膽囊結(jié)石臨床診治進(jìn)展

石磊 鄧英 于博 單彪峰

摘 要：膽囊結(jié)石為普外科常見疾病，膽囊結(jié)石本身引起患者疼痛、肝功能損害及全身炎癥反應(yīng)以外，而且還會(huì)出現(xiàn)膽囊結(jié)石頸部嵌頓、Mirizzi 綜合征、膽囊穿孔、膽源性胰腺炎、肝膿腫、急性化膿性膽管炎、膽囊癌等一系列疾病。隨著人們生活水平提高，國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大改變，膽石癥發(fā)病率逐年增高，表現(xiàn)出趨于年輕化、區(qū)域化等特點(diǎn)，對(duì)膽囊結(jié)石規(guī)范診療，可以給患者帶來明顯生活質(zhì)量獲益。本文就膽囊結(jié)石病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、臨床診斷和治療等方面進(jìn)行綜述，對(duì)于膽囊結(jié)石的臨床診療過程提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；危險(xiǎn)因素；臨床診斷

中圖分類號(hào)：R657.4??????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥是常見疾病，入院率和手術(shù)率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。膽囊結(jié)石平均發(fā)病率在6%～22%間，歐洲和美國(guó)情況相似，中國(guó)發(fā)病率略低。絕大多數(shù)膽囊結(jié)石從未出現(xiàn)癥狀，隨著時(shí)間推移，膽結(jié)石出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)每年遞增2%[1]。兒童膽結(jié)石病較為少見，尤其是引起紅細(xì)胞溶血的疾病而出現(xiàn)膽色素結(jié)石的兒童患者，隨著兒童和青少年肥胖癥增加，該年齡段膽囊結(jié)石相關(guān)問題發(fā)生率也有所增加。兒童膽囊切除的主要原因是膽固醇結(jié)石及其并發(fā)癥[2]。

膽囊因素死亡原因主要是看是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及出現(xiàn)何種并發(fā)癥。膽囊因素致死原因2014年在美國(guó)排在胃腸道非癌癥相關(guān)死因之列，其死亡率為0.8/100，000。急性化膿性膽管炎是一種較為嚴(yán)重的疾病，其死亡率約為10%[3]。

作者以 PubMed、SimoMed、知網(wǎng)上最新的英語和中文科學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)膽囊結(jié)石的生物學(xué)特征、臨床癥狀、影像學(xué)特征、診斷和治療進(jìn)行總結(jié)。

1膽囊結(jié)石病因與臨床診斷

1.1膽道系統(tǒng)解剖學(xué)和生理學(xué)

膽道由肝內(nèi)外膽道組成，但在討論膽道時(shí)通常包括膽囊、肝細(xì)胞分泌膽汁，膽汁中有機(jī)物質(zhì)是膽固醇、磷脂、膽汁酸和膽色素。 膽汁顏色可以是黃色、褐色或橄欖綠色，它的一些成分是由肝細(xì)胞組成的，有些是從血液中吸收，膽汁中85%膽固醇來自飲食。肝臟內(nèi)的膽管合并右肝管與左肝管，左右肝管合并成一個(gè)肝總管，在與膽囊管融合后成為膽總管。主膽管向下延伸至十二指腸后壁，與胰管一起通過，并受到Oddis 括約肌的不自主控制。主膽管長(zhǎng)7～11 cm 。最寬處約8 mm，在十二指腸開口處大約2 mm 。膽囊是附著在肝臟、肝區(qū) IVB 和 V 的膽囊窩內(nèi)，并通過膽囊管連接到肝外膽管。膽囊容積50 mL，但可以擴(kuò)大到300 mL。

1.2結(jié)石形成

膽結(jié)石通常分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。膽固醇結(jié)石主要因?yàn)槟懝檀肌⒛懼嵋约奥蚜字瘸煞值谋壤д{(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石；膽色素中含有膽紅素鈣作為主要成分。著色元素可以是黑色或棕色。膽囊內(nèi)通暢生成黑色結(jié)石，而棕色結(jié)石通常形成于膽囊外的膽管。80%病例會(huì)產(chǎn)生膽固醇膽管結(jié)石，而亞洲人更容易形成膽色素結(jié)石[4]。

1.2.1? 膽固醇結(jié)石

膽固醇形成需要幾個(gè)不同的因素導(dǎo)致膽汁中膽固醇含量的失衡，從而使其沉淀并形成晶體。首先，膽固醇的形成可能與遺傳有關(guān)，基因組研究表明參與膽固醇和膽汁酸形成和代謝基因存在變異性，并促進(jìn)膽結(jié)石的形成；其次，肝臟會(huì)分泌過多的膽固醇，導(dǎo)致膽汁過飽和和膽固醇結(jié)石沉淀；再次，膽囊蠕動(dòng)受損可促進(jìn)膽固醇結(jié)石的形成，例如血液中孕酮水平升高（如懷孕期間）、體重減輕或靜脈營(yíng)養(yǎng)，膽固醇在膽囊壁中積聚，膽囊壁變得更硬并且收縮功能降低，因此膽固醇在膽囊中的停留時(shí)間越長(zhǎng)，越有可能沉淀為晶體；最后，由于腸道重吸收增加或排便緩慢，膽汁膽固醇水平可能會(huì)更高。

1.2.2 膽色素結(jié)石

慢性溶血會(huì)導(dǎo)致膽汁中膽紅素濃度升高；膽汁鹽損失也會(huì)導(dǎo)致膽紅素升高，例如在末端回腸切除、克羅恩病或肝硬化等疾病。上述情況導(dǎo)致膽紅素在結(jié)腸的再攝取增加和增加腸肝循環(huán)，另外膽道感染和蛔蟲也是膽色素結(jié)石形成的誘因[4]。

1.3危險(xiǎn)因素

膽結(jié)石有幾個(gè)明確的危險(xiǎn)因素。通常用“5F”來表示，它們分別為“即肥胖（Fat ）、40歲（Forty）、女性（Fe? male）、多產(chǎn)次（Fertility）和家族史（Family）”來表示，危險(xiǎn)因素越多，患膽結(jié)石的概率就越大[5]。

1.3.1? 性別因素

女性比男性更容易患膽結(jié)石。從青春期至更年期，更年期之后男性和女性膽結(jié)石發(fā)病率是相似的。女性使用避孕激素藥物和懷孕與膽結(jié)石病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，其原因是血液中的孕激素和雌激素濃度升高。如前所述，在雌激素促進(jìn)下易形成膽固醇結(jié)石，且懷孕期間很常見[6]。

1.3.2 種族和家族史

種族是膽結(jié)石發(fā)病率的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。北美原住民和南美的膽結(jié)石患病率最高，研究表明30歲以上女性超過70%患有膽結(jié)石。在非洲黑人中情況正好相反，5%患有膽結(jié)石，白人和亞洲人膽結(jié)石患病率介于兩者之間。這種差異的原因尚不清楚，遺傳可能發(fā)揮重要作用，但也有環(huán)境影響，如飲食、素食者患膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)有一位近親屬患有膽結(jié)石的人患膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是其他人兩倍，患有膽結(jié)石的親屬越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大[7]。

1.3.3 體重超標(biāo)

超重的人更容易患膽結(jié)石，女性風(fēng)險(xiǎn)比男性大。女性超重患膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)是成倍的。我們通常使用體重指數(shù)（BMI ）來衡量，體重指數(shù)過高患者體內(nèi)產(chǎn)生更多的膽固醇并將更多的膽固醇分泌到膽汁中，然后使膽汁中膽固醇過飽和，促進(jìn)了膽結(jié)石形成。分析表明，BMI 較大與膽結(jié)石癥的患病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。將參試者的 BMI 和性別結(jié)合起來看，研究者發(fā)現(xiàn)，女性較男性的膽結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)更高，參試者體重指數(shù)每增加1 Kg/m2，其罹患膽結(jié)石癥的風(fēng)險(xiǎn)就增高7%。低 HDL 膽固醇以及高水平的甘油三酯是膽結(jié)石形成危險(xiǎn)因素，這會(huì)導(dǎo)致膽囊收縮功能下降。糖尿病及代謝綜合征會(huì)增加膽結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，超重和胰島素抵抗是另一個(gè)膽結(jié)石生成危險(xiǎn)因素[8]。

1.3.4 減肥

短時(shí)間內(nèi)過度減肥會(huì)增加膽結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。在節(jié)食期間，身體脂肪儲(chǔ)存減少，膽固醇加速循環(huán)造成了增加膽汁過飽和狀態(tài)。這類患者很大一部分做過胃旁路或胃減容等代謝綜合征手術(shù)，接受過這些手術(shù)會(huì)因體重減輕而導(dǎo)致激素分泌發(fā)生變化，影響膽囊收縮、腸肝循環(huán)變化，并可能使膽汁流動(dòng)性降低。盡管這些手術(shù)患者患膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加，與一般人群相比，膽結(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)似乎并未增加。瑞典研究表明與一般人群相比，接受胃旁路手術(shù)的患者更容易患膽囊結(jié)石，通常在胃旁路手術(shù)之前還是之后的6～36個(gè)月[9]。

1.4膽囊結(jié)石表現(xiàn)和并發(fā)癥

1.4.1? 無癥狀膽結(jié)石

膽囊結(jié)石在西方社會(huì)患病率在6%～22%之間。以美國(guó)為例，1994年其國(guó)內(nèi)膽石癥患者達(dá)2260萬人，占全國(guó)總?cè)丝?l 0%，每年用于膽道系統(tǒng)疾病治療的費(fèi)用高達(dá)30億美元。在德國(guó)膽石癥患者占總?cè)丝诘?0%～15%；澳大利亞的膽石患病率為14%～18%；新西蘭人口中膽石癥的患病率竟達(dá)20.75%。文獻(xiàn)報(bào)告，在英格蘭和威爾士每年約有25000名婦女進(jìn)行膽囊切除術(shù)。

膽囊結(jié)石通常是偶然診斷出來的，20%的膽囊結(jié)石患者會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀。膽結(jié)石出現(xiàn)消化道癥狀的概率約為每年增加2%。當(dāng)膽結(jié)石患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，大約10%～30%的機(jī)會(huì)在一年內(nèi)再次出現(xiàn)右上腹脹痛、肩背部不適等癥狀[10]。

1.4.2 膽絞痛

膽結(jié)石最常見的癥狀是腹痛，亦稱膽絞痛。定義為位于右肋弓下方或中腹部（上腹部）頂部的持續(xù)性腹痛，持續(xù)半小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間[11]。這種癥狀是膽結(jié)石最常見的首發(fā)癥狀。膽囊疼痛可導(dǎo)致肩背痛，如果它導(dǎo)致右肩背部痛，則為典型癥狀。許多人在進(jìn)食后不久就會(huì)出現(xiàn)癥狀，膽絞痛發(fā)作通常與高脂肪食物有關(guān)。

1.4.3 膽囊炎

膽囊炎癥是膽結(jié)石最常見的癥狀，但大約五分之一的有癥狀膽結(jié)石患者會(huì)出現(xiàn)膽囊炎癥。膽囊炎癥由膽結(jié)石附著在膽囊或膽囊頸部嵌頓引起的結(jié)果。膽囊內(nèi)壓力升高導(dǎo)致膽囊水腫，膽汁在大多數(shù)情況下是無菌的，如果膽囊頸部梗阻沒有解除，細(xì)菌會(huì)通過未知的途徑感染膽汁。研究表明由于膽囊炎癥而接受膽囊手術(shù)的患者中，三分之一存在細(xì)菌感染，并且可以從膽汁中培養(yǎng)出來自胃腸道的細(xì)菌[12]。

膽囊炎癥患者膽汁中最常見的細(xì)菌是大腸桿菌、腸球菌屬、克雷伯氏菌屬、厭氧菌和假單胞菌屬，5%病例中膽囊炎癥是非結(jié)石性膽囊炎引起。非結(jié)石性膽囊炎癥的原因是膽道水腫（如長(zhǎng)時(shí)間禁食或靜脈給藥）或因嚴(yán)重疾病（如大手術(shù)、意外、燒傷、休克、重癥監(jiān)護(hù)和敗血癥）導(dǎo)致的膽囊血流受阻。

在急性肝炎中，膽囊壁可能會(huì)出現(xiàn)增厚，類似于非結(jié)石的膽囊炎癥。急性肝炎被控制時(shí)，非結(jié)石性膽囊炎癥狀可以緩解[13]。膽囊炎患者癥狀包括右上腹腹痛，常伴有厭食、惡心或嘔吐。患者可能有發(fā)熱和觸診壓痛。白細(xì)胞、降鈣素原和 C 反應(yīng)蛋白常升高。

1.4.4 膽源性胰腺炎

膽結(jié)石是急性胰腺炎常見原因。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)各有不同，當(dāng)膽結(jié)石梗阻于肝外膽管時(shí)，結(jié)石阻礙膽汁和胰液流出，就會(huì)發(fā)生膽源性胰腺炎；有時(shí)結(jié)石或寄生蟲會(huì)阻塞胰管，使得胰管內(nèi)分支不暢，腺泡破裂，繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致急性胰腺炎。在我國(guó)，引起急性胰腺炎發(fā)作主要原因是：膽石因素、酗酒、暴飲暴食、寄生蟲感染、高脂飲食、吸煙、遺傳因素等。

當(dāng)胰液不進(jìn)入胃腸道時(shí)，胰腺內(nèi)的壓力會(huì)增加，導(dǎo)致其消化酶不受控制地釋放。較小的結(jié)石通常會(huì)自發(fā)地進(jìn)入十二指腸，但一些較大結(jié)石會(huì)卡住，導(dǎo)致膽管炎癥或胰腺炎。上述患者通暢上腹部疼痛，常伴隨著厭食、惡心和嘔吐。并可能有發(fā)燒、觸診壓痛、白細(xì)胞和 C 反應(yīng)蛋白升高以及肝功能檢測(cè)異常。除了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液中淀粉酶或脂肪酶必須至少升高三倍以上，或影像學(xué)上典型的急性胰腺炎表現(xiàn)。脂肪酶半衰期短，不適合作為隨訪指標(biāo)。

CRP 可用于監(jiān)測(cè)胰腺炎的發(fā)展，然后發(fā)現(xiàn)各種評(píng)分量表，如 APACHE II 評(píng)分、Ranson 評(píng)分和 BISAP 評(píng)分，用于快速識(shí)別患者胰腺炎的嚴(yán)重程度[14]。

1.4.5 膽總管結(jié)石

20%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，10%膽總管結(jié)石患者無癥狀。肝外膽管結(jié)石導(dǎo)致膽汁阻塞而出現(xiàn)癥狀，如果結(jié)石直徑大于四毫米，它們可能太大而無法通過 Odis 括約肌，而形成嵌頓[15]。上述患者發(fā)作癥狀通常與膽結(jié)石發(fā)作的患者相似，與膽結(jié)石患者相比，堿性磷酸酶（ALP ）或膽紅素升高在膽總管結(jié)石患者中最為常見。研究表明切除膽囊后形成膽總管結(jié)石的發(fā)生率為2%～3%[16]。

1.4.6 膽管炎癥

6%～9%膽結(jié)石患者合并膽道炎癥。當(dāng)膽管結(jié)石（或引起主要膽管阻塞的其他原因）引起阻塞和感染時(shí)，就會(huì)發(fā)生膽管炎癥。血流受阻會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入主膽管、繁殖并引起感染的可能性。由于膽管中的壓力增加，感染可以局限于膽管或到達(dá)肝臟甚至全身。引起膽管炎癥的細(xì)菌種類通常與引起膽囊炎癥的細(xì)菌種類相同，并且被認(rèn)為是從十二指腸進(jìn)入膽道。患者癥狀包括右肋弓下方的腹痛，合并發(fā)燒，膽紅素升高，導(dǎo)致眼睛和皮膚鞏膜發(fā)黃，被稱為 Chartcot 三聯(lián)征。膽管炎癥是一種嚴(yán)重的疾病，可引起低血壓和意識(shí)障礙的休克，也稱作 Reynolds 五聯(lián)征[17]。

1.4.7 結(jié)石性腸梗阻

1%膽囊結(jié)石患者引起腸梗阻，患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，女性發(fā)病率是男性三倍。慢性或復(fù)發(fā)發(fā)作膽囊炎癥，膽囊和腸道之間會(huì)形成竇道。最常見膽囊-十二指腸瘺，一個(gè)或多個(gè)膽結(jié)石可能會(huì)從膽囊向下進(jìn)入小腸。直徑大于3cm 結(jié)石可能阻塞腸道，形成腸梗阻。部分患者形成膽囊-胃瘺及膽囊-結(jié)腸瘺。以上患者突然出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、便秘和腹痛。檢查時(shí)，有典型的腸梗阻癥狀[18]。

1.4.8 膽囊息肉和膽囊癌

膽囊腫物在手術(shù)前有時(shí)被誤診為膽結(jié)石。膽囊息肉可分為兩類，真性息肉和假性息肉。真性息肉包括良性腺瘤和腺癌。假性息肉包括增生性息肉和膽固醇沉積，它們是高膽汁膽固醇結(jié)晶的結(jié)果。

膽結(jié)石被認(rèn)為是膽囊癌高危因素，尤其是長(zhǎng)期存在的結(jié)石。研究表明，膽結(jié)石本身可能不是一個(gè)危險(xiǎn)因素，而是一些膽結(jié)石患者在肝細(xì)胞中形成外排泵，將膽固醇分泌到膽汁中，并分泌致癌物質(zhì)。這也解釋了膽囊癌發(fā)病率地理差異與膽結(jié)石發(fā)病率無關(guān)[19]。

膽囊癌表現(xiàn)可能與膽結(jié)石癥狀相似，因此需要通過影像學(xué)進(jìn)一步鑒別。部分膽囊癌是在膽囊切除后病理學(xué)檢查才被診斷出來，臨床稱為意外膽囊癌。有研究表明，意外膽囊癌占確診膽囊癌的一半左右[20]。

1.5影像學(xué)檢查

1.5.1? 超聲檢查（B 超）

超聲一直是評(píng)估和診斷膽結(jié)石的主要影像學(xué)檢查。檢查膽囊，建議患者禁食8 h 左右，使膽囊充盈擴(kuò)張，便于檢查。超聲下膽囊中的結(jié)石會(huì)產(chǎn)生陰影，并且可以在膽囊中移動(dòng)，操作者在患者變換體位時(shí)可以清楚看見。還可以查看結(jié)石是否嵌頓在膽囊頸部或結(jié)石是否在肝外膽管，并可以估計(jì)膽囊大小，膽囊壁增厚、判斷膽囊周圍是否有積液或水腫。超聲檢查敏感性為81%，特異性為83%，但如果有經(jīng)驗(yàn)的操作醫(yī)師進(jìn)行操作，準(zhǔn)確率可能會(huì)更高[21]。

1.5.2 磁共振成像及膽道水呈像（MRI/MRCP）

MRI 可用于診斷膽囊和膽總管中的結(jié)石。MRCP 成像原理是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯著長(zhǎng)于周圍組織 T2弛豫時(shí)間特點(diǎn)，采用重 T2加權(quán)突出顯示前者信號(hào)，并通過 MIP （最大信號(hào)強(qiáng)度投影）獲得類似 ERCP 或 PTC 圖像，從而達(dá)到類似造影效果。如果臨床懷疑膽管結(jié)石，通常會(huì)使用該測(cè)試，因?yàn)槌Ｒ?guī)超聲較難診斷膽管結(jié)石。磁共振成像在診斷膽管結(jié)石方面具有良好敏感性，且對(duì)患者不產(chǎn)生輻射。與腹部超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描相比，檢查所需的時(shí)間更長(zhǎng)。

核磁檢查敏感性為93%，特異性為96%。在一項(xiàng)為期6年的研究中，對(duì)膽汁和胰腺的所有磁共振成像進(jìn)行了審查，證實(shí)93%準(zhǔn)確預(yù)測(cè)率。因此，在排除患者是否有膽管結(jié)石時(shí)，MRI 是一項(xiàng)很好的選擇[22]。

1.5.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

膽結(jié)石與周圍的膽汁具有相似密度值，并且由于大多數(shù)膽結(jié)石是膽固醇結(jié)石，因此在 CT 掃描上無法辨認(rèn)。 由于部分結(jié)石含鈣量高，有時(shí)可以在 CT 掃描中看到結(jié)石形狀。為了區(qū)分膽結(jié)石和腫瘤，需要使用造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，因?yàn)槟[瘤會(huì)對(duì)造影劑敏感。增強(qiáng) CT 掃描是診斷膽結(jié)石引起腸梗阻的重要檢查手段。三個(gè)標(biāo)志是診斷膽結(jié)石阻塞依據(jù)。分別為膽囊/膽管炎癥、腸梗阻跡象和腸內(nèi)不透射線膽結(jié)石。50%膽結(jié)石引起腸梗阻患者表現(xiàn)為上述影像學(xué)特征。如果患者之前沒有接受過膽囊手術(shù)，膽囊中有氣體影，則必須始終高度懷疑膽結(jié)石引起消化道梗阻或膽囊-消化道瘺可能。 CT 檢查對(duì)膽結(jié)石診斷敏感性較低，但在膽囊炎癥診斷中的敏感性約為94%，特異性為59%[23]。

1.5.4 膽囊核素檢查（HIDA 掃描）

核磁共振沒有廣泛應(yīng)用之前，典型膽結(jié)石癥狀患者超聲結(jié)果不明確，則使用 HIDA 掃描來診斷膽結(jié)石疾病。將同位素99mTc標(biāo)記肝亞氨基二乙酸（99mTc HI? DA）與膽囊收縮素混合使用，并監(jiān)測(cè)膽囊收縮。低于80%排泄率是膽囊收縮性功能降低的標(biāo)志。目前，HI? DA 掃描很少用于診斷膽結(jié)石，該技術(shù)多用于診斷導(dǎo)致膽囊功能障礙和肝膽運(yùn)動(dòng)障礙、括約肌功能障礙的疾病。HIDA 掃描的敏感性優(yōu)于超聲，為96%，特異性為90%。臨床應(yīng)用較少的原因時(shí)設(shè)備及專業(yè)人員普及率不高所致[24]。

2膽囊結(jié)石臨床治療現(xiàn)狀

2.1保守治療

2.1.1? 臨床觀察

大多數(shù)無癥狀膽結(jié)石患者不推薦治療。由于其他原因進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)，也不建議在無癥狀膽結(jié)石患者其他腹部手術(shù)中切除膽囊。推薦考慮切除無癥狀膽結(jié)石人群是美洲原住民、患有慢性紅細(xì)胞溶血的兒童以及合并多年糖尿病的瓷化膽囊或萎縮膽囊合并結(jié)石的患者[25]。

2.1.2 藥物治療

少數(shù)不愿手術(shù)患者或者不能耐受手術(shù)患者可以嘗試用膽汁酸、熊去氧膽酸治療來溶解結(jié)石。通常只能溶解部分膽固醇性結(jié)石，對(duì)于膽色素性結(jié)石藥物治療無效。溶石治療長(zhǎng)期結(jié)果有限，25%患者在溶石后5 a 內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀或結(jié)石[26]。由于某種原因（例如由于潛在疾病）無法切除膽囊，則可以用抗生素保守治療膽囊炎癥。這種治療適用于80%～90%病例。治療時(shí)間為4～7天。根據(jù)膽汁中細(xì)菌存在情況、抗生素耐藥性、膽囊炎癥的嚴(yán)重程度以及患者相關(guān)因素（如肝腎功能異常和可能的抗生素過敏）來選擇抗生素。在選定手術(shù)病例中，還應(yīng)給予抗生素作為膽囊切除的預(yù)防性治療。

2.2經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)（PTCB術(shù)）

患者有嚴(yán)重的膽囊炎癥并且病情沒有通過抗生素治療得到改善，則應(yīng)考慮將行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。建議此操作在超聲或者 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行。最近一項(xiàng)研究表明，14%膽囊結(jié)石未良好控制患者使用了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)。這些患者共同特征是年齡大、有多種并發(fā)癥以及急性發(fā)作[27]。PTCB 術(shù)為膽囊手術(shù)補(bǔ)充技術(shù)，為部分有急診手術(shù)指證但不能耐受全身麻醉的患者提供了緊急膽囊減壓的技術(shù)手段。

2.3手術(shù)

膽囊切除術(shù)是有癥狀膽結(jié)石患者治療金標(biāo)準(zhǔn)。開腹手術(shù)可以在右肋弓下方進(jìn)行橫向切口進(jìn)行開腹手術(shù)，但該術(shù)式往往造成患者較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后具有較大手術(shù)并發(fā)癥，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，此術(shù)式在臨床應(yīng)用中收到了限制，逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所取代，但對(duì)于術(shù)中膽管損傷、分離困難、膽囊三角結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清等情況要及時(shí)更改為開腹膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除是目前臨床主要手術(shù)方式，它安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)更快，與開腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)組織損傷更少，總體成本更低，死亡率也更低。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后死亡率為0.01%左右，胃腸道損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率1%左右，同時(shí)腹腔內(nèi)感染、切口感染等情況發(fā)生率也較低，所有膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除比例在96%左右[28]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用四孔法、三孔法、單孔法及經(jīng)自然腔道單孔法。四孔法與三孔法在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、出院時(shí)間等指標(biāo)無明顯差異，單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但并發(fā)癥發(fā)生率差異小，手術(shù)美觀度更佳，但尚未在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用；經(jīng)自然腔道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前仍作為特殊人群的一種手術(shù)方式，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且增加手術(shù)操作步驟，該技術(shù)尚未在臨床進(jìn)行推廣。

如果無法通過腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)、懷疑有膽囊癌，則最好進(jìn)行開腹手術(shù)。無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的原因可能是患者有腹部外傷或手術(shù)史、膽囊三角反復(fù)感染后的解剖結(jié)構(gòu)模糊或粘連，上述原因可能導(dǎo)致需要改用開腹手術(shù)，12%～16%腹腔鏡膽囊切除病例從腹腔鏡手術(shù)術(shù)中改為開腹手術(shù)。對(duì)于懷疑膽囊癌的病患，為了預(yù)防腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)氣腹引起腹腔腫瘤種植或切口腫瘤種植，多數(shù)外科專家建議懷疑膽囊癌的病患應(yīng)積極進(jìn)行開腹手術(shù)。近年腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)在快速康復(fù)模式或日間手術(shù)模式下開展，瑞典研究對(duì)近90，000例膽囊手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行了檢查，結(jié)果表明，在入院當(dāng)天或接受膽囊切除術(shù)的患者中膽管損傷的發(fā)生率和死亡率最低。研究表明，膽囊結(jié)石在出現(xiàn)癥狀后7天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是安全的。該手術(shù)方式可縮短住院時(shí)間、降低成本并防止膽囊炎癥或其他膽結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[29]。

在膽囊切除過程中，膽囊可能破損。手術(shù)期間膽囊破損發(fā)生率在2%～40%之間，膽囊破損最常發(fā)生在手術(shù)將膽囊從肝臟膽囊床剝離時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)膽囊破損時(shí)，膽汁和膽結(jié)石會(huì)灑落腹部。其后果是多方面的，譬如延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，不得不找到并撿起膽結(jié)石并吸走膽汁和沖洗腹腔。 膽汁會(huì)刺激腹膜并引起疼痛。 細(xì)菌也可以在腹腔種植，因此會(huì)導(dǎo)致腹腔遲發(fā)性感染和切口感染。膽囊切除手術(shù)最嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥之一是膽管損傷。通常進(jìn)行術(shù)中膽管造影以進(jìn)行診斷。如果懷疑肝外膽管中有結(jié)石，通常在手術(shù)前進(jìn)行 MRI 檢查。在手術(shù)過程中懷疑有肝外膽管結(jié)石，可以術(shù)中進(jìn)行膽道鏡檢查或術(shù)中 ERCP 檢查。 需要手術(shù)醫(yī)生有良好的膽道鏡操作技能及 ERCP 檢查的技能及設(shè)備支持。

近年部分學(xué)者提出保膽手術(shù)可以作為治療膽囊結(jié)石的補(bǔ)充治療手段，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)制定了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南，該手術(shù)的適應(yīng)癥為：（1）經(jīng) B 超或其他影像學(xué)檢查確定為膽囊結(jié)石；（2）經(jīng)99TeECT 或口服膽囊造影劑證實(shí)膽囊功能正常；（3）膽囊未顯影，但術(shù)中能取盡結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢者。但此標(biāo)準(zhǔn)收到了大部分肝膽外科醫(yī)生的質(zhì)疑，且在相應(yīng)的外科指南中將“保膽取石”作為不規(guī)范的診療方案，所以保膽取石技術(shù)目前仍未列入膽囊結(jié)石患者的規(guī)范診療常規(guī)清單中[30]。

3膽囊結(jié)石診治臨床意義

在古埃及的木乃伊中就留有膽囊結(jié)石的痕跡，人類為認(rèn)識(shí)、研究、征服這一疾病，一直在進(jìn)行不懈的努力。膽囊結(jié)石其發(fā)病率高，是臨床常見疾病之一，也是普通外科常見急診疾病之一。膽囊結(jié)石治療隨著近代外科學(xué)的發(fā)展而進(jìn)步，近年隨著衛(wèi)生水平及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾健康意識(shí)的普及，越來越多膽結(jié)石患者被發(fā)現(xiàn)，精確的診斷該疾病，正確把握該疾病的手術(shù)時(shí)機(jī)是治療該疾病的主要措施，應(yīng)該根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)、身體基礎(chǔ)條件、合并癥等綜合情況指定不同的治療方案，避免因?yàn)槟懩医Y(jié)石及其并發(fā)癥給患者帶來身體及心靈的損傷。同時(shí)也應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到，膽囊結(jié)石病因是多因素、基因和外界環(huán)境相互作用結(jié)果，其結(jié)石形成相關(guān)因素都可能是結(jié)石發(fā)病危險(xiǎn)因素。通過流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)膽石癥的病因、危險(xiǎn)因素，達(dá)到預(yù)防膽石癥的目的。提高國(guó)民對(duì)于膽囊結(jié)石成因認(rèn)知，且改變自身不良的生活習(xí)慣，降低膽囊結(jié)石的發(fā)病率，才是提高人民生活質(zhì)量的根本方法。

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