子宮瘢痕妊娠診療中應用超聲技術的研究進展

胡蕓

【摘要】子宮剖宮產切口瘢痕妊娠是指孕囊著床于前次剖宮產子宮瘢痕部位，是剖宮產遠期嚴重并發癥之一。近年來，隨著生育政策開放，剖宮產率逐漸升高，子宮瘢痕妊娠發生率也逐年攀升。預防子宮瘢痕妊娠、早期診療及預防大出血、子宮破裂等并發癥，對于保留女性生育功能尤為重要。隨著醫學影像技術的發展，超聲技術不斷完善，其能夠在孕早期判斷子宮瘢痕妊娠的病情進展。本研究旨在從子宮瘢痕妊娠發病率、超聲診斷、治療等方面闡述超聲技術在子宮瘢痕妊娠診治中的應用進展，以期為臨床提供可靠的依據和指導。

【關鍵詞】子宮瘢痕妊娠;超聲;發病率;診斷;治療

【中圖分類號】R445.1 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）12--02

既往有子宮破裂史、子宮穿孔史、剖宮產史等婦科手術病史產婦的子宮可認定為瘢痕子宮。隨著手術時間推移，切口瘢痕的表面積逐漸增加，大多子宮剖宮產切口瘢痕妊娠患者孕囊種植在子宮剖宮產切口憩室。相關研究表明[1]，孕囊種植在子宮切口憩室后繼續妊娠，發生嚴重并發癥（大出血、子宮破裂、胎盤黏連植入）的風險高于孕囊覆蓋愈合良好的子宮切口瘢痕上。因此，臨床中針對此類孕產婦多主張孕早期終止妊娠。超聲技術是臨床中應用廣泛的影像學診斷手段，不僅能夠準確診斷瘢痕妊娠，在治療中也具有不可替代的作用[2]。本文總結歸納超聲技術在子宮瘢痕診療中的應用，現報道如下。

1 發病率

1978年，剖宮產瘢痕妊娠首次被報道，直至2001年，共有19例被報道，隨著醫療診斷水平的提高，接下來的幾十年，剖宮產瘢痕妊娠發病率迅速上升[3]。國外研究表明，在以色列剖宮產瘢痕妊娠發病率為1：3000，在英國發病率為1：1800，而在我國，剖宮產瘢痕妊娠發病率為1：1221，且全球范圍內，剖宮產瘢痕妊娠發病率呈現出逐年攀升的趨勢，分析原因可能為全球剖宮產率不斷升高[4-5]。根據2011年的研究數據顯示，剖宮產率超過30%的國家共有15個，為我國剖宮產率為40%～60%，受地域因素影響，部分醫院的剖宮產率可能高達70%[6-7]。因此，臨床中應嚴格把握剖宮產指征，減少剖宮產，以此預防剖宮產瘢痕妊娠發生。

2 剖宮產瘢痕妊娠超聲診斷

2.1 傳統超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠

超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠可采用經陰道超聲和腹部超聲，與腹部超聲相比，經陰道超聲圖像分辨力更高，能夠清晰顯示孕囊大小、形態、內部回聲，尤其是對于絨毛與切口瘢痕缺陷、切口處肌層的關系，能夠較為清晰的顯示，此外，經陰道超聲對滋養血流的檢測具有敏感性，是目前臨床中常用的檢查方式。Riaz等[8]在報道中指出，在孕早期、有典型臨床癥狀的患者中，經陰道超聲的檢出率高達85%，但腹部超聲在診斷較大孕周和水平位子宮瘢痕妊娠優勢明顯，其不僅能夠呈現子宮全貌、孕囊位置、形態，還能夠顯示孕囊與子宮體、宮頸、盆腔的關系。因此，臨床中可根據患者情況，靈活選擇診斷方式，必要時可將二者聯合，提高診斷效能。

周丹等[9]將剖宮產瘢痕妊娠孕囊周圍典型的滋養層血流描述為低阻、高速，即搏動指數<1，速度>20 cm/s，阻力指數<0.5，最大血流速度比值（收縮期與舒張期）<3。Timor-Tritsch等[10]提出可應用一種簡單、無創的方式對剖宮產瘢痕妊娠進行診斷，即采用超聲測量妊娠囊的中心位置與子宮中點軸的距離，以此作為鑒別宮內孕、切口瘢痕妊娠的依據，經過數據分析發現，該項診斷方法的敏感度為93%，特異度為99%，但研究中測及宮內孕的該距離平均數為17.8，而剖宮產瘢痕妊娠為10.6 mm，二者具有顯著差異，提示大多剖宮產瘢痕妊娠孕囊位于接近子宮中點軸的位置，而實際中，大多數宮內妊娠是遠離此距離的，因此可將其作為孕5～10周患者的輔助診斷方法。

2.2 三維超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠

相較于二維超聲，三維超聲的圖像更為立體、直觀，能夠清晰獲取二維超聲無法得到的冠狀切面，在診斷剖宮產瘢痕妊娠時具有補充作用[11]。三維超聲立體成像能夠顯示孕囊對切口瘢痕的覆蓋范圍，也能顯示其與周圍肌層的關系，可作為臨床治療方式的選擇依據。張格爾等[12]曾對三維超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠合并妊娠滋養細胞疾病展開研究，結果表明，三維超聲能夠識別和定位剖宮產瘢痕妊娠的血供，更好地對妊娠物的體積及血管指數進行測量，在疾病診斷、療效觀察中發揮關鍵作用。

2.3 超聲造影在剖宮產瘢痕妊娠中的應用

超聲造影是應用診斷剖宮產瘢痕妊娠的新技術，能夠反映病灶內部及周圍組織的微循環灌注，顯示隨時間進展，血管內微泡和血流的變化，提高了超聲檢測血流動力學水平的敏感度，更夠更清晰顯示感興趣區域及周邊血流灌注情況[13]。超聲造影與傳統超聲相比優勢明顯，能準確顯示妊娠囊腫種植部位、識別子宮肌層、漿膜層的連續性、根據切口部位孕囊的強化程度及范圍對絨毛活性進行判斷[14]。沈翠等[15]研究表明，剖宮產瘢痕妊娠造影劑達到時間、達到峰值時間均比宮內妊娠更快，在時間強度曲線方面，剖宮產瘢痕妊娠也具有更高的峰值強度。此外，超聲增強造影在敏感性、陽性預測值、檢出率等方面均優于傳統超聲。但由于傳統超聲操作簡單、經濟、可重復，因此其仍是剖宮產瘢痕妊娠診斷的首選檢查方法[16]。當傳統超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠孕囊與切口瘢痕界限模糊時，可將超聲造影作為補充診斷方法，提高檢出率。

3 超聲在治療剖宮產瘢痕妊娠中的應用

目前，臨床中關于剖宮產瘢痕妊娠尚未形成統一的治療方案，沒有任何一種治療方式是完全有效、安全的，但各家病例報道顯示，大多患者經過早期診斷、個體化治療后，均能避免嚴重并發癥、保留生育功能。超聲技術通過顯示孕囊著床位置、測量子宮漿膜層與胚胎的距離，在剖宮產瘢痕妊娠治療中發揮了指導作用。

超聲在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用包括超聲引導下的局部藥物注射、超聲引導下清宮及高強度聚焦超聲治療剖宮產瘢痕妊娠。由于子宮瘢痕處肌層收縮欠佳，盲目清宮易引發大出血、子宮破裂。研究發現[17]，剖宮產瘢痕妊娠患者在經腹超聲引導下行清宮術，可成功治愈，且未出現并發癥。既往傳統用藥多為全身用藥，不僅導致孕囊局部藥物濃度低，還易發生藥物不良反應，在超聲引導下進行局部藥物治療，可將藥物準確注入孕囊，提高吸收速率，還能以高濃度促進滋養細胞壞死。王麗等[18]研究表明，超聲引導下局部注射甲氨蝶呤成功率高達70%，且不經外科手術干預，再次注射后的累積成功率近90%。通過超聲引導實現精準醫療，不僅節約了醫療資源，還減輕了患者的經濟負擔。高強度聚焦超聲通過照射妊娠囊殺滅胚胎，而不損傷周圍正常組織，進而明顯減少滋養血流。陳燕等[19]研究認為，根據患者孕囊大小，予以其高強度聚焦超聲聯合清宮術，并調節輻照能量、時間，降低術中出血風險。陳桂清等[20]研究認為，血清游離β-人絨毛膜促性腺激素水平高、病灶大且周邊血供豐富的患者應用高強度聚焦超聲聯合清宮術能獲得更客觀的療效。

4 小結

綜上，剖宮產瘢痕妊娠并發癥嚴重、發病率逐年升高，早期診斷并及時介入治療尤為重要。超聲檢查憑借經濟、無痛、可重復等優點成為診斷剖宮產瘢痕妊娠的首選影像學方法，不僅為臨床選擇治療方案提供支撐，還能在治療中發揮監護、引導的作用。隨著醫療設備的改善和技術的提升，超聲在剖宮產瘢痕妊娠的診療中必將有更廣泛的應用前景，助力優生優育。

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