“拋錨”模式在兒科臨床營養教學中的運用

孔粼　范曉

【摘要】隨著經濟和社會的快速發展，人民群眾對營養診治的需求日益增加。然而，我國臨床營養專科水平及教學水平的發展，已明顯滯后于臨床其他專科的發展，兒科臨床營養的發展更是落后于成人的發展。長期以來，相關師資的教學思維受制于傳統模式，導致兒科臨床營養專科學生培養困難，臨床亦面臨人才不足的問題。本文以臨床中遇到的實際案例為基礎，探討基于建構主義的拋錨式教學在兒科臨床營養教學中的具體運用過程，期望給予相關教學工作者啟發與思考，促進相互交流及教學水平提高。

【關鍵詞】臨床營養? 拋錨式教學? 自主學習

【基金項目】重慶醫科大學兒科學院教育教學研究項目（EY201916）;重慶市教育委員會科學技術研究項目（KJQN20200 0436）。

【中圖分類號】G640 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）07-0179-02

隨著科研的進步和醫學模式的轉變，越來越多的疾病被認為與營養相關。在全球范圍來看，臨床營養不僅是一種單一的營養支持技術，更是解決疾病診療中營養素相關代謝問題的重要治療手段之一，已經覆蓋“發病病因、疾病預防、臨床治療與康復、日常生活管理”等全方位的環節。相對于歐、美、日等發達地區，我國臨床營養學教學的起步較慢，發展滯后，人才不足[1]。近年有調查顯示，臨床一線醫務工作者對患者的營養重視程度仍然不夠、相關知識與操作技能普遍缺乏，無法完全滿足患者對營養診治的需要，已有營養不良的患者或存在營養風險的患者并不能得到及時的篩查和治療[2]。因此，如何盡快轉變基于傳統教學體系的臨床營養教學，促進教學模式創新性發展，培養滿足臨床工作的營養專科人才，已成為臨床營養教學工作者需要盡快解決的問題。

一、傳統教學設計的困局

多年來，在各專業各層級的教育者打磨下，傳統教學設計已相當成熟，無論完整性、嚴密性、操作性和規范性均達到一定高度。嚴格遵循這種設計體系的師資、豐富多樣的教材、專著等幫助我國在基礎教育，甚至高等教育水平的迅速提高，培養了大量的高學歷人才。傳統教學設計固然有許多優點，然而，現代社會是信息爆炸的時代，學生獲取知識的途徑不斷增加，傳統教學中以教師為中心單純傳授“知識”的模式并不能培養學生的學習興趣。這種模式更強調教師的“教”而忽視學生的“學”，課堂教學缺乏生動性，學生參與教學的時間過少、主動性不足，而被動接受狀態過多，因此容易缺乏學習積極性，學習激情難以長久維持。尤其在高校教學中，這種教學模式導致學生解決實際問題能力不足[3]，現有學習與將來工作面臨脫節的困局。

二、現有臨床營養教學模式

與其他學科一樣，臨床營養教學也延續這種傳統教學設計。在基于傳統設計的臨床營養學教材中，大多延續由基礎知識到臨床疾病的閉環式路徑，例如“基礎營養學-人群營養-醫院基本膳食-治療膳食-腸內營養-腸外營養-各類疾病營養（外科疾病、內科疾病、兒科疾病等）-臨床營養操作流程及管理制度”這一路徑。理論上，熟練掌握該路徑的全部知識對臨床實操的確有一定支撐作用。然而，臨床疾病種類繁多（以兒科疾病為例，與營養素代謝相關的先天性遺傳代謝疾病就有成千上萬種），即便高年資醫生或營養師都不可能掌握所有疾病的具體診療方案，因此學生更不可能完全掌握全部知識細節。此外，醫學生將來從事的專科方向千差萬別，信息化時代下醫學知識發展日新月異，固化的思維模式必然跟不上醫學診療決策的快速變革。只有良好的臨床思維訓練，才能讓學生舉一反三，即便今后遇到未知疾病，也能夠有辦法應對。另一方面，臨床營養學是復合學科，從事臨床營養教學的師資一部分來自于公共衛生專業，存在基礎營養知識扎實而臨床經驗不足的鮮明特點，而另一部分來自于臨床的師資又存在難以把臨床經驗和基礎營養有效融合的缺陷，故臨床營養專科教學隊伍建設同樣面臨困局。因此，設計一套有助于臨床營養思維訓練的專科教學模式，把各類師資的優勢融合，才能有效促進臨床營養教學水平的提高。

三、拋錨式教學的背景

建構主義認為，學生是知識意義的主動建構者。因此，在整個教學過程中，應該以學生為中心，而教師起組織者、指導者、幫助者和促進者的作用，并利用協作、會話、情境等學習環境要素充分發揮學生的積極性、主動性和首創精神，最終才能達到使學生有效地實現對當前所學知識的意義建構的目的[4]。拋錨式教學是建構主義教學模式的一種，它要求教學一定要建立在有感染力的真實事件基礎上。教師在正式教學開始之前，引出真實事件的方式，被形象地比喻為“拋錨”[5]。當真實事件被確定后，接下來教學內容和教學進程也就被確定了（類似于用錨固定輪船一樣）。通過在現實世界的真實環境中體會，而非單單接受灌輸（例如教師講解），學生更能深刻理解所學知識，掌握該知識所反映事物的性質、規律，以及與其他事物之間聯系，達到最佳學習效果。這種教學模式有時也被稱為“實例式教學”或“基于問題的教學”。臨床營養學是以解決臨床實際問題為基礎的交叉學科（涵蓋基礎醫學、臨床醫學、營養與食品衛生學、藥理學、護理學、醫學管理學等等），與公共營養學主要強調“均衡膳食”思維模式不完全相同。因此，以“面臨真實環境、解決實際問題”為特點的拋錨式教學模式在臨床營養學教學中有較強的實用性。現以兒科臨床營養工作中的實際病例為教學線索，詳細闡述拋錨式教學的具體應用過程。

四、拋錨式教學在兒科臨床營養中的運用實例

（一）以病人診療為基礎，創設真實臨床情境：如某日某科收治到一名患兒，因“拒食、嘔吐、呼吸急促、嗜睡”入院，臨床醫生緊急進行一系列血液生化指標篩查后，發現血氨明顯升高（高于正常參考范圍上限3倍）、血紅蛋白和白蛋白輕度降低，感染指標升高，其余指標無明顯異常。臨床通過降氨藥物處理、抗感染治療后，患兒病情相對平穩，于是請臨床營養科會診，制定患兒營養管理方案。為了更加逼真地重現臨床情景，師資可以模擬臨床營養科醫生接會診后的情景：輸入專用賬號密碼，打開電子病例系統中需會診患兒的病例，查看“會診記錄、相關病史、體格檢查資料、病程資料、實驗室檢查資料、臨床治療方案”等等，初步思考方案并在規定時間內到達臨床科室，與主管醫生溝通、與患兒及其家屬溝通，書寫會診記錄等等。這種真實案例與傳統的理論教學不同，會讓學生覺得有身臨其境的感覺，自動代入正式醫務工作者的急迫感和責任感，并且可以引發對臨床問題的思考，從而更高效地投入到制定臨床決策的過程中。

（二）確定具體問題：在上述病案情境下，需要選擇出與當前學習主題密切相關的問題作為學習的中心內容（讓學生面臨一個需要立即去解決的現實問題）。在日常臨床工作中，醫生往往會面臨復雜的臨床癥狀和各種異常的生化指標，對患兒的診療都不是一蹴。缺乏臨床經驗的學生往往不能抓住核心問題，因此老師的“拋錨”非常重要。就在上述案例中，患兒血氨、血紅蛋白、白蛋白、感染指標均有異常，但理論上造成患兒發病的核心問題是高血氨，感染可能是誘發高血氨因素。因此老師需要強調的中心問題就是高血氨，患兒出現高血氨及高血氨引發的思考就是“錨”。臨床營養專科教師，可以主動拋出“如何通過營養手段控制高血氨”這個問題，實現“拋錨”的專科化。在拋錨之前，若學生無法抓住問題要點或出現思路偏差情況，教師應以鼓勵的態度為主，提示偏差問題或次要問題也可能是臨床情況中的一種，并作為下次教學討論的內容，之后把引導話題進入正題，避免教學節奏混亂。

（三）培養自主學習能力：為了鍛煉學生收集資料、查找文獻、主動思考等自主學習能力，不應該由教師直接告訴學生應當如何去解決面臨的問題（如在本案例中，老師不應該直接告訴學生采取什么樣飲食方式，才能有利于降低患兒血氨），而應該由教師向學生提供解決該問題的有關線索（例如需要搜集哪一類資料-人體血氨的來源、從何處獲取有關的信息資料-《生物化學》中有關蛋白質分解代謝的途徑、亦或請教專科營養醫師對高血氨應該采取何種臨床營養思維）。雖然教師可以有所提示，但應點到為止，才能訓練學生的“自主學習”能力。自主學習能力包括：（1）確定學習內容表的能力（列出學習知識點清單：如血氨來源和去路、高蛋白飲食的食物種類、適合不同年齡患兒的低蛋白飲食、臨床降氨的藥物和其他治療手段）;（2）獲取有關信息與資料的能力（對于高氨血癥，至少應該包括生物化學教科書、病理生理教科書、遺傳代謝性疾病專著、基因篩查報告、專家共識指南等等）;（3）利用、評價有關信息與資料的能力（提取上述資料中的于高血氨有關的知識點，并思考上述資料是否不足以解決現有問題，是否需要查閱最新的科研結果或類似的病例報告來輔助臨床決策）。

（四）協作學習：建立學習小組，通過學習小組成員之間亦或不同小組之間的討論、交流，不同觀點必然會交鋒和碰撞。例如針對高氨血癥，是應該無蛋白飲食還是低蛋白飲食、這種飲食的持續時間應該多長、患兒應該補充多少能量、患兒是否會再次發生高血氨、飲食控制是否是唯一的方式、日常生活的注意要點等等。在學生討論的過程中，教師可以旁聽，適當地補充討論不充分的內容、修正明顯錯誤的觀點、嘗試把學生引向正確思路，以便加深加強每個學生對當前問題的理解。協作學習的形式應該豐富多樣，若有充足的課時，協作學習還可以通過角色扮演型辯論比賽展開。辯論是大學誕生以來就存在的重要教學方式，作為現代大學的重要的學習方法，辯論已經在校園不斷普及，是學生主動“取得”知識的重要過程[6]。在基于醫療決策的角色扮演型辯論中，上場參與辯論的隊員，其扮演的角色可設定為觀點不同的醫生，而觀辯者的角色可設定為護士、無專科醫療知識的病人、無臨床經驗的學生等等。教師角色的轉換在辯論中非常重要，可能需要同時扮演的角色有評委、主持人、研究導師等。在整個辯論比賽中，研究導師的角色應該對學生進行包括制定選題方向、搜集支撐材料、分析論點優缺等指導，主持人的角色應該在辯論過程中及時對隊員進行提醒、引導、拓展等，使得辯論質量和尺度得到保障。通過雙方隊員的觀點陳述、自由辯論、總結陳詞及教師的點評等，師生們均可以對問題的思考得到升華。

（五）效果評價：由于拋錨式教學以實際病例為基礎，學生在情境中直面現實臨床問題，整個確定問題、分析問題、自主學習、協作學習以及制定決策的過程，本身就是解決臨床問題的過程，此過程便可以直接反映出學生的學習效果。因此，一般不需要在這個教學過程之外，再設立專門的測驗或考試。但為了保障效果評價的可靠性，教師需要在學習過程中隨時觀察并記錄學生的表現，例如資料收集的完整性、發言準備的充分性、小組協作的積極性、最終方案的合理性，甚至是否對現有醫療手段的不足提出質疑，亦或提出今后的科研思路等等。這種評價方式雖然有一定主觀性，但形式更加靈活多樣，可以有效激發教師的教學積極性、學生的參與性，有利于學生提高學習效率，并提升解決實際臨床問題的能力。

五、新教學模式在臨床營養中的展望

傳統的教學方式在基礎營養教學方面更具優勢，有利于學生基礎知識的掌握，但是在需要解決臨床實際問題的臨床營養教學中，基于建構主義的“拋錨式”教學更具實用性和可行性。然而，基礎營養知識也是制定臨床營養方案的根基，兩者無法完全分隔。新時代的臨床營養一線教師，面臨新時代的學生，應該把兩者的優點結合起來，靈活安排學生被動學習和主動學習的比例，把握好“放”和“收”的尺度，方能達到最優學習效果。

參考文獻：

[1]孔粼，何慶節.兒科臨床營養教學體系的構建及效果分析——以重慶醫科大學附屬兒童醫院為例[J].衛生軟科學，2020，34（3）：83-86，97.

[2]Donini LM， Leonardi F， Rondanelli M， et al. The Domains of Human Nutrition：The Importance of Nutrition Education in Academia and Medical Schools[J].Front Nutr.2017，4（2）.

[3]王寅.傳統教學模式存在的問題及原因探究[J].考試周刊，2018，（92）：31.

[4]何陽美.基于建構主義理論的混合式教學設計探究[J]. 山東教育（高教），2020（9）：57-59.

[5]易斌，賈燕，沈守榮，鄧芳，彭偉蓮.拋錨式教學法在臨床醫學八年制內科學實踐教學應用初探[J].實用預防醫學，2011， 18（10）：2013-2014.

[6]蔡靜誠. 辯論式研討在大學課堂教學中的運用[J]. 湖北第二師范學院學報，2020，37（11）：87-91.

作者簡介：

孔粼（1983年2月-），男，營養與食品衛生學碩士，主管營養/講師，從事高校營養教學工作，研究方向為兒科臨床營養。

范曉（1982年6月-），女，醫學影像學博士，主治醫師/講師，從事高校教學工作，研究方向為兒科影像診斷。