中心靜脈導管相關血流感染的危險因素和防控研究進展

王錦寧

[摘要]隨著醫療技術的進步，中心靜脈導管（CVC）廣泛應用于危重癥患者及需接受多次化療的腫瘤患者的臨床治療，但是留置CVC后容易導致血管內導管相關性血流感染（CRBSI）等并發癥的發生，不僅影響患者預后，還延長患者住院時間、增加患者病死率及住院費用。為降低CRBSI的發生率，國家出臺了《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》，推薦降低CRBSI發生率的措施，有關人員也做了大量的研究。本文就國內外CRBSI發生的危險因素如置管部位、無菌操作的執行、留置管道的時間等及相應的預防、控制研究進展做一綜述。通過了解和分析CRBSI的高危因素，借鑒相關研究及經驗，為預防CRBSI提供依據。

[關鍵詞]中心靜脈導管;導管相關性血流感染;危險因素;防控

[中圖分類號]R-1;R197.323

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0065-04

為滿足臨床急危重癥患者、腫瘤等患者的靜脈輸液、血流動力學監測等診療需求，中心靜脈置管術廣泛應用于臨床，然而隨之產生的相關并發癥如出血、感染也日益突出，其中以中心靜脈導管相關血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）最為常見，感染原因為診療操作、患者管理等多方面，其發生率和病死率均較高[1-2]。CRBSI不僅影響患者預后，還會增加患者病死率及住院費用[3]。在美國，CRBSI日感染率為5.3‰，占整個醫院感染的10%～20%，感染患者病死率為12%～25%，已成為醫源性感染致死的重要原因[4]。國內報道CRBSI在ICU的發生率為5.1‰～7.3‰[5]。當前，導管相關性血流感染的預防和控制是國家醫療質量安全改進目標之一，為進一步加強醫療機構血管導管相關感染防控工作，2021年3月國家衛生健康委辦公廳下發了《血管導管相關感染預防與控制指南（2021年版）》。現就近年來CRBSI的發生率、危險因素及預防控制新進展做一概述。

1血管導管相關感染的定義

血管導管相關感染是指患者留置血管導管期間及拔除血管導管后48h內發生的菌血癥。出現寒戰、發熱（>38°C）、低血壓等全身感染表現，且與其他部位感染無關。微生物學檢查結果為外周靜脈血培養細菌/真菌陽性，或者從導管尖端和外周血培養出種類和藥敏結果相同的致病菌。2CRBSI的發生率及危害

據統計，美國ICU約21%為醫院獲得性血流感染，其中中心靜脈導管相關感染達86%[6]，平均每年發生CRBSI大約70000例，日感染率1.7‰[7]。我國醫院內血流感染的發生率為6%～16%，其中CRBSI日感染率為2.8‰～11.2‰[8]。這些患者一旦并發感染性心內膜炎和骨髓炎等，其病死率可達15%～25%[9]。

3CRBSI的危險因素

3.1置管部位的選擇

有研究發現，相對于普通導管，鎖骨下靜脈置管和股靜脈置管感染發生率分別為3.9%、22.5%[10]。早期臨床觀察發現，相對于鎖骨下靜脈，股靜脈毗鄰會陰部，周圍皮膚常居菌較多，且易被排泄物污染，因此，股靜脈置管感染率明顯高于鎖骨下靜脈[11]。

3.2未嚴格執行無菌操作

2022年6月第12卷第11期中心靜脈置管屬于侵入性操作，微生物容易通過受損的皮膚進入患者的血液。在進行診療操作如CVC輸液、管道護理等操作時，微生物可能污染管道或靜脈營養滋生細菌繁殖[12]。如果在中心靜脈置管過程中未能嚴格執行無菌操作，如手衛生、遵循最大無菌屏障要求等，將大大提高感染的風險。

3.3操作人員專業知識不足

CRBSI的發生與醫務人員診療技術水平密切相關。有研究發現，直接操作人員，尤其是年資較低的人員，相關專業知識及技術經驗不足，加之無菌觀念薄弱，發生CRBSI風險隨之增高[13-14]。還有文獻指出，導管置入操作人員因操作不熟練而反復穿刺，患者局部皮下組織、血管內壁受損，導致血管導管感染風險概率約為有經驗操作人員的1.2倍[15]。

3.4留置導管時間

臨床上普遍認為導管留置時間長短與中心靜脈導管相關血流感染發生率成正比。研究發現，留置時間越長，纖維蛋白在導管表面沉積，為細菌提供繁殖場所，CRBSI風險增高，導管留置10d以內發生率8.79%，超過20d發生率高達27.25%[16]。因此，必須嚴格控制導管留置時間。

3.5患者自身因素

高齡患者免疫功能低下，其CRBSI發生率增高，約為低齡患者的2倍[17]。有研究發現，年齡>65歲患者中CRBSI的病死率為8.8%，<65歲的僅為3.8%[18]。還有文獻指出，患者免疫力與靜脈置管的感染呈負比，即免疫力越低，CRBSI風險越高[19]。3.6導管類型

導管的類型和感染的發生有著密切的關系。有研究發現，置入CVC患者的CRBSI發生率約為5.9%，較PICC患者（4.3%）高[20]。還有資料顯示，患者CRBSI的發生與導管管腔數目有很大關系，因多腔導管與外界接觸面較大，連接器等附加裝置內部微生物污染風險大，病原菌容易黏附或形成生物膜，血液感染概率增高[21]。

4CRBSI的預防和控制

4.1加強專業知識培訓

制訂置管維護方面的各類操作規范、感染防控制度和流程等，建立專門的中心靜脈置管與維護隊伍，由經過專業培訓并且具有相應資質的醫務人員組成，負責相關醫護人員技能操作的培訓和考核，使其熟練掌握留置導管相關的操作技能，降低導管相關血流感染風險。未經培訓的醫務人員嚴禁單獨進行中心靜脈置管與維護[22]。

4.2導管及穿刺部位的選擇

成人中心靜脈置管時首選鎖骨下靜脈，其次為頸內靜脈;連續血液凈化時建議首選頸內靜脈[23]。研究表明[24]，臨床中多腔導管發生感染率較單腔導管高，因此除必要治療外，應選單腔設計的導管。

4.3嚴格遵循無菌操作原則

據報道，置管時嚴格遵循無菌操作原則，能有效阻止病原菌通過管道或手部進入體內，避免CRBSI的發生[25]。因此，在進行CVC置管操作時，必須嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，正確穿戴個人防護用品，患者全身覆蓋大無菌單。當醫務人員患癤腫、濕疹等皮膚病或流感等呼吸道疾病時，不應進行置管操作[23]。

4.4嚴格控制導管留置時間

置管后嚴格交接班，當班醫生、護士仔細觀察導管外露長度、穿刺口有無紅腫、疼痛、膿液滲出等，評估是否繼續留置，當懷疑導管相關血流感染或患者病情穩定，外周淺靜脈可滿足診療需要時，應拔除導管，盡可能縮短留置時間[26]。

4.5穿刺部位及留置導管的維護

4.5.1成立CVC質控小組CVC質控小組成員經過培訓、考核合格的護士組成。每天認真檢查穿刺部位的皮膚情況及患者相關癥狀、體征，并做好相關記錄，內容包括更換穿刺處敷料的時間、局部穿刺口情況、管道外露長度等，完善患者個人檔案。若患者發生原因不明的發熱或置管處有觸痛及其他情況，提示穿刺部位局部感染或出現血源性相關感染的表現時，應立即報告當班醫生，及時評估并處置。

4.5.2定期更換敷料留置導管后，保持敷料清潔干燥是降低感染的重要因素[27]。因此，定期更換局部穿刺點敷料尤為關鍵。更換間隔時間嚴格按照《血管導管相關感染預防與控制指南（2021版）》要求：無菌紗布至少每2天更換1次，無菌透明敷料至少每周更換1次，當敷料松動或出現滲血、滲液潮濕污染時應及時更換[23]。

4.6加強患者管理，提高免疫力

住院期間，積極治療基礎病，并結合患者自身情況，為患者制訂飲食和活動方案，增強患者免疫力，必要時使用免疫增強劑和/或預防性使用抗菌藥物。對于留置管道出院患者，管道維護問題最關鍵[28-29]。因此，住院期間必須做好自我維護相關知識宣教，出院后通過電話隨訪，及時了解患者管道維護情況，對存在問題及時解決并指導，減少感染風險[30]。

5小結

CRBSI的發生與導管類型、置管部位、操作人員專業知識和經驗以及患者內在因素等密切相關，臨床上需要識別和評估CRBSI危險因素，制訂有效的預防和控制措施并落實，盡可能降低CRBSI發生率，維護患者生命健康和安全。

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（收稿日期：2021-12-22）