腹膜透析患者乳糜性腹水的診治現狀

周勇麗 庾艷春

摘要：腹膜透析期間乳糜性腹水屬于一種相對少見的并發癥，但是這一種并發癥的危害相對較高。隨著近些年接受腹膜透析治療患者數量不斷增多，臨床中發生乳糜性腹水的可能性也在隨之提高，如何有效提高整體治療水平顯得非常重要。對此，為了進一步提高臨床診治水平，本文簡要分析腹膜透析患者乳糜性腹水的診治現狀，希望能夠為相關工作者提供幫助。

關鍵詞：腹膜透析;乳糜性腹水;診治現狀

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

引言

腹膜透析已經有了幾十年的臨床應用經驗，近些年隨著腎臟疾病的發病率不斷提高，接受腹膜透析治療的患者數量也在不斷增多。從目前我國醫療機構的醫療服務現狀角度來看，腹膜透析的治療作用與價值相對較高，具備內循環影響小、殘存腎功能維持較好、適用范圍廣等優勢，但是隨著臨床疾病進程的不斷延長，癥狀不斷加重，導致臨床中腹膜透析治療效果不斷下降，加強腹膜透析顯得格外重要。但是隨著腹膜透析的治療患者數量不斷增多，相關并發癥研究也在隨之提高，其中也包含乳糜性腹水。對此，探討腹膜透析患者乳糜性腹水的診治現狀具備顯著實踐性價值。

1.腹膜透析并發乳糜性腹水的診斷

腹膜透析患者發生乳糜性腹水的原因比較多，最為常見的原因便是腹膜透析患者帶有腹部惡性腫瘤和肝硬化，同時也有因為傳染性病因（絲蟲病、結核病）而導致疾病的發生。乳糜性腹水屬于一種帶有三酰甘油的乳白色、奶油狀腹腔也集聚表現，其一般是指三酰甘油濃度達到110mg/dl，也有部分研究將三酰甘油濃度200mg/dl作為定義標準。對于乳糜性腹水的診斷而言，首先是實驗室檢查，在透出液外觀方面屬于乳白色，此時應當高度疑似為乳糜性腹水[1]。對于沒有稀釋腹腔也當中TG濃度高于110mg/dl時則可以確診。在透析液當中TG平均濃度在低于參考值時，強烈疑似為乳糜性腹水時也可以應用脂蛋白電泳進行檢測，預防滲漏。因為腹膜透析液會滲透腹膜透析患者的腹水中形成對TG濃度的影響，細胞學檢測的結果顯示腹水的常規細胞成分基于淋巴細胞為主，在繼發惡性腫瘤時可以發現惡性或疑似細胞[2]-[3]。一般情況下分支桿菌的常規培養、革蘭氏染色以及特異性培養均屬于陰性，此時就必須采取相應的檢驗排除其他疾病，并實現對患者病情以及其他體征狀況的準確評價。其次是影像學檢查。CT可以明確腹腔內腫塊形式的淋巴管阻塞潛在風險判斷，并基于淋巴滲漏的部位，同時可以識別腹腔內病理性淋巴結，淋巴管的造影屬于乳糜性腹水的金標準，但是應當謹慎使用，因為這一種檢查方式可能會導致局部組織的壞死問題，同時對于對比劑國民問題，延長乳糜性腹水持續時間普遍實在其他檢查無法明確診斷時進行，對于疑似重大解剖異常的患者也可以采用造影檢查。

2.腹膜透析并發乳糜性腹水的治療

當前對于乳糜性腹水并沒有針對性的治療方式，并且小部分患者可以通過一定時間自行恢復，對于無法自行緩解的患者需要采取綜合治療方式緩解患者的病情。目前來看，腹膜透析并發乳糜性腹水的治療主要涉及到下面幾點：1、飲食療法。營養優化的保守治療對于患者的重視度非常突出，其目標哦在于緩解腹脹，減少淋巴的型號層與流入腸系膜淋巴結，此時可以考慮高蛋白、富含中鏈三酰甘油的低脂肪飲食治療方式，三酰甘油可以直接被腸道細胞吸收，同時可以基于游離脂肪酸、甘油形式基于門靜脈輸送到肝臟當中，從而降低淋巴產生，同時基于三酰甘油飲食治療方式可以有效應用于腹膜透析導管插入之后引發乳糜性腹水的患者[4];2、全腸外營養。在飲食療法失敗的情況下，其需要考慮腸道休息與全腸外營養治療方式，后者需要較長的實踐才可以治愈乳糜性腹水，基于患者每天需要腹膜透析而言，這一種長時間的愈合過程可能會導致機體蛋白質與淋巴細胞丟失問題，營養不良以及免疫力功能下降，所以也有許多研究不建議進食和腸外營養治療超過4到8周;3、藥物治療。在飲食治療無效的情況下可以采用藥物方式進行治療，例如奧曲肽，其可以抑制胃腸道激素釋放并降低內臟血管床的血流量，間接性減少腸道淋巴流量并提升淋巴管損傷位置的愈合速率，皮下注射的奧曲肽可以被完全吸收并快速發揮相應的作用，短期內應用對于腹膜功能無明顯影響，其在臨床中有一定的應用價值[5];4、手術治療。乳糜性腹水患者是否采取以及手術時間目前來看并無定論，有研究認為，乳糜性腹水手術的指征在于充分保守干預后乳糜性腹水超過1000ml/d并且持續5d以上或發生嚴重營養或代謝障礙時。但是患者是否需要接受手術治療還有比較多的考慮因素，例如術前纖維化的淋巴管是否準確識別，是否可以準確找到泄漏位置等;5、腎臟替代治療的更改。在患者病情過于嚴重的情況下并且上述多種治療方式無效時，可以考慮拔出腹膜透析導管并更換透析治療思路。近些年有研究認為，拔出腹膜透析導管的情況下血液透析之后乳糜性腹水沒有再復發，這也證明了更改腎臟替代治療的有效性。

3.總結

綜上所述，腹膜透析在臨床中仍然存在比較多的不可替代優勢，長期腹膜透析也是可行的，但是仍然存在比較多的制約影響，并發癥便是其中的重點問題之一。乳糜性腹水屬于腹膜透析的重要并發癥，臨床中應當及時識別并準確診斷乳糜性腹水，特別是規避抗生素的不合理應用，基于患者的個體情況快速制定個性化的治療方案，盡可能減輕乳糜性腹水加重腹膜透析患者的營養不良癥狀，保障整體治療效益。

參考文獻：

[1]馬君俊，臧潞，楊中印，etal.腹腔鏡腹膜透析管置入術在胃癌腹膜轉移腹腔化療中的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：774-780.

[2]李小麗.腹膜透析對終末期腎病患者腎功能及T淋巴細胞亞群水平的影響[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2020，v.4;No.74（19）：55-57.

[3]袁靜，楊宇齊，劉璐，等.血小板/淋巴細胞比值與腹膜透析患者頻發性腹膜透析相關性腹膜炎的關系[J].中華腎臟病雜志，2021，37（04）：327-332.

作者簡介：周勇麗（1987-09-），女，漢族，本科，云南昆明人，住院醫師，研究方向：腎內科。