急性腎損傷危險因素的預警

趙曉毅 孟祥娟 馬遠

摘 要：目的：調查發生急性腎損傷（AKI）的危險因素，并應用評分預警系統評分，識別高危患者，早期預防AKI。方法：收集2016年8月至2018年8月我院住院患者，包括患者性別、年齡、病史、病因、基礎疾病、并發癥、實驗室檢查和治療措施等，以單因素分析篩選出有統計學意義的危險因素，再進行Logistic回歸分析，明確AKI相關獨立危險因素，并對各因素進行評分，創建預警系統，并進行驗證。結果：AKI患者中，腎前性為主要病因，合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者更容易發生AKI，年齡越大，發生AKI的風險越高。結論：AKI患者危險因素評分越高，其發病率就越高，有助于臨床醫生早期識別AKI，預防AKI的發生。

關鍵詞：急性腎損傷;危險因素;預警系統

中圖分類號：R692? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2022）02-0053-03

AKI作為臨床常見的危急重癥，涉及到臨床多個科室，病因復雜，病情嚴重，發病率高，病死率高。近年來隨著人口的老齡化，在急性腎損傷中老年患者逐年增多。臨床中各種大手術的廣泛開展，抗生素、免疫抑制劑等藥物種類和使用頻率增多及各種造影劑檢查、化學療法、放射治療、介入治療日益普及，導致急性腎損傷的發病率明顯升高，住院患者發病率達l%～5%，重癥監護病房中高達20%～ 30%。近年急性腎損傷的發病率明顯升高，每年約1300萬人發生急性腎損傷（其中發展中國家的患者占85%），約170萬人死于急性腎損傷及其并發癥。分析AKI相關風險因素，早期識別AKI，改善住院AKI患者的預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過查詢2016年1月至2018年12月所有住院患者，入選標準：（1）入院進行過2次及以上的血肌酐檢查，至少兩次肌酐值相差1.5倍以上;（2）最小血肌酐>40mmol/L;（3）年齡大于16歲。排除標準：慢性腎衰竭需規律血液透析者，病史缺失或不完整患者。

1.2 數據采集

應用我院病案室信息化系統篩選2016年1月至2018年12月所有住院患者。資料收集：住院患者的性別、年齡、民族、住院科室、主要診斷、出院診斷、合并癥（感染、糖尿病、高血壓、冠心病、心力衰竭及腎外器官衰竭如呼吸衰竭、肝臟衰竭）、腎損傷用藥史（抗生素、造影劑、抗腫瘤藥物及RASS阻斷劑）、AKI發生1周前手術史、低血壓史（<90/60mmHg）;檢測指標：血肌酐、胱抑素C。

1.3 統計學方法

資料用SPSS 20軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數+-標準差表示，計數資料采用x2檢驗，p<0.05差異有統計學意義，危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 住院患者的基本資料

2.1.1 一般情況

2016年1月至2018年12月共住院患者36111例次，排除病史缺失及不完整病歷，最終有325例入選本研究。男女比例為1.39：1，年齡16-91歲，將研究對象按年齡分組，發現隨著年齡的增長AKI的發病率是逐年增加，16～30歲、31～50歲、51～70歲及71歲以上患者AKI發病率分別是6.46%、20%、34.46%及39.08%，見表1。

2.1.2 科室分布

77.8%為內科患者，20%為外科患者，2.15%為婦產科患者，內科中腎內科最常見（35.4%），其次為神經內科（7%）和消化內科（6%）。外科患者中AKI最常見的分別是普外科（8.3%）、泌尿外科（6.8%）、神經外科（2.2%）。

2.1.3 AKI患者病因分析

AKI的病因多樣（表2），根據發病環節可分為腎前性、腎性、腎后性三大類。本研究325例AKI患者中，腎前性原因165例（50.7%），腎性原因138例（42.5%），腎后性原因22例（6.8%）

2.1.4 合并癥情況

37.2%患者合并高血壓患者例，32.5%患者合并感染，20.2%合并糖尿病，1.6%患者合并高尿酸血癥。

2.1.5 腎損傷藥物應用

本研究發現發生AKI1周內有腎損傷藥物應用占40%，最常見的腎損傷藥物依次為抗菌藥物、造影劑、化療藥物及解熱鎮痛藥。

2.1.6 手術史

10例有手術史。

2.2 住院患者預后危險因素分析

將患者年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、腎后性梗阻、血容量減少、腎損傷藥物、心力衰竭及腎外器官衰竭作為自變量，進行單因素Logistic回歸分析（表3），結果顯示：與發展成AKI有關的變量包括血容量減少、1周內使用腎損傷藥物及腎外衰竭（p<0.05或p<0.01）。

3 討論

近年來急性腎損傷的發病率日趨升高，年增長率高達11%。盡管重癥監護治療水平和血液凈化技術不斷發展但AKI患者總病死率并沒有下降，越來越多的證據表明由AKI發展為慢性腎衰竭規律血液透析治療患者也不在少數，國外資料顯示，住院患者AKI的發生率13%-18%，高危患者發生率30-70%，病死率為23.9%[1，2]，國內資料顯示，住院患者AKI的發生率0.41%-4.05%，病死率為12.7%-41.9%[3-5]，我們統計分析得出我院住院患者AKI的患病率0.9%，病死率13.2%，與國內外報道相符。在所有入選患者的臨床資料發現，感染、糖尿病、高血壓、腎前性、腎后性因素、創傷、手術、腎損傷藥物等因素都是發生AKI的原因，其中感染是常見原因，感染以高齡居多，且伴有較多的基礎疾病，一般情況差，常見如呼吸道、泌尿道感染，我們同時發現AKI最終死亡的患者大多合并其他臟器衰竭，特別是合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者更容易發生AKI，這可能由于AKI患者與其他器官衰竭的疾病發展中相互影響，形成惡性循環，最終導致患者不良預后，本研究發現隨著年齡的增加，發生率逐漸增加，提示年齡越大，發生AKI的風險越高，這可能因為老年人生理腎臟儲備功能和代償能力下降，常合并各種基礎疾病有關，當遭受外界打擊后更易出現失代償。同時藥物在臨床應用過程中忽視了年齡及腎功能不全需要減量的問題，因此不規范的使用抗生素成為出現AKI的重要原因。我們的樣本發現，AKI主要發生在腎內科，這可能與腎內科醫生的重視程度有關，但是仍缺乏早期診斷的指標，因此應加強臨床醫生對AKI的認識。

手術相關的風險因素中手術中缺血再灌注損傷是外科患者發生AKI的危險因素，術中術后各種原因引起的血容量不足，腎臟低灌、膿毒癥多臟器衰竭等均與AKI的發生及病死率增高有關，而腎損傷藥物、低血壓、各種急性腎小球疾病和血管炎是內科中引起AKI的病因。隨著介入治療、抗生素、抗腫瘤藥物的廣泛使用，藥物性腎損害發病率也日益增高，腎毒性藥物是需要高度重視的一個因素，因此應嚴格掌握指征。

AKI通常是醫源性的。藥物的使用可引起AKI，無論是直接導致或是因影響血流動力學間接導致，都應仔細檢查，尤其是那些具有高風險的患者（（如老年患者，容量不足的患者，或聯合服用非甾體類抗炎藥NSAIDs、利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統[RAAS]阻滯劑的患者）。藥物的持續時間和劑量應盡量減少，如適當，治療藥物應該進行監測（例如，給予患者萬古霉素或氨基糖苷類）。電子警報可以提高對這些危險組合的意識。值得注意的是，甚至局部給予NSAIDs也可以增加AKI的風險。隨著介入治療技術在心血管內、外科、神經內科廣泛開展，造影劑腎損害發病率也逐漸升高，有報道，CIN發病率在0.6%-2.3%，具有高危因素如糖尿病、高血壓、心肌梗死、高齡等發病率可升至50%，造影劑用藥前后注意水化，監測腎功及腎小球濾過率避免醫源性腎損傷。而抗生素、抗腫瘤藥物、RASS阻斷劑的廣泛使用，促使藥物性腎損害發病率也日益增高，腎毒性藥物是需要高度重視的一個因素，因此應嚴格掌握指征。

AKI的管理往往欠佳且會錯失很多預防的機會。雖然腎臟科醫生早期參與似乎是有益的，非腎臟科醫師也應該接受AKI的教育，他們最有可能是首先或主要涉及AKI患者的專業人員。

AKI是一個連續過程，對已經受傷的腎臟來說防止額外的損害是至關重要的。從AKI恢復過來的病人應該得到隨訪，因為有些人可能有慢性腎臟病加速的過程。避免中毒性腎損害和容量缺乏是預防院內急性腎功能衰竭的關鍵。使用電子警報，例如血清肌酐值-識別AKI高風險患者和調整藥物劑量是有用的，如果在整套護理框架內加上特定的行動和參與的意識。為了預防造影劑引起的AKI，中度風險患者可能受益于預先口服容量擴張;在高危患者中，靜脈輸注容量擴張是優選的。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是回顧性研究，篩查主要是住院患者的血肌酐值，不同的醫生、不同的科室對于對AKI的重視程度不一樣，可能存在遺漏了部分輕度AKI;（2）我們僅選取了Scr及胱抑素C作為監測指標，這可能低估了AKI發病率;（3）本研究只是單中心研究，只能代表1個中心的發表情況。

綜上所述，AKI住院患者并不少見，發病率隨著年齡升高逐漸增加，其中腎前性因素是住院患者AKI發生最常見的原因，腎損傷藥物應用、糖尿病、高血壓是AKI發展的危險因素。臨床醫生應提高對本病認識，重視AKI發生的病因、危險因素，重視高危人群腎功能的檢測，AKI的診斷分類標準依然依賴腎臟活性的功能標志物如腎小球濾過率（GFR）和尿量。目前，使用血清肌酐的增加作為測量GFR減少的替代物。然而，血清肌酐濃度與GFR的關系不是線性的，GFR已大幅下降時血清肌酐才開始上升。以后臨床中積極開展腎早損指標如中性白細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL），它能高表達于受損腎小管促進上皮細胞再生，在腎缺血后2-6小時NGAL血濃度及尿排泄量即增加，是敏感特異的急性腎損傷早期診斷指標。對于早期診斷和防治極其重要，降低AKI的發病，改善患者預后，降低醫療負擔。

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收稿日期：2021-10-21

基金項目：赤峰市自然科學科研課題（SZR2019181）

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