1例腹膜透析患者合并自發性腎破裂病例分析

劉祖標 孫永賀

關鍵詞：腹膜透析;自發性腎破裂;腎動脈栓塞術

【中圖分類號】S941.42+7 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-411-01

自發性腎破裂屬于急腹癥的一種，患者可表現為腹痛、腹脹、休克等癥狀，臨床發病率較低;最早是由 Wunderlich 于1856 年首次報道，又稱Wunderlich 綜合征[1];腹膜透析患者可因感染、腸梗阻、疝等并發癥導致腹痛。腹膜透析合并自發性腎破裂臨床罕見，極易導致誤診，診療不及時可因失血性休克導而危及患者生命。我院于2021年5月收治一自發性腎破裂的規律腹膜透析患者，經過及時診斷、血管內介入、輸血等治療，效果滿意，現報道如下。

1.病例簡介

患者，男，44歲，因“倦怠乏力10余年，突發腹痛1天”入院。患者10余年前因調護不慎出現體倦乏力等不適，多家醫院予以診治，明確診斷為“慢性腎功能衰竭 尿毒癥期 腎性貧血”，并于2011年1月11日行腹膜置管術、腹膜透析治療，入院前10天患者出現腹瀉便溏，自服止瀉藥物控制病情，癥狀反復，入院前1天突發腹痛不適，起始未重視，后癥狀持續加重，經急救中心接診入我院，查體：T：36.6℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：172/112mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，左下腹及左側腰背壓痛陽性，無反跳痛，下腹部腹透置管出口，干燥無滲血，隧道口輕度紅腫。急查血常規：白細胞數目10.19×10^9/L，中性粒細胞數目9.37×10^9/L，紅細胞數目1.92×10^12/L，血紅蛋白63.00g/L，血小板數目144.00×10^9/L。腹部CT示：1、左腎及左腎周筋膜囊內高密度影，考慮出血，請結合臨床;2、雙腎多發囊腫、結石。診斷為：1.慢性腎臟病5期 ?腎性高血壓; 2.左腎破裂出血;3.維持性腹膜透析;4.獲得性腎囊腫;5.腎結石。囑患者絕對臥床休息，治療上予以止血、補液、調控血壓等處理，并急請泌尿外科急介入科會診，經介入科醫師會診考慮自發性腎破裂，建議急診行經皮超選擇性腎動脈造影+左腎動脈栓塞術，遂予以性急診介入治療，術中見左側腎中、下極動脈末端見大量造影劑外滲、滯留。予以栓塞左側腎動脈分支。術后間斷輸注紅細胞懸液4個單位糾正貧血。術后第8天復查CT示：左腎及左腎周筋膜囊內出血，較前變化不明顯。繼續予以對癥治療，多次復查血常規，血色素維持在80-85g/L之間。術后第18天患者病情好轉出院。

2.討 論

自發性腎破裂屬于閉合性腎損傷 ，臨床發病率較低，多發生于病理腎基礎上。相關文獻表明，腎腫瘤是導致本病的首要原因，包括血管平滑肌脂肪瘤和腎細胞癌。其它因素有腎囊腫、炎癥、結石、血管病變等[2]。其臨床癥狀多以腹痛、腹脹不適為主，部分患者可出現肉眼或鏡下血尿，嚴重者可出現失血性休克。對于自發性腎破裂的診斷，主要根據查體及相關輔助檢查，目前普遍認為CT是最有效、最可靠的影像學檢查[3]，而彩超因其方便性、時效性具有獨特優勢。治療方面，目前對于自發性腎破裂相關報道較少，無標準診療方案，首先要明確病因，再選擇針對性治療，具體治療可參照外傷性腎破裂進行處理。對于出血量較少及血流動力學穩定的患者可采取保守治療，嚴格臥床休息，動態檢測血色素變化，及時復查腹部彩超或CT。部分患者大出血后，因后腹膜壓力增高可壓迫止血，也可進行保守觀察。腎腫瘤的患者，若為良性腫瘤，如血管平滑肌脂肪瘤，多保守治療。對于腎細胞癌的患者，建議今早行腎臟切除術。活動性出血及血流動力學不穩定的患者可進行選擇性腎動脈栓塞術或腎切除術[4]。

綜上所述，尿毒癥以及血液透析患者，因病理腎及全身血流動力學改變，可加重腎破裂出血風險。而腹膜透析對血流動力學影響不大，合并自發性腎破裂報道病例極少，其相關性因素暫不明確，可能與腹膜透析中腹腔內壓力增高、高毒素對凝血因子及血小板功能損害、鈣磷代謝紊亂導致血管動脈硬化加速等因素有關，但具體病因分析需結合大樣本進一步研究。

參考文獻：

[1] ?Simkins A，Maiti A，Cherian SV. Wunderlich Syndrome[J]. Am J Med，2017，130 （ 5 ） ： e217 - e218. doi： 10.1016 /j. amjmed. 2016.11.031.

[2] 李波，趙旭.經皮冠狀動脈介入治療并發腎周血腫1例[J].中國介入心臟病學雜志，2016，24（05）：299-300.

[3] 林建喜，徐法仁.16例自發性腎破裂的診斷與治療分析[J].中國初級衛生保健，2012，26（06）：136-137.

[4]趙常青.自發性腎周血腫的影像特征與治療方法的選擇[J].影像研究與醫學應用，2019，3（09）：23-24.

作者簡介：劉祖標（1990-09）男，漢，安徽省阜陽市，太和縣中醫院，初級，本科，重癥醫學