基于社區(qū)醫(yī)療的血壓管理設(shè)計(jì)研究

王小萌 張寶

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療 高血壓管理 慢病管理 設(shè)計(jì)策略 系統(tǒng)構(gòu)建

引言

在所有慢性病中，高血壓是我國(guó)患病人數(shù)最多的疾病之一，也是導(dǎo)致居民心腦血管疾病死亡率最高的因素，所造成的病患和死亡人數(shù)仍在不斷增加，它帶來(lái)的家庭負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益沉重起來(lái)。但只要能夠控制好血壓，高血壓及其并發(fā)癥就能得到有效的管理和治療。對(duì)于高血壓的治療管理，需要醫(yī)生長(zhǎng)期跟蹤隨訪(fǎng)，還需要患者有較高的配合度和較好的健康管理意識(shí)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這種具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性的疾病管理方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。本課題通對(duì)我國(guó)當(dāng)前主要社區(qū)醫(yī)療和血壓管理的分析研究，歸納并總結(jié)社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)策略，并以此提出系統(tǒng)的構(gòu)建思路，為設(shè)計(jì)提供參考。

一、社區(qū)醫(yī)療概述

我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（Community Health Service，CHS）基于公共衛(wèi)生服務(wù)和國(guó)民基本醫(yī)療，是面向社區(qū)居民，并融合健康教育、預(yù)防、保健、治療等醫(yī)療手段為一體，并涵蓋醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等，其運(yùn)行涉及到政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)對(duì)象等的公共醫(yī)療系統(tǒng)工程。目前，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療主要推行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生等方式。

（一）基層首診。是指當(dāng)居民有就醫(yī)需求時(shí)，除急診外，應(yīng)當(dāng)先由社區(qū)全科醫(yī)生初判，由他們對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的醫(yī)療保健、體檢、篩查疾病、康復(fù)護(hù)理等，重點(diǎn)在于解決當(dāng)前居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。采用基層首診，居民可以第一時(shí)間前往最近的社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)栐\，防止病情的延誤。因此，基層首診制度能夠有效避免就醫(yī)遲緩等問(wèn)題。

（二）分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。我國(guó)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診吸收了國(guó)外實(shí)踐理論中的優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合了自身的醫(yī)療特點(diǎn)。分級(jí)診療是將疾病按照輕重緩急進(jìn)行分流醫(yī)治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)模的大小分別承擔(dān)不同級(jí)別的疾病治療。雙向轉(zhuǎn)診是指，當(dāng)患者先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)病情將其轉(zhuǎn)診到更高級(jí)別的醫(yī)院，此過(guò)程為單向的轉(zhuǎn)診;當(dāng)患者在大醫(yī)院將病情控制較好后，由醫(yī)院醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下級(jí)醫(yī)院接管居民繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)保健，兩個(gè)過(guò)程的轉(zhuǎn)診構(gòu)成了雙向轉(zhuǎn)診模式，如圖1。但由于我國(guó)對(duì)于社區(qū)醫(yī)療的研究和實(shí)施起步較晚，在體驗(yàn)和管理層面依然有所欠缺，還需要做進(jìn)一步系統(tǒng)優(yōu)化。

（三）家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生是需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約，再向居民提供長(zhǎng)期的、定期的、個(gè)性化的健康醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生可以與患者及時(shí)溝通，提供身體保健指導(dǎo)，避免大病和意外的發(fā)生，并減少患者不必要的就診。我國(guó)家庭簽約模式還處于試驗(yàn)推廣階段，但目前仍有部分地區(qū)取得了不錯(cuò)的成績(jī)，并形成了自己的管理制度，有很好的實(shí)踐意義，大體總結(jié)為六種模式，如表1。

二、高血壓管理模式

高血壓的健康管理是我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，通過(guò)為患者提供全面、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到延緩發(fā)病進(jìn)程、減少并發(fā)癥的目的，最終實(shí)現(xiàn)居民身體健康的目標(biāo)。高血壓的管理除了年齡、遺傳等不可控因素外，還受到個(gè)體的生活方式影響。此外，普及健康知識(shí)、定期篩查對(duì)于高血壓的預(yù)防和控制也舉足輕重。

（一）針對(duì)不同人群的管理模式：血壓健康管理涉及到的用戶(hù)包括高血壓患者、易患人群和健康人群，均具有各自的管理方式。健康人群：提供科學(xué)的保健方法，學(xué)習(xí)了解基礎(chǔ)健康知識(shí)，同時(shí)配合社區(qū)定期檢查，預(yù)防疾病的發(fā)生。高血壓易患人群：進(jìn)行生活方式干預(yù)，改變不健康的生活習(xí)慣，如戒煙戒酒、保持良好心理狀態(tài)、飲食少鹽少油、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)健身等，并在社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者的指導(dǎo)下完成定期隨訪(fǎng)等管理措施。高血壓患者：需要特別指導(dǎo)，一般采用生活方式與藥物相結(jié)合的干預(yù)方式，用藥物降低患者血壓，再通過(guò)引導(dǎo)患者形成健康的生活習(xí)慣來(lái)穩(wěn)定血壓，管理過(guò)程必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)服用降壓藥物，定期復(fù)診檢查，保證良好的控壓效果，如圖2。

（二）針對(duì)不同病情程度的管理模式：在治療不同人群的過(guò)程中，還貫穿三種管理方式。自我健康管理：最基礎(chǔ)、最有效的管理途徑，患者通過(guò)日常學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，科學(xué)地認(rèn)識(shí)自己的病情，檢查并了解自己的身體狀況，要求患者具備積極主動(dòng)性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理：作為居民健康的“守門(mén)人”，社區(qū)全科醫(yī)生需要建立居民個(gè)人檔案，為患者排查各項(xiàng)身體指標(biāo)，充分了解患者病情，為其制定醫(yī)療管理方案，并按照公衛(wèi)要求對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、復(fù)查，確保管理質(zhì)量和管理效果，并減少過(guò)度醫(yī)治的現(xiàn)象，為患者節(jié)約醫(yī)保開(kāi)支，具有便捷性、及時(shí)性、高效性的特點(diǎn)。上級(jí)醫(yī)院管理：由市級(jí)、縣級(jí)的三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展管理計(jì)劃，適合病情較為嚴(yán)重時(shí)采取的方案，需要由社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)診，再由專(zhuān)家醫(yī)師重點(diǎn)治療。

三、社區(qū)血壓管理設(shè)計(jì)策略

高血壓的健康管理復(fù)雜且漫長(zhǎng)，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療，還需患者具有良好的自我管控意志，養(yǎng)成良好的日常飲食、運(yùn)動(dòng)、生活行為習(xí)慣。此外還需伴有患者家屬的關(guān)心和鼓勵(lì)，提醒和監(jiān)督患者的自我管理和就醫(yī)問(wèn)診，幫助他們一起降低血壓、提高管理效率。所以，在構(gòu)建社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的過(guò)程中，要綜合考慮服務(wù)體系和應(yīng)用場(chǎng)景，全面地理解高血壓患者、社區(qū)醫(yī)生、專(zhuān)家醫(yī)生、患者家屬四方目標(biāo)人群的需求，整體設(shè)計(jì)框架如圖3。

（一）構(gòu)建社區(qū)血壓管理系統(tǒng)：社區(qū)血壓管理系統(tǒng)所涉及的目標(biāo)用戶(hù)及機(jī)構(gòu)平臺(tái)的對(duì)應(yīng)關(guān)系以服務(wù)系統(tǒng)圖的方式表達(dá)呈現(xiàn)，如圖4。其中，參與的用戶(hù)包括患者、社區(qū)醫(yī)生、專(zhuān)家以及家屬;涉及的機(jī)構(gòu)平臺(tái)有社區(qū)血壓管理系統(tǒng)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心;圖中還有三種聯(lián)系人物和機(jī)構(gòu)平臺(tái)的線(xiàn)段，分別是用來(lái)表示各部分之間的信息、物質(zhì)、資金的流動(dòng)。

（二）整體系統(tǒng)構(gòu)架：社區(qū)血壓管理系統(tǒng)總體框架包括資源管理層、協(xié)同應(yīng)用層、終端層和用戶(hù)層，如圖5。資源管理層為整個(gè)血壓管理系統(tǒng)提供軟硬件的基礎(chǔ)設(shè)備或醫(yī)療信息。協(xié)同應(yīng)用層為系統(tǒng)提供各種服務(wù)能力和協(xié)同管理，包括接口管理服務(wù)、血壓管理服務(wù)、健康檔案服務(wù)。終端層為目標(biāo)用戶(hù)使用的終端設(shè)備，通過(guò)使用醫(yī)療硬件設(shè)備上傳健康數(shù)據(jù)，患者、醫(yī)生、家屬等用戶(hù)可以通過(guò)智能手機(jī)和電腦中的App或著微信公眾號(hào)查看、接受信息，并進(jìn)行相應(yīng)的處理操作等。用戶(hù)層則包含主要的目標(biāo)用戶(hù)，是系統(tǒng)所服務(wù)的對(duì)象，需滿(mǎn)足他們的醫(yī)療管理操作與需求等。

（三）主要功能與應(yīng)用：系統(tǒng)的主要功能首先要具備基礎(chǔ)的血壓監(jiān)測(cè)功能，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生監(jiān)管、居民自查。其次，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)自動(dòng)化計(jì)算與分析患者血壓值數(shù)據(jù)，結(jié)合電子健康檔案、基本醫(yī)療常見(jiàn)信息，完成自動(dòng)化的宣教、管理、隨訪(fǎng)等工作，方便醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握患者高血壓管理動(dòng)態(tài)，提高診療效率，并保障管理的精確化跟蹤。

1.血壓監(jiān)測(cè)及評(píng)估。患者通過(guò)血壓計(jì)進(jìn)行日常血壓監(jiān)測(cè)，平臺(tái)自動(dòng)生成居民的血壓趨勢(shì)及評(píng)估，供醫(yī)生了解患者的血壓整體情況，為后續(xù)的宣教、干預(yù)、隨訪(fǎng)、治療措施提供依據(jù)，并納入不同的級(jí)別進(jìn)行管理。

2.個(gè)性化健康宣教。通過(guò)用戶(hù)測(cè)量數(shù)據(jù)，結(jié)合電子健康檔案、電子病歷、臨床問(wèn)題、用藥調(diào)藥等信息，提供具有針對(duì)性的個(gè)性化健康宣教和干預(yù)方案，輔助醫(yī)生完成健康教育服務(wù)，提高患者的知曉率和健康意識(shí)。宣教的方式可以通過(guò)血壓計(jì)語(yǔ)音播報(bào)、短信及電話(huà)提醒、微信消息等方式進(jìn)行傳達(dá)，患者和家屬也可根據(jù)自身的需要設(shè)定接受方式。系統(tǒng)的宣教內(nèi)容來(lái)源于國(guó)內(nèi)外權(quán)威醫(yī)學(xué)指南和相關(guān)規(guī)范，以及運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的知識(shí)積累，形成了宣教知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，提高了宣教的針對(duì)性和用戶(hù)接受度。系統(tǒng)圍繞高血壓管理的關(guān)鍵因素，諸如血壓測(cè)量、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、居民情緒、依從性、個(gè)體特點(diǎn)等，提供個(gè)性化的宣教服務(wù)。

3.分級(jí)管理。系統(tǒng)自動(dòng)篩選出連續(xù)高值高危患者，輔助社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)家進(jìn)行及時(shí)重點(diǎn)干預(yù)，醫(yī)生可以通過(guò)系統(tǒng)制訂宣教、干預(yù)方案、隨訪(fǎng)方案、預(yù)約門(mén)診、調(diào)藥、上轉(zhuǎn)專(zhuān)家等，專(zhuān)家可以預(yù)約門(mén)診、治療、下轉(zhuǎn)回社區(qū)等。

4.雙向轉(zhuǎn)診。針對(duì)社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)家醫(yī)生的管理工作，社區(qū)醫(yī)生可以將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)專(zhuān)家醫(yī)生，此過(guò)程中醫(yī)生和專(zhuān)家均可以對(duì)患者進(jìn)行協(xié)同跟蹤管理。

5.隨訪(fǎng)管理。主要是對(duì)用戶(hù)的隨訪(fǎng)方案進(jìn)行管理，通過(guò)管理功能支持用戶(hù)新建方案，設(shè)定隨訪(fǎng)形式、內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)等，滿(mǎn)足不同類(lèi)型的業(yè)務(wù)需求。系統(tǒng)可通過(guò)血壓計(jì)語(yǔ)音播報(bào)、短信、電話(huà)、微信消息等服務(wù)形式，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約、通知、宣教、隨訪(fǎng)、信息采集等工作，患者家屬也可定制相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)家醫(yī)生也可通過(guò)以上方式對(duì)患者進(jìn)行提醒、隨訪(fǎng)、通知等，以幫助自己完成醫(yī)療任務(wù)，節(jié)省日常工作時(shí)間。

四、產(chǎn)品設(shè)計(jì)實(shí)踐

通過(guò)對(duì)社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的構(gòu)建與分析，結(jié)合前文對(duì)社區(qū)醫(yī)療模式和高血壓管理方式的歸納與總結(jié)，繪制產(chǎn)品系統(tǒng)的管理流程圖，如圖6。

社區(qū)血壓管理服務(wù)系統(tǒng)包含社區(qū)醫(yī)生、患者、專(zhuān)家、患者家屬四個(gè)應(yīng)用平臺(tái)。其中社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)家由于坐診辦公原因，通過(guò)電腦端的網(wǎng)頁(yè)辦公系統(tǒng)來(lái)處理日常居民血壓健康問(wèn)題，而患者及其家屬則以使用手機(jī)為便，系統(tǒng)應(yīng)用采用微信公眾號(hào)的形式來(lái)使用操作。

社區(qū)簽約居民日常測(cè)量數(shù)值通過(guò)血壓計(jì)中內(nèi)置的GPRS芯片實(shí)時(shí)上傳，血壓管理平臺(tái)針對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分類(lèi)評(píng)估。癥狀較輕、依從性較好的低危患者，管理平臺(tái)將對(duì)其開(kāi)展健康宣教、按期隨訪(fǎng)、定期體檢通知等常態(tài)化語(yǔ)音隨訪(fǎng)，順利開(kāi)展居民健康管理;有癥狀、依從性好的重點(diǎn)中危患者，平臺(tái)將少量借助社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行人工干預(yù)，通過(guò)語(yǔ)音隨訪(fǎng)、智能硬件語(yǔ)音醫(yī)囑下達(dá)、預(yù)約門(mén)診等多種方式進(jìn)行患者高血壓管理;有癥狀、依從性差的難點(diǎn)高危患者，血壓管理系統(tǒng)將大量借助社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行人工干預(yù)，通過(guò)高頻次語(yǔ)音隨訪(fǎng)、人工電話(huà)隨訪(fǎng)、預(yù)約門(mén)診等多種方式進(jìn)行治療管理，同時(shí)社區(qū)醫(yī)生還可以應(yīng)用轉(zhuǎn)診功能，保證所有簽約居民都能夠得到及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)和富有針對(duì)性的個(gè)性化血壓健康管理，并大幅度提高社區(qū)醫(yī)生的工作效率。

（一）高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)端：對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，需要長(zhǎng)期的跟蹤監(jiān)測(cè)與治療管理，醫(yī)療方面需要定期的測(cè)量、服藥、復(fù)診，生活中需要改變?yōu)檎_的日常習(xí)慣，情感上希望能與家人朋友有一定的互動(dòng)等附加需求，而認(rèn)知方面則需要學(xué)習(xí)、了解相關(guān)的醫(yī)療健康知識(shí)等。所以可將設(shè)計(jì)要點(diǎn)總結(jié)為醫(yī)療需求、生活需求、情感需求和認(rèn)知需求。

1.醫(yī)療需求：血壓監(jiān)測(cè)，患者需要日常測(cè)量血壓，并記錄下測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)忘記測(cè)量或數(shù)值較高時(shí)需要進(jìn)行提醒;電子病歷，需要為患者提供電子病歷記錄，和身體健康報(bào)告;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，系統(tǒng)保留患者基本健康信息和日常測(cè)量數(shù)值，根據(jù)記錄可以與健康指標(biāo)相對(duì)比，定期向患者通知身體情況和患病風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療提醒，提醒患者按時(shí)用藥、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診等;醫(yī)患溝通，需要向醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療咨詢(xún)及問(wèn)診治療，或是接受醫(yī)生定向發(fā)送的醫(yī)療訊息。

2.生活需求：飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)生制訂的管理計(jì)劃，向患者推薦合理的膳食營(yíng)養(yǎng)表和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并定時(shí)提醒患者完成;日常習(xí)慣指導(dǎo)，為患者更健康的生活提供一定的建議，減少生活中對(duì)治療高血壓的不利因素。

3.情感需求：與家屬互動(dòng)，遇到難題可以及時(shí)與家人親屬溝通，通過(guò)家人的監(jiān)督、鼓勵(lì)持續(xù)地完成自我管理。

4.認(rèn)知需求：學(xué)習(xí)血壓健康知識(shí)，通過(guò)推送相關(guān)知識(shí)了解疾病的預(yù)防、保健、控制、治療方式，獲取更科學(xué)的日常醫(yī)療常識(shí)，減少對(duì)疾病不必要的焦慮感。

（二）社區(qū)醫(yī)生血壓管理端：社區(qū)全科醫(yī)生日常工作繁忙而瑣碎，不僅需要提供醫(yī)療藥物上的幫助，還需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤檢查和定期隨訪(fǎng)，對(duì)于病情嚴(yán)重的還需要向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。所以平臺(tái)可以通過(guò)技術(shù)手段幫助醫(yī)生完成一些記錄、提醒、自動(dòng)隨訪(fǎng)、實(shí)施監(jiān)控、轉(zhuǎn)診等任務(wù)，具體功能要點(diǎn)需包括診療需求、管理需求和情感需求。

1.診療需求：?jiǎn)栐\治療，基本功能，需要滿(mǎn)足社區(qū)醫(yī)生日常問(wèn)診的功能，針對(duì)患者病情進(jìn)行開(kāi)藥治療，并跟蹤其治療反饋;轉(zhuǎn)診治療，滿(mǎn)足雙向轉(zhuǎn)診制度，將嚴(yán)重患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)向?qū)＜疫M(jìn)行治療，當(dāng)該患者病情好轉(zhuǎn)后，再由專(zhuān)家轉(zhuǎn)回至社區(qū)醫(yī)院;查看患者醫(yī)療記錄，系統(tǒng)記錄患者本身健康狀況和醫(yī)療就診記錄，方便醫(yī)生的精準(zhǔn)判斷病情和對(duì)應(yīng)相關(guān)治療。

2.管理需求：簽約管理患者，為患者建立電子病歷，方便診治管理，易于系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)健康狀況，及時(shí)通知醫(yī)生;分級(jí)管理，按照患者高血壓患病情況實(shí)行分級(jí)管理，醫(yī)生可對(duì)較為嚴(yán)重的進(jìn)行個(gè)性化干預(yù);提醒醫(yī)生哪些患者需要進(jìn)行隨訪(fǎng)，或者病況危機(jī)等，方便醫(yī)生通知患者及時(shí)就醫(yī);查看患者健康風(fēng)險(xiǎn)，為治療患者提供醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)上的分析，如圖7。

3.情感需求：工作成果展示，顯示醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民高血壓管理的成績(jī)，完成的工作內(nèi)容和醫(yī)療進(jìn)展;績(jī)效考核情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生的管理數(shù)量、血壓控制率、治療率的增幅，以及對(duì)居民完成的體檢、隨訪(fǎng)等醫(yī)療工作內(nèi)容，制定社區(qū)醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可隨時(shí)查詢(xún)跟進(jìn)。

（三）專(zhuān)家監(jiān)測(cè)管理端：專(zhuān)家需要關(guān)注社區(qū)醫(yī)生的控壓率，著重關(guān)注治療率較低的醫(yī)生和病情較重的居民，從整體上把握管理效果，所以專(zhuān)家端需從管理需求、診療需求、情感需求層面進(jìn)行設(shè)計(jì)。

1.管理需求：查看下屬社區(qū)醫(yī)生的血壓管理情況，包括血壓測(cè)量率、控制率、治療率和轉(zhuǎn)診率等，針對(duì)血壓治療情況不好的社區(qū)以醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督管理，或是給出診療建議等。

2.診療需求：轉(zhuǎn)診治療，滿(mǎn)足雙向轉(zhuǎn)診制度，針對(duì)下屬社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者進(jìn)行醫(yī)治，當(dāng)該患者病情好轉(zhuǎn)后，再由專(zhuān)家轉(zhuǎn)回至社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)管理治療。

3.情感需求：工作成果與績(jī)效考核，以管轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)生的管理成績(jī)作為專(zhuān)家的成果和考核標(biāo)準(zhǔn)，展示管轄區(qū)整體的高血壓治療管理進(jìn)展，專(zhuān)家可以查看并對(duì)具體社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)管理，如圖8。

（四）高血壓患者家屬監(jiān)測(cè)端家屬希望自己能及時(shí)掌握患者健康動(dòng)態(tài)和醫(yī)療就診情況，鼓勵(lì)幫助患者堅(jiān)持進(jìn)行高血壓健康管理，并能夠監(jiān)督、提醒他們，遇到問(wèn)題時(shí)可以有途徑與醫(yī)生進(jìn)行溝通，所以總結(jié)患者家屬端的設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：1.醫(yī)療需求：患者信息反饋，實(shí)時(shí)獲得患者的就診、測(cè)量和日常健康情況反饋，掌握他們的醫(yī)療動(dòng)態(tài)，同時(shí)還能收到患者的電子病歷和身體健康報(bào)告;了解健康知識(shí)，對(duì)高血壓等相關(guān)疾病有大致的了解，預(yù)防自己及其他親屬罹患此病，對(duì)于自己的患病家屬的病情也可以有正確的了解。

2.情感需求：與患者互動(dòng)，如鼓勵(lì)、監(jiān)督、提醒患者，關(guān)心他們的病情，是否按時(shí)用藥、定期復(fù)診等;與醫(yī)生互動(dòng)，詢(xún)問(wèn)社區(qū)醫(yī)生患者的注意事項(xiàng)和具體病情，和醫(yī)生及時(shí)溝通獲得相應(yīng)反饋和指導(dǎo)，如圖12。

結(jié)語(yǔ)

未來(lái)對(duì)于社區(qū)血壓管理的研究還應(yīng)當(dāng)注重考慮社區(qū)醫(yī)生工作站及居民便攜移動(dòng)設(shè)備兩類(lèi)場(chǎng)景，可以由政府組建社區(qū)居民醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜、健康服務(wù)規(guī)則與相應(yīng)健康醫(yī)療知識(shí)庫(kù)，通過(guò)自動(dòng)化計(jì)算分析居民血壓值數(shù)據(jù)，結(jié)合居民電子健康檔案、基本醫(yī)療的常見(jiàn)健康信息和醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為每個(gè)用戶(hù)的健康狀態(tài)提供有針對(duì)性的健康干預(yù)方案，輔助醫(yī)生完成健康管理服務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)生工作效率、能力與質(zhì)量，降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民服務(wù)滿(mǎn)意度。希望通過(guò)本次研究分析，為其他慢性疾病的管理、社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)建設(shè)作出探索，從而更進(jìn)一步地為我國(guó)其他公共服務(wù)領(lǐng)域的研究方向提供設(shè)計(jì)思路。