陜西鄉村公共衛生體系建設路徑研究

李永紅　許亞莉

文章編號1673-9973（2022）01-0117-04

摘要：織牢公共衛生防護網是維護公共衛生安全的內在需要，是保障人民群眾健康的基石，更是全面推進健康中國建設的必然要求。公共衛生防護網建設，重點在鄉村，難點也在鄉村。當前陜西鄉村公共衛生體系建設還存在“醫防”合力尚未完全形成，公共衛生經費投入不足，基層醫療衛生人才結構失衡，基礎設施落后，“數字疾控”建設發展緩慢等突出短板。為此，亟須從突出“醫防融合”發展，建立“引留用”人才機制，加快信息化建設等方面多點發力，補齊公共衛生防護網漏洞，助力健康中國建設。

關鍵詞：鄉村公共衛生;健康中國;建設路徑

中圖分類號：R19-0文獻標識碼：ADOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2022.01.022

Study on the Construction Path of Rural Public Health System in Shaanxi

LI Yong-hong，XU Ya-li

[Party School of Shaanxi Provincial Committee of CPC（Shaanxi Academy of Governance， Research Genter for the

Theory of Socialism with Chinese Characteristics）， Xi’an 710068， China]

Abstract：weaving a strong public health protection network is the internal need to maintain public health safety， the cornerstone to protect people's health， and the inevitable requirement to comprehensively promote the construction of a healthy China. The construction of public health protection network focuses on the countryside， and the difficulties also lie in the countryside. Taking Shaanxi as an example， there are still prominent shortcomings in the construction of rural public health system， such as the joint force of “medical prevention” has not been fully formed， the investment of public health funds is insufficient， the structure of grass-roots medical and health talents is unbalanced， the infrastructure is backward， and the construction and development of “digital disease control” is slow. To this end， it is urgent to focus on the development of “medical prevention integration”， establish a mechanism for “attracting and retaining” talents， speed up the construction of information network and other multi-point efforts， fill the loopholes of public health protection network and help build a healthy China.

Key words：rural public health; Healthy China; Construction path

習近平總書記2020年4月在來陜考察時強調：“加快補齊公共衛生服務短板，加強農村、社區等基層疫情防控能力建設，把各項防控措施常態化。”[1]這為我們織牢公共衛生防護網、筑牢群眾健康安全線指明了方法和路徑。織牢公共衛生防護網，重點在鄉村，難點也在鄉村。建立和完善鄉村公共衛生體系是應對公共衛生突發事件的內在需要，是保障陜西省1500多萬農民群眾健康生活，提升其獲得感、幸福感和安全感的迫切要求。

一、陜西省鄉村公共衛生建設基本情況

近年來，陜西省始終堅持健康優先發展戰略，多措并舉，不斷深入推進鄉村公共衛生體系建設，取得了明顯成效。

（一）公共衛生體系實現全覆蓋

截至2020年9月底，陜西省以縣級醫療衛生機構為依托、鄉鎮衛生院為主體、村衛生室為基礎的三級公共服務體系實現全覆蓋。2019年全省共有基層醫療衛生機構33619個，專業公共衛生機構493個（疾病預防控制中心/防疫站120個;專科疾病防治院/所/站5個、健康教育所/站/中心7個、急救中心/站5個、采供血機構11個、婦幼保健院/所/站115個;衛生監督所116個;計劃生育技術服務機構114個;其他衛生機構83個）數據來源于陜西省2019年衛生健康事業發展統計公報。。

（二）城鄉疾病防控取得新進展

城鄉基層醫療衛生機構免費為群眾提供基本公共衛生服務。建立了居民健康檔案、健康教育、傳染病報告和處理、國家免疫規劃疫苗接種、兒童和孕產婦保健等基本公共衛生服務項目。地方病、傳染病、慢性病等疾病得到有效控制，使城鄉居民逐步能夠享有均等化的基本公共衛生服務。

（三）農村人居環境有了新變化

農村人居環境整治以垃圾處理、污水治理，廁所革命和村容村貌提升為主攻方向。2019年以來，生活垃圾得到有效治理的行政村占比88.29%;納入農村生活污水治理的行政村為1.67萬個;建制村全部建成硬化路，建成農村安全飲水工程3987處，解決并改善513.9萬人安全飲水問題;新建農村衛生廁所80.1萬座;畜禽糞污資源化綜合利用率達到83.3%，農作物秸稈綜合利用率達到87%。[2]2022年2月第36卷第1期李永紅，許亞莉：陜西鄉村公共衛生體系建設路徑研究Feb.， 2022Vol.36 ， No.1

改革實踐2022年2月第36卷第1期李永紅，許亞莉：陜西鄉村公共衛生體系建設路徑研究Feb.， 2022Vol.36 ， No.1

改革實踐

（四）保障人民健康形成大格局

陜西省上下持續推進群眾健康服務關口前移，健康服務理念逐步以“治病為中心”向“預防為中心”轉變，全民健康導向基本形成。一是落實家庭醫生簽約服務。例如，寶雞市眉縣通過“1+1+X”（1名村醫+1名衛生院醫生+縣級醫療衛生機構服務團隊）模式，組建77個家庭醫生簽約服務團隊，并制定個性化簽約服務包，使常見病、多發病早發現、早治療。二是醫康養融合發展。實施中醫藥“治未病”健康工程，陜西省所有鄉鎮衛生院基本實現中醫館全覆蓋，村醫能夠運用中醫藥技術開展治療服務。三是衛生健康教育全面普及。通過電視、廣播、報紙、雜志、網站、新媒體和“12320”熱線電話等多種媒介，以喜聞樂見的形式加強群眾衛生健康教育，普及衛生知識，提高群眾文明衛生素質。

二、陜西鄉村公共衛生建設存在的突出短板

（一）“醫防”合力尚未完全形成

1. “醫防分離”問題。2016年提出的新時期衛生與健康工作方針與以往相比內涵和外延更加豐富，但不變的是“預防”和“基層”。“保基本、強基層、建機制”是新時期醫藥衛生體制改革基本戰略，強調資源下沉。但實踐中的基層工作推進步伐相對緩慢，“預防為主”方針落地缺少強有力的支撐。長期以來，“重醫輕防”致使大量的醫療衛生資源投入疾病譜后端的醫療機構，前端的資源投入則非常有限，客觀上加大了“醫防分離”。從體制上看，盡管均是技術型機構，但公共衛生機構屬于公益一類事業單位，財政全額預算管理。而醫療機構是公益二類事業單位，實行差額管理。推進醫防融合首先面臨的問題是機構性質的壁壘。從機制上看，公共機構無對外經營收入，收入差距主要依靠技術職稱和行政職務，分配存在激勵機制無法建立的問題。而醫療機構主要是經營性收入，分配自主權較大。融合在一起，業務上盡管可以互補，但收入上的差異較大，很難統一。

2. 公共衛生多頭管理、權責不清。農村公共衛生服務的項目范圍很廣，部分項目歸屬醫療部門管理，有些項目則屬于預防保健部門的職責范圍，公共衛生服務項目的分散化導致集體行動的效果欠佳。[3]某縣疾控中心負責人說：“2004年疾控體系建設指導意見中對省市縣三級疾控機構的職能進行了明確劃定，但十多年來，縣級疾控業務范圍逐年增加。比如，食品安全風險監測由疾控機構全部承擔，在國家基本公共衛生服務項目中，疾控機構承擔了培訓和考核等內容。甚至還要承擔本該由藥監部門監管的疫苗安全事件。”

3. 改革試點效果尚不明顯。以陜西省緊密型縣域醫共體試點縣為例，有的醫共體將公衛機構納入其中，共同建立“醫防融合一體”的健康共體，但多數醫共體試點縣未將疾控、婦幼等公共衛生機構納入醫共體建設，而是成立了縣中醫院和縣人民醫院牽頭的兩個醫共體，這種模式縣域內無法形成高效協作的醫防合力。調研中一位財政局長說：“我們縣財政一年也就1.2億，還要用于各類民生事業，醫共體建設都沒錢投，哪還有多余的錢往疾控這些機構嘛。”

（二）公共衛生經費投入不足

《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》（以下簡稱“《公報》”）顯示：2018年中國衛生總費用中：政府衛生支出占28.3%、社會衛生支占43.0%、個人衛生支出占28.7%。陜西省衛生健康統計年鑒（2020）中的衛生健康發展統計數據顯示，2018年陜西省衛生總費用構成結構為：政府支出26.58%、社會支出43.42%、個人支出30.01%。與全國相比，陜西省社會和個人支出高于全國平均水平。同年，中省專項資金用于農村的比例10.76%。對于全額撥款的疾控機構，各地財政收入的好壞會直接影響對其經費的投入。財政收入好的縣區能夠保障工作經費和人員待遇，但財政收入不好的地區，工作開展舉步維艱。

據調查，全省僅有個別縣區財政能夠兜底，絕大多數疾控機構長期處于經費不足的狀態。2017年之前，各級疾控尚能夠通過預防體檢或委托性檢測收費彌補日常經費不足的部分，但2017年4月國家取消或停征3項收費后，經費不足問題日益凸顯。2019年，中央與地方的事權和財權重新劃分后，中央資金不再向縣級及以下醫療衛生機構投入。公共衛生經費投入保障所面臨的問題更加突出，進一步加劇了兩極分化。

（三）基層醫衛人才結構失衡

1. 專業人員短缺。目前，在全省縣區級疾控機構中，專業技術人員僅占一半。

2. 專業素質較弱。一方面基層醫衛人員的學歷層次低。根據陜西省衛健委的統計，縣區級疾控中心人員學歷分布以大專和中專為主，占縣區級疾控中心全部人員的66.13%。另一方面執業資質人員少。縣區級疾控中心人員中，具備公共衛生執業資質的人員占15.30%，具備檢驗技術執業資質的人員僅占901%。特別是疾控機構中學習生物、化學專業的人員，因與衛生行業執業考試的專業不同，職稱難以晉升。

3. 村醫人數不足。從表1可以看到，基層專業人才不增反降，伴隨著村衛生室數量的減少，鄉村醫生和村衛生員也在逐步減少，村衛生室人員配比不到15，大多數村衛生室基本是一個人承擔了基本醫療和公共衛生服務等所有工作。正常情況下，這樣的配備都難以滿足鄉村居民日常的公共衛生服務需求。遇到重大突發公共衛生事件，無論是鄉村公共衛生人員的數量，還是其服務水平，都不足應對。

表1陜西省村衛生室及人員數量統計

村衛生室（個）鄉村醫生（人）村衛生員（人）2016年254123108016262017年249783022316322018年24183284929322019年2374726381845數據來源：陜西統計年鑒。（四）公共衛生基礎設施落后

1. 疾控中心實驗室能力建設滯后。一方面儀器設備達標率普遍較低。按照《省、地、縣級疾病預防控制中心實驗室建設指導意見》要求，省級A類儀器設備達標標準為97類244臺（套），省疾控中心擁有71類，同時配置數量達標67類，達標率為69%;市級A類儀器設備達標標準為58類115臺（套），達標率平均為70%，各市之間發展不均衡;縣級A類儀器設備達標標準為40類61臺（套），達標率平均僅為49%，與標準有很大差距。另一方面檢驗能力無法滿足工作需求。根據陜西省衛健委的調查，在省疾控制中心資質認定范圍28類761項中，A類項目達標率為73%。市級疾控中心平均基本檢驗能力146項，A類項目達標率65%，市級疾控中心均獲得資質認定證書。縣區級疾控中心平均基本檢驗能力僅有51項，A類項目達標率36%，僅有29家縣級疾控中心獲得資質認定證書。

2. 傳染病防控設施匱乏。目前縣級醫院、鄉鎮衛生院無專門的發熱門診、隔離區域、防護設備等，極易造成交叉感染。疫情倒逼強化對醫療衛生機構傳染科室的建設。據調查，醫院發熱門診和隔離區大多是臨建，條件比較簡陋。“全省所有縣區綜合醫院的感染科仍不達標”。在疫情常態化階段，許多發熱門診尤其是鄉鎮衛生院一級早已閑置棄用。

（五）“數字疾控”建設發展緩慢

目前浙江、江蘇、上海等省份都在加緊步伐提升信息化建設水平，提出了“數字疾控”的建設思路，將過去建成的一個個“煙囪式”的業務系統融合打通建立“疾控業務信息平臺”。陜西省疾控信息化建設一直較為落后。

1. 信息化建設起步晚。以往，除了國家部署的業務管理系統外，全省幾乎沒有自建的業務信息系統。2018年，商洛疫苗事件后才建立起了全省疫苗冷鏈追溯系統。

2. 公衛系統“數字鴻溝”。某縣疾控中心主任說：“以預防接種信息系統和慢性病管理為例，各部門地市建立了自己的業務管理系統，由于缺乏規劃，信息管理無論是橫向還是縱向基本都是數據煙囪孤島。像在寶雞登記的疫苗接種信息，在西安就看不到，甚至同一縣區內一個接種點登記的信息，另一個接種點都無法獲悉。”

3. 醫防“數字壁壘”嚴重。醫療和疾控預防系統數據不能直接進行共享，不利于公共衛生突發事件的監控和測評。

三、陜西省鄉村公共衛生體系建設路徑

針對疫情防治防控暴露出的機制、人才、信息化等短板，應將鄉村公共衛生體系建設納入“十四五規劃”，并列為重點項目，集中力量以更大的投入、建設標準、嚴格監測和信息化建設為保障，進行突破，走“醫防融合”發展之路，建成平戰結合、有力高效的鄉村公共衛生服務體系。

（一）突出“醫防融合”發展，加大對鄉村公共衛生健康事業的支持力度

政府是鄉村公共衛生體系建設和運行的主體，要牢固樹立“醫防融合”發展的理念，統籌推進醫防建設、醫防協同協作。

1. 建立持續穩定的公共衛生經費投入與保障機制。加快完善政府衛生健康事業投入政策，提高政府衛生支出占衛生總費用的比重;加強對公共衛生、基層醫療衛生機構，尤其是農村衛生事業的專項經費投入力度，重點向財政收入差的地區、縣區傾斜;針對繼續教育、學歷提升，交流機制等提升其專業能力，給予充足的經費保障;優化醫療衛生資源投入結構，積極引導企業、社會組織、金融機構等參與建設，形成政府引導、社會資本共同參與的多元化投融資機制。

2. 做好各級公共衛生服務項目的基礎設施建設。改善疾控基礎條件，完善公共衛生服務項目，強化基層公共衛生體系。對鄉村公共衛生體系建設的業務用房面積、醫療器械、實驗室設備及時配齊補足，并在重點鄉鎮配置農村傳染病防范設施、ICU重癥隔離設施等;加強疫情哨點建設，完善突發公共衛生事件監測預警處置機制，健全醫療救治、科技支撐、物資保障體系。

3. 創新醫防融合協同機制。圍繞醫防協同，從制度設計、體制改革、機制建設方面，構建新型的鄉村公共衛生保障制度，從制度方面保障醫防融合、醫防協同。監測預警、風險評估、檢驗檢測和應急處置中共同、協同發力，將公共衛生建設作為醫院管理的重點工作，加速應急感染病房等基礎設施建設、發熱門診等流程改造、完善院內感染管理等規章制度。

（二）建立“引留用”人才機制，加強鄉村公共衛生健康專業人才隊伍建設

1. 多措并舉引進專業人才。在制定《陜西省“十四五”衛生健康事業發展規劃》時，要將解決基層公共衛生人才短缺問題作為重中之重，提出切實可行的措施加以解決。針對基層衛生健康系統招人難問題，實行專項招聘，降低緊缺急需專業崗位開考比例，放寬鄉鎮崗位學歷、年齡限制;優先確保縣級以下公共衛生機構的人員編制到崗;解決短期內衛生基層人才短缺的矛盾，可通過上級人員對口幫扶或下沉，最大化共享資源;在推進縣域醫共體建設的基礎上，開展健康共同體建設探索，將公衛、醫療、養護融合在一起，積極推動醫務人員轉崗到公衛服務。明確新時代公共衛生人才培養的目標和定位，改變當前公共衛生人才培養與實踐脫節的現狀，推進公共衛生相關學科建設和實踐能力培養，打造公共衛生與臨床醫學復合型人才。[4]全面建立城市公共衛生人員定期服務鄉村機制。

2. 科學管理用好專業人才。制定、實施符合本地需要的衛生人才培養方案，不斷提高公共衛生人員的專業素養。探索建立公共衛生醫師規范化培訓制度，定期對鄉村公共衛生人員進行“線上線下”專業理論的培訓，強化監測預警、風險評估、流行病學調查、檢驗檢測、應急處置等實訓訪學，切實提高鄉村公共衛生人員應對突發公共衛生事件能力。建立科學有效的激勵機制，打造既懂專業技術又了解醫藥衛生行業特征的復合型人才隊伍。

3. 創造條件留住專業人才。提高工資待遇。建立科學的公衛人員考核機制，在薪酬、職稱評定方面給予更多優惠政策，重點向落后偏遠地區傾斜。改善工作生活條件。加強網絡、交通、購物等公共設施建設，為基層公共衛生人員創造良好的工作、生活條件，使他們能夠安心在基層工作。

（三）加快信息網絡建設，提升鄉村公共衛生健康信息化應用水平

充分利用互聯網，加強對傳染病等疾病的智能監測和預測，提高重大疾病防控和突發公衛事件應對能力。

1. 創新醫療健康信息化和大數據應用項目投資運營模式。引入擁有互聯網技術、現代醫院管理經驗、安全的醫療云平臺的第三方企業，把基層公衛醫療機構緊密連接起來，推進全民健康信息平臺建設。

2. 創新“互聯網+”公共衛生服務模式。構建與醫共體管理體制、運行機制相適應的信息化服務體系。整合區域內公共衛生信息系統與居民電子健康檔案，推動醫療機構與公共衛生機構的信息共享、業務協同，建立起監測預警、防控救治，醫防聯動的服務模式。

3. 提升公共衛生監測評估和決策管理能力。完善疾病敏感信息預警機制，及時掌握和動態分析全人群疾病發生趨勢及傳染病疫情信息;提高縣衛健局、醫共體牽頭總院、各專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構的公共衛生協同能力，以及應對突發公共衛生事件預警與應急響應能力。

參考文獻：

[1]扎實做好“六穩”工作落實“六保”任務 奮力譜寫陜西新時代追趕超越新篇章[N].陜西日報，2020-04-24.

[2]陜西加快推進農村人居環境整治：鄉村美起來 農民樂起來[N].陜西日報，2020-02-10.

[3]張鵬.鄉村振興背景下農村公共衛生服務精準供給的實現路徑：以溫州縣域醫共體建設為例[J].湖州師范學院學報， 2020（7）：77-84.

[4]劉霞，王嵐，陳毅峰，梁曉峰.中國疾病預防控制體系改革的思考[J]. 中國公共衛生管理， 2020（4）：145-148.

[責任編輯、校對：黨婷]

收稿日期：2021-12-22

基金項目：2020年度中共陜西省委黨校（陜西行政學院）決策咨詢課題“陜西鄉村公共衛生體系建設調查研究”

作者簡介：李永紅（1968-），女，湖北武漢人，教授，主要從事基本公共服務及醫療體制改革等研究;許亞莉（1988-），女，甘肅定西人，助教，主要從事醫療體制改革研究。