縣域“互聯網+”家庭醫生簽約服務模式研究

陳輝 覃海紅 方香 趙華壇 劉巧程

基金項目：廣西哲學社會科學規劃研究課題“廣西縣-鄉-村三級聯動的‘互聯網+醫共體’模式構建研究”（20FGL010）;桂林市國家可持續發展議程創新示范區建設與應用示范項目“恭城縣新型人工智能驅動的互聯網+基礎醫療服務模式的建立和評價”（201910219-2）;本文獲廣西八桂學者（社會醫學與衛生事業管理崗）經費資助。

作者簡介：陳輝（1989-），男，廣西陸川人，博士研究生，桂林醫學院人文與管理學院講師，主要研究方向為衛生事業管理。

摘要：由于經濟發展不平衡因素的制約，城鄉居民獲得醫療衛生資源的可及性存在較大差距，看病難、看病貴的問題仍為得到根本性緩解。近年來，“互聯網+”遠程醫療發展迅速，借助現代醫學、互聯網通訊技術等手段可以有效擴大醫療服務供給范圍，降低醫療服務成本，滿足人民日益多樣化的健康需求。本文以G縣家庭醫生簽約服務為切入點，探討G縣家庭醫生簽約服務尚存在的問題，依托互聯網技術打造“互聯網+”平臺構建縣域“互聯網+”家庭醫生簽約服務模式，為基層醫療機構賦能，切實提高基層醫療資源的使用率，將患者留在縣域，推動分級診療。

關鍵詞：“互聯網+”;家庭醫生簽約服務;模式

中圖分類號：F2文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.01.011

0引言

國家衛健委在2019年的工作報告中將遠程醫療服務建設列為今后重點工作的內容之一。利用先進的互聯網技術，連接醫聯體中上級醫院和基層醫院，向基層和欠發達地區提供優質的衛生資源，以實現衛生資源在醫療系統中縱向流動。隨著遠程醫療的不斷發展，不僅使得同一個地區不同醫療機構之間形成開放共享的醫療衛生體系，也能使優質醫療資源跨越時間和空間的限制，形成區域范圍內多主體共享的資源，極大節省醫療資源的配置不均，充分提供醫療資源的利用率，滿足人民群眾的醫療服務需求。

1家庭醫生簽約服務視角下縣域醫療服務供給的困境——以G縣為例

G縣為少數民族自治縣，位于廣西桂林市的東南部，總面積2000多平方公里，山地面積占比79%。由于山地、林地較多，鄉鎮衛生院級別以下的醫療機構占多數，醫療資源不足，家庭醫生簽約服務的提供還存在一些不足與困難。

1.1居民認知程度較低，且存在認知偏差

在中國，家庭醫生還是個新鮮概念，在許多人的思想中，家庭醫生只有有錢家庭才能請得起的私人醫生，中國居民在認知上對家庭醫生的能力及責任存在偏差。據學者統計，居民對家庭醫生制度的認知存在年齡與文化程度上的差異，年齡較大的居民對家庭醫生制度有更多的了解，文化程度不同對家庭醫生制度的了解渠道不同。家庭醫生制度作為是一種基層醫療衛生制度，人們普遍不信任基層醫療機構及其醫務人員的診療技術，不了解基層醫療機構是否有能力提供能夠滿足患者醫療需求的服務。因此，人們也普遍不信任家庭醫生的診療技術，習慣“有病就去大城市大醫院”，嚴重制約了家庭醫生團隊服務的深入推進工作。甚至還有居民認為家庭醫生是“另類保姆”，隨叫隨到、只為自己服務等行為頻繁發生，認為自己交了簽約服務費就有權利指使家庭醫生為自己服務，不少居民對家庭醫生存在這樣的誤區。對于一些簽約了的居民來說，簽約的原因、作用均不清楚，只是按照政府規定簽約。家庭醫生團隊簽約服務宣傳有待加強，簽約仍需努力。

1.2家庭醫生缺乏，家庭醫生簽約服務能力有待提升

我國家庭醫生簽約服務旨在覆蓋全國，面對我國人口基數大與老齡化趨勢呈現的形勢，我國全科醫生匱乏，隊伍不夠壯大，完全不能承擔家庭醫生簽約服務的工作負荷。近年來，我國全科醫生隊伍建設取得了一定的進展，截至2017年底，我國全科醫生數量有2527萬人，但是取得合格全科培訓證書的只有1565萬，相當于每萬人口只有182名全科醫生，我國仍面臨嚴重缺乏全科醫生的境況。簽約工作復雜，服務內容較多，涉及各個方面，在眼中缺乏全科醫生的情況下，家庭醫生超負荷工作，容易產生職業倦怠，工作積極性缺乏。有些家庭醫生工作不夠負責，簽而不約，沒有把簽約服務工作履行到位，對簽約居民沒有真正履行服務責任，簽約居民的滿意度和獲得感較低。在填寫簽約服務協議書方面甚至存在填寫缺項漏項的現象，部分協議中重點人群未填寫隨訪記錄，更有甚者簽約居民并沒有得到過簽約協議書。在家庭醫生團隊中，有不少家庭醫生未能取得全科醫生執業資格。我國全科醫生培養還處于探索階段，至今沒有規范的系統的培養方案。英美等國重視全科醫生的培養，他們的全科醫生至少要經過至少9年的學習與培訓，經過考試合格才能執業上崗。英美等國的經驗值得我們借鑒，我國全科醫生培養任務任重而道遠。

1.3交通相對不便，上門服務存在困難

鄉鎮衛生院因政府財政投入不足，現有衛生保健人員供不應求，醫生團隊除完成基本公衛任務外，還要必須掌握臨床醫療業務，保障員工收入和醫院生存發展。

目前，我國城市地區與農村地區甚至是邊遠山區在經濟發展、文化素質和交通環境等方面存在較大差距，城市社區人員集中居住、文化素質較高、交通方便、市民經濟承受力較好;而農村地區，例如G縣L鎮是少數民族居住地，較分散、交通相對不便、村民整體經濟承受力一般。尤其是部分山區地區問題突出，村民分散居住在各山頭，交通不便，有些家庭仍需步行入戶，俗語“看到屋，走到哭”是山區交通不便的真實寫照，在人力和物力都匱乏的情況下，送醫送藥服務寸步難行。因此，建議相關部門因地制宜，對農村、山區地區簽約服務進行充分調研，制定貼合基層實際的家庭醫生簽約服務推進方案和考核標準，根據區域特征進行分類考核。

2“互聯網+”家庭醫生簽約服務的適切性分析

運用互聯網搭建合作互助的醫聯體，將共同發展、共享資源、優勢互補作為主要宗旨，將技術指導和管理作為主要核心內容，實現醫聯體成員醫療技術水平的提升，信息資源的快速流通。家庭醫生團隊服務作為醫聯體中的基礎，有利于學習優質的醫療技術。運用互聯網技術搭建信息共享平臺，家庭醫生收集并錄入健康信息檔案，在向上一級診療中能快速將患者信息傳遞，節約患者醫療費用和就診時間。互聯網信息共享平臺也能增加各個醫療機構之間的交流，實現區域醫療的全方位發展。“互聯網+”醫療逐漸扛起了解決就醫過程中“三長一短” （掛號時間長，看病等待時間長、結算排隊時間長，醫生看病時間短） 的大旗，在遠程醫療和移動支付方面也占了很大的優勢。借助于互聯網互聯互通的技術優勢，在互聯網醫療服務平臺上醫患互動，數據信息共享，降低醫療成本，解決“看病貴”問題。

3縣域“互聯網+”家庭醫生簽約服務模式創新

3.1設計互聯網遠程醫療服務平臺

平臺主要包括風險評估功能、在線咨詢、預約就診、雙向轉診、健康體檢功能。

（1）風險評估功能。每位患者可以自我監測心血管疾病和糖尿病的常見風險指標?；颊咄瓿蓹z查后，在線輸入結果數值。根據相關醫療指南，當結果出現風險值時，會觸發平臺自動提醒，通常是提醒患者采取建議的預防措施和就醫指導。針對VIP付費患者用戶，家庭醫生團隊和健康教練將為其制定個性化風險監測指標，出現風險后一對一指導復診、復查。

（2）在線咨詢功能?；颊呖梢酝ㄟ^私信聊天向家庭醫生團隊提問，家庭醫生在線解答患者的問題，另外也會與健康教練根據問題推送相關教育材料。如果家庭醫生團隊和健康教練不能解決患者疑惑，則在線向上級醫院提問，醫院團隊作出相關回答。醫院團隊還可以利用農村診所的擴展團隊，幫助處理更多患者問題。

（3）預約就診和雙向轉診功能。患者可在互聯網基礎醫療平臺上預約到縣醫院就診。家庭醫生團隊可以將患者在線轉診院內專科醫生，或者到城市合作醫院的?？漆t生，或者到下級醫療機構進行隨訪。專科醫生診療后為家庭醫生團隊提供反饋，家庭醫生團隊將繼續服務患者。

（4）健康體檢功能。家庭醫生團隊定期為簽約居民做健康體檢，體檢結果由互聯網基礎醫療平臺通知到患者，同時醫生給出解讀和就診建議。平臺上各級醫生和居民個人都可以在手機上隨時查閱本人和家庭成員健康檔案、醫院診療數據、個人健康評估報告和干預方案等信息，全程參與衛生健康服務過程。

3.2依托互聯網遠程醫療服務平臺構建“互聯網+”家庭醫生簽約服務模式

G縣醫療集團以家庭簽約服務為切入點，利用先進信息技術搭建“互聯網+”遠程醫療服務平臺建立起持續的醫患關系，為縣域城鄉居民提供健康教育、私信溝通、預約就診、慢病管理、預防提醒、雙向轉診等家庭醫生簽約服務內容的遠程醫療服務模式，并以G縣為試驗對象展開干預試驗。為此，G縣通過平臺已建立了G縣人民醫院-L鎮中心衛生院-L鎮村衛生室三級醫療機構的服務閉環遠程醫療服務模式，設計雙向轉診和慢病管理的長效激勵機制，鼓勵L鎮中心衛生院、村衛生室發揮分布廣和長期扎根基層的天然優勢，重點通過平臺做好慢病管理服務、雙向轉診服務，切實提高居民醫療服務的使用率，將患者留在基層，最終助推分級診療。

（1）通過“互聯網+”遠程醫療服務平臺實現醫療機構之間虛擬結構改變，為基層醫療機構賦能。G縣健康服務模式面臨最大的困境就是村民的信任問題，村民不信任村醫，不信任村醫完全有能力提供他們需要的基本健康服務。因此，在互聯網平臺上為村醫賦能，這是雙向轉診的一個落腳點，把村醫認證為L鎮中心衛生院的醫務人員。但是前提是村醫必須接受縣醫院的相關培訓，獲得能為村民提供慢病管理和健康教育等服務的能力。村醫相當于鄉鎮衛生院醫務人員代表，發揮自身長期扎根基層、分布廣的天然優勢，可以對病人進行有效管理。村醫在互聯網平臺上重點做好慢病管理服務和雙向轉診，為基層醫療機構增添了活力，提高了就診率?；鶎俞t療機構是連接患者與上級醫療機構的平臺，提高了自身的服務能力。

（2）村鎮醫生依托“互聯網+”遠程服務平臺重點做好慢病管理工作。在鄉村，一般是由鄉村醫生負責居民的簽約服務工作，村醫就是他們的家庭醫生，在社區則是由社區醫生負責。因此，把村醫認證為鎮中心衛生院的醫務人員，互聯網平臺上重點做好慢病管理服務。村醫發揮自身長期扎根基層、分布廣的天然優勢，可以為村民提供健康體檢服務，并建立電子健康檔案。把居民的體檢信息輸入平臺，通過體檢報告評估出風險人群，并且對他們進行健康教育，發放健康教育資料等，重點進行健康動態跟蹤與監控。對于慢病病人，村醫提醒慢病病人按時用藥與復查，監控病人用藥每一階段情況，對慢病的患者啟動風險管控服務，村醫或患者輸入風險因素檢查結果，超過風險臨界值時，村醫提醒患者到醫院檢查或采取相關措施。簡單來說就是以縣醫院虛擬家庭醫生團隊為龍頭，在互聯網平臺上形成縣醫院-鎮衛生院-村衛生室服務閉環，由村鎮醫生主動關心和管理居民疾病，讓需要得到診療的病人轉診到縣醫院。

（3）依托“互聯網+”遠程醫療服務平臺開展雙向轉診工作。在“互聯網+”遠程醫療服務模式下，基層醫療機構的病人需要向上轉診到縣醫院，村醫會向患者推薦相關科室和醫生，并且在平臺上與上級醫院做好病歷、病史、轉診、交接等各項準備工作。在病人轉診時，下級醫院醫生把病人的診療病歷，健康檔案等所有數據信息通過平臺一起轉到縣醫院，節省了病人的診療費用和檢查時間。當病人治療后只需后續照護、換用藥，在遵循患者同意的原則下，宣傳、鼓勵、動員患者轉回下級基層醫院、鄉鎮衛生院進行后續康復治療，以推動雙向轉診、分級診療。同時，縣域醫共體需設計推動雙向轉診、慢病管理的長效激勵機制。著力點在于縣醫院醫生和鄉鎮醫生形成虛擬團隊，共同樹立以病人為中心，共同服務病人，服務質量與效益相關聯的理念，提高病人滿意度，從而提高縣域內患者基層機構的首診就診率。發力點在于上轉或下沉病人時，雙方責任共擔、效益共享。以此，建立縣醫院與鄉鎮醫院共同推進雙向轉診和分級診療的激勵機制，切實推動分級診療格局的實現。

參考文獻

[1]田穎.遠程醫療的基層延伸服務路徑[J].醫師在線，2019，（3）：1213.

[2]馬應忠，劉帥.基于高效團隊模型的家庭醫生助理隊伍建設——以上海市閔行區華漕社區為例[J].中國初級衛生保健，2015，（07）：3134.

[3]從紫薇.縣域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的主要路徑和影響因素研究[D].廣州：南方醫科大學，2018.

[4]中國衛生健康委員會.2018中國衛生健康統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2018.

[5]趙欣欣，孫小婷，潘志剛，等.英美中三國全科醫生培養模式對比研究[J].中國全科醫學，2018，（22）：26602663+2667.

[6]梁占凱.調動基層活力 探索醫改新路[J].中國衛生，2019，（01）：17.

[7]喬凱，龐曉燕.論“互聯網+”醫聯體在分級診療中的運用[J].計算機產品與流通，2019，（03）：31.

[8]范嘉旭，謝瑤.欠發達地區農村“互聯網+”醫療應用調查——以江西省為例[J].市場周刊（理論研究），2018，（05）：154156.

[9]周超，劉虹.共生理論視閾下中華民族共同體建構的五維向度[J].民族學刊，2021，12（01）：1925+85.