。多次剖宮產及人工流產史，是公認的CSP發生的高危因素。國外研究表明，剖宮產次數>2次的患者，其CSP發病率高達40%-72%^〔4〕。其次，CSP亦常見于臀位剖宮產術后，其原因可能是術時子宮下段形成不充分導致^〔5〕。國外研究還發現，后位子宮容易導致子宮下段切口處局部血流灌注減少，影響瘢痕愈合，亦是CSP的高危因素^〔6〕。剖宮產術中子宮切口雙層縫合較單層縫合相比，更有利于切口邊緣良好對合，能有效減少憩室的形成，從而減少CSP發生^〔7〕。Qian^〔8〕等的研究中發現CSP復發的危險因素有：子宮下段過?。ā?mm），前次CSP的孕囊突向膀胱、不規則陰道流血或下腹痛的表現、終止妊娠時間≤56天，剖宮產手術醫院級別低等，從而可以來預測患者復發的可能性，提高警惕。本研究中，所有初次CSP患者的疤痕厚度均≤5mm，符合文獻報道，故對于疤痕厚度過薄，尤其≤5mm者，需告知患者復發可能性大。初次CSP后2年以內再次發生CSP的概率為66.66%，可能與初次CSP的手術操作對子宮肌層進一步損傷，子宮修復時間短有關，再次妊娠容易導致CSP再次發生，故多次宮腔操作史是CSP復發的高危因素;同時本研究中，大部分（69.70%）患者文化程度為大學以下，說明文化程度越低，受教育時間短，生育年齡相對較早，妊娠次數可能增加，流產次數相應增加，因此CSP的發生率及復發率也相應增加。

CSP早期臨床表現無特異性，且臨床工作中，易與宮頸妊娠、不全流產和滋養細胞疾病等相混淆，從而容易漏診或者誤診。超聲檢查簡單、方便，敏感性高，是目前診斷CSP最常用的影像學方法。而MRI對盆腔臟器結構的評估優于超聲，對軟組織分辨率高，能清楚顯示胎囊部位、子宮瘢痕厚度及絨毛是否侵入，有助于CSP的鑒別診斷，對CSP分型及手術選擇具有參考意義，但費用高，有輻射，臨床上不作為首選檢查項目。初次CSP患者中有1例因外院誤診而再至我院行二次手術治療，故在臨床工作中，對于具有剖宮產史的妊娠患者，不論有無臨床癥狀，均應完善超聲檢查，注意患者子宮瘢痕厚度及妊娠囊與子宮下段切口的距離，如位置較近，則需警惕CSP的可能性，但該距離具體數值，目前國內外尚無統一定論，Donnez等^〔9〕認為，孕囊與切口瘢痕距離<2.5 mm均可被視為 CSP;國內研究中指出，對孕囊與子宮切口瘢痕距離2.5-7mm的患者需嚴密隨訪^〔10〕。復發患者中無誤診病例，且復發患者就診時間較初次CSP患者更早，說明患者有一定的就醫經驗，相應的臨床醫生也提高了警惕，從而使得診斷明確，處理及時，無嚴重并發癥的發生。

CSP治療目的在于及時終止妊娠，徹底清除妊娠組織，防止大出血等嚴重并發癥的發生，以保留患者的生育功能，同時要盡量避免再次發生CSP。CSP的治療多樣化，包括：藥物治療，UAE，手術治療等，手術治療包括：清宮手術、妊娠物清除術、子宮瘢痕修補術、子宮切除術等，手術途徑可選擇宮、腹腔鏡或者經腹，甚至陰式手術。治療方式的選擇要充分考慮CSP分型、肌層厚度、附著瘢痕處血流情況、胎囊大小、突向膀胱情況、術前血HCG水平及患者的生育要求，選擇更加微創、個體化、安全有效的治療方式。藥物治療最常用的是甲氨蝶呤，但血HCG轉陰和包塊吸收緩慢，且易發生大出血而轉行手術治療，不作為首選方案。近年來，UAE廣泛使用在CSP的治療中，建議在UAE后72小時內進行手術，以免側支循環建立。Chou^〔11〕等報道為減少清宮術中出血及預防術后出血的發生，可于術前24小時進行選擇性雙側UAE，臨床證實安全有效。中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組建議，對于生命體征平穩，孕周<8周的I型CSP患者可選擇B超引導下清宮手術;II型、III型CSP及孕周≥8周的I型CSP如行清宮術前需進行術前處理，如UAE或者甲氨蝶呤治療;II型、III型CSP，尤其是III型中的包塊型，可選擇妊娠物清除術和子宮瘢痕修補術，術前應進行預防性UAE^〔12〕。對于有生育要求的患者，手術切除病灶并修復缺陷可能是最佳選擇方案。比較宮腔鏡與腹腔鏡下手術切除疤痕組織，認為對于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5mm或者前壁瘢痕缺陷≥50%面積的患者，選擇腹腔鏡手術更合適;肌層厚度≥3.5mm或者前壁瘢痕缺陷<50%面積的患者，選擇宮腔鏡手術更好^〔13〕。陰式手術無腹部疤痕，符合現代審美，要求術者具有嫻熟的陰道手術技巧，但若術中發現下拉宮頸或者分離宮頸膀胱粘連困難，可在腹腔鏡輔助下或者中轉腹腔鏡、開腹等，以確保手術安全^〔14〕。而高強度聚焦超聲是一種新式的無創治療手段，但目前對病灶大小、時機選擇、術后是否清宮等問題上尚無統一標準，在臨床上選擇仍應慎重^〔15〕。目前臨床上，使用聚桂醇對局部病灶血管進行硬化栓塞，且聚桂醇具有輕微麻醉作用，術后最早可在3小時后進行手術。本研究中發現，復發性CSP患者胎囊較大，圍手術期出血風險大，手術難度更高，手術選擇上更應慎重，術前子宮動脈栓塞率更高，術中出血較初次CSP有所增加，但無統計學意義，且無一例發生大出血，故有效的術前處理可為后續的手術提供保障。

本研究中，兩次CSP時間間隔一年內的患者有42.42%，且大部分患者學歷較低，故術后應該充分根據患者的生育要求，加強宣傳教育。對于無生育要求的婦女，應落實長效的避孕方法，降低意外妊娠率，以避免CSP的再次發生。所有的避孕方法均適用，包括：短效口服避孕藥、宮內節育器（IUD）、皮下埋植劑、輸卵管結扎術等。曼月樂是一種含有孕激素的宮內節育系統，比其他IUD具有更好的避孕效果，與女性絕育的避孕效果相似，可作為 CSP后長期避孕的首選^〔16〕。但疤痕子宮者在放置避孕環時有子宮穿孔等風險，建議在超聲引導下進行。而對于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有CSP復發、胎盤植入、子宮破裂等風險。嚴格把握剖宮產手術指征，降低剖宮產率，減少不必要宮腔操作，采取有效避孕措施等對于減少CSP的發生和復發是必要的。

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