膽囊結石臨床診治進展

石磊 鄧英 于博 單彪峰

摘 要：膽囊結石為普外科常見疾病，膽囊結石本身引起患者疼痛、肝功能損害及全身炎癥反應以外，而且還會出現(xiàn)膽囊結石頸部嵌頓、Mirizzi 綜合征、膽囊穿孔、膽源性胰腺炎、肝膿腫、急性化膿性膽管炎、膽囊癌等一系列疾病。隨著人們生活水平提高，國民飲食結構也發(fā)生了巨大改變，膽石癥發(fā)病率逐年增高，表現(xiàn)出趨于年輕化、區(qū)域化等特點，對膽囊結石規(guī)范診療，可以給患者帶來明顯生活質(zhì)量獲益。本文就膽囊結石病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、臨床診斷和治療等方面進行綜述，對于膽囊結石的臨床診療過程提供理論基礎。

關鍵詞：膽囊結石；危險因素；臨床診斷

中圖分類號：R657.4??????????????????????????? 文獻標志碼：A

膽囊結石及其并發(fā)癥是常見疾病，入院率和手術率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。膽囊結石平均發(fā)病率在6%～22%間，歐洲和美國情況相似，中國發(fā)病率略低。絕大多數(shù)膽囊結石從未出現(xiàn)癥狀，隨著時間推移，膽結石出現(xiàn)癥狀風險每年遞增2%[1]。兒童膽結石病較為少見，尤其是引起紅細胞溶血的疾病而出現(xiàn)膽色素結石的兒童患者，隨著兒童和青少年肥胖癥增加，該年齡段膽囊結石相關問題發(fā)生率也有所增加。兒童膽囊切除的主要原因是膽固醇結石及其并發(fā)癥[2]。

膽囊因素死亡原因主要是看是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及出現(xiàn)何種并發(fā)癥。膽囊因素致死原因2014年在美國排在胃腸道非癌癥相關死因之列，其死亡率為0.8/100，000。急性化膿性膽管炎是一種較為嚴重的疾病，其死亡率約為10%[3]。

作者以 PubMed、SimoMed、知網(wǎng)上最新的英語和中文科學數(shù)據(jù)為基礎，對膽囊結石的生物學特征、臨床癥狀、影像學特征、診斷和治療進行總結。

1膽囊結石病因與臨床診斷

1.1膽道系統(tǒng)解剖學和生理學

膽道由肝內(nèi)外膽道組成，但在討論膽道時通常包括膽囊、肝細胞分泌膽汁，膽汁中有機物質(zhì)是膽固醇、磷脂、膽汁酸和膽色素。 膽汁顏色可以是黃色、褐色或橄欖綠色，它的一些成分是由肝細胞組成的，有些是從血液中吸收，膽汁中85%膽固醇來自飲食。肝臟內(nèi)的膽管合并右肝管與左肝管，左右肝管合并成一個肝總管，在與膽囊管融合后成為膽總管。主膽管向下延伸至十二指腸后壁，與胰管一起通過，并受到Oddis 括約肌的不自主控制。主膽管長7～11 cm 。最寬處約8 mm，在十二指腸開口處大約2 mm 。膽囊是附著在肝臟、肝區(qū) IVB 和 V 的膽囊窩內(nèi)，并通過膽囊管連接到肝外膽管。膽囊容積50 mL，但可以擴大到300 mL。

1.2結石形成

膽結石通常分為三類：膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。膽固醇結石主要因為膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結聚、成石；膽色素中含有膽紅素鈣作為主要成分。著色元素可以是黑色或棕色。膽囊內(nèi)通暢生成黑色結石，而棕色結石通常形成于膽囊外的膽管。80%病例會產(chǎn)生膽固醇膽管結石，而亞洲人更容易形成膽色素結石[4]。

1.2.1? 膽固醇結石

膽固醇形成需要幾個不同的因素導致膽汁中膽固醇含量的失衡，從而使其沉淀并形成晶體。首先，膽固醇的形成可能與遺傳有關，基因組研究表明參與膽固醇和膽汁酸形成和代謝基因存在變異性，并促進膽結石的形成；其次，肝臟會分泌過多的膽固醇，導致膽汁過飽和和膽固醇結石沉淀；再次，膽囊蠕動受損可促進膽固醇結石的形成，例如血液中孕酮水平升高（如懷孕期間）、體重減輕或靜脈營養(yǎng)，膽固醇在膽囊壁中積聚，膽囊壁變得更硬并且收縮功能降低，因此膽固醇在膽囊中的停留時間越長，越有可能沉淀為晶體；最后，由于腸道重吸收增加或排便緩慢，膽汁膽固醇水平可能會更高。

1.2.2 膽色素結石

慢性溶血會導致膽汁中膽紅素濃度升高；膽汁鹽損失也會導致膽紅素升高，例如在末端回腸切除、克羅恩病或肝硬化等疾病。上述情況導致膽紅素在結腸的再攝取增加和增加腸肝循環(huán)，另外膽道感染和蛔蟲也是膽色素結石形成的誘因[4]。

1.3危險因素

膽結石有幾個明確的危險因素。通常用“5F”來表示，它們分別為“即肥胖（Fat ）、40歲（Forty）、女性（Fe? male）、多產(chǎn)次（Fertility）和家族史（Family）”來表示，危險因素越多，患膽結石的概率就越大[5]。

1.3.1? 性別因素

女性比男性更容易患膽結石。從青春期至更年期，更年期之后男性和女性膽結石發(fā)病率是相似的。女性使用避孕激素藥物和懷孕與膽結石病風險有關，其原因是血液中的孕激素和雌激素濃度升高。如前所述，在雌激素促進下易形成膽固醇結石，且懷孕期間很常見[6]。

1.3.2 種族和家族史

種族是膽結石發(fā)病率的重要風險因素。北美原住民和南美的膽結石患病率最高，研究表明30歲以上女性超過70%患有膽結石。在非洲黑人中情況正好相反，5%患有膽結石，白人和亞洲人膽結石患病率介于兩者之間。這種差異的原因尚不清楚，遺傳可能發(fā)揮重要作用，但也有環(huán)境影響，如飲食、素食者患膽結石風險較低。當有一位近親屬患有膽結石的人患膽結石的風險幾乎是其他人兩倍，患有膽結石的親屬越多，風險就越大[7]。

1.3.3 體重超標

超重的人更容易患膽結石，女性風險比男性大。女性超重患膽結石風險是成倍的。我們通常使用體重指數(shù)（BMI ）來衡量，體重指數(shù)過高患者體內(nèi)產(chǎn)生更多的膽固醇并將更多的膽固醇分泌到膽汁中，然后使膽汁中膽固醇過飽和，促進了膽結石形成。分析表明，BMI 較大與膽結石癥的患病風險增高相關。將參試者的 BMI 和性別結合起來看，研究者發(fā)現(xiàn)，女性較男性的膽結石患病風險更高，參試者體重指數(shù)每增加1 Kg/m2，其罹患膽結石癥的風險就增高7%。低 HDL 膽固醇以及高水平的甘油三酯是膽結石形成危險因素，這會導致膽囊收縮功能下降。糖尿病及代謝綜合征會增加膽結石形成風險。因此，超重和胰島素抵抗是另一個膽結石生成危險因素[8]。

1.3.4 減肥

短時間內(nèi)過度減肥會增加膽結石風險。在節(jié)食期間，身體脂肪儲存減少，膽固醇加速循環(huán)造成了增加膽汁過飽和狀態(tài)。這類患者很大一部分做過胃旁路或胃減容等代謝綜合征手術，接受過這些手術會因體重減輕而導致激素分泌發(fā)生變化，影響膽囊收縮、腸肝循環(huán)變化，并可能使膽汁流動性降低。盡管這些手術患者患膽結石的風險增加，與一般人群相比，膽結石并發(fā)癥風險似乎并未增加。瑞典研究表明與一般人群相比，接受胃旁路手術的患者更容易患膽囊結石，通常在胃旁路手術之前還是之后的6～36個月[9]。

1.4膽囊結石表現(xiàn)和并發(fā)癥

1.4.1? 無癥狀膽結石

膽囊結石在西方社會患病率在6%～22%之間。以美國為例，1994年其國內(nèi)膽石癥患者達2260萬人，占全國總人口 l 0%，每年用于膽道系統(tǒng)疾病治療的費用高達30億美元。在德國膽石癥患者占總人口的10%～15%；澳大利亞的膽石患病率為14%～18%；新西蘭人口中膽石癥的患病率竟達20.75%。文獻報告，在英格蘭和威爾士每年約有25000名婦女進行膽囊切除術。

膽囊結石通常是偶然診斷出來的，20%的膽囊結石患者會出現(xiàn)消化道癥狀。膽結石出現(xiàn)消化道癥狀的概率約為每年增加2%。當膽結石患者出現(xiàn)消化道癥狀時，大約10%～30%的機會在一年內(nèi)再次出現(xiàn)右上腹脹痛、肩背部不適等癥狀[10]。

1.4.2 膽絞痛

膽結石最常見的癥狀是腹痛，亦稱膽絞痛。定義為位于右肋弓下方或中腹部（上腹部）頂部的持續(xù)性腹痛，持續(xù)半小時或更長時間[11]。這種癥狀是膽結石最常見的首發(fā)癥狀。膽囊疼痛可導致肩背痛，如果它導致右肩背部痛，則為典型癥狀。許多人在進食后不久就會出現(xiàn)癥狀，膽絞痛發(fā)作通常與高脂肪食物有關。

1.4.3 膽囊炎

膽囊炎癥是膽結石最常見的癥狀，但大約五分之一的有癥狀膽結石患者會出現(xiàn)膽囊炎癥。膽囊炎癥由膽結石附著在膽囊或膽囊頸部嵌頓引起的結果。膽囊內(nèi)壓力升高導致膽囊水腫，膽汁在大多數(shù)情況下是無菌的，如果膽囊頸部梗阻沒有解除，細菌會通過未知的途徑感染膽汁。研究表明由于膽囊炎癥而接受膽囊手術的患者中，三分之一存在細菌感染，并且可以從膽汁中培養(yǎng)出來自胃腸道的細菌[12]。

膽囊炎癥患者膽汁中最常見的細菌是大腸桿菌、腸球菌屬、克雷伯氏菌屬、厭氧菌和假單胞菌屬，5%病例中膽囊炎癥是非結石性膽囊炎引起。非結石性膽囊炎癥的原因是膽道水腫（如長時間禁食或靜脈給藥）或因嚴重疾病（如大手術、意外、燒傷、休克、重癥監(jiān)護和敗血癥）導致的膽囊血流受阻。

在急性肝炎中，膽囊壁可能會出現(xiàn)增厚，類似于非結石的膽囊炎癥。急性肝炎被控制時，非結石性膽囊炎癥狀可以緩解[13]。膽囊炎患者癥狀包括右上腹腹痛，常伴有厭食、惡心或嘔吐。患者可能有發(fā)熱和觸診壓痛。白細胞、降鈣素原和 C 反應蛋白常升高。

1.4.4 膽源性胰腺炎

膽結石是急性胰腺炎常見原因。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)各有不同，當膽結石梗阻于肝外膽管時，結石阻礙膽汁和胰液流出，就會發(fā)生膽源性胰腺炎；有時結石或寄生蟲會阻塞胰管，使得胰管內(nèi)分支不暢，腺泡破裂，繼發(fā)細菌感染，導致急性胰腺炎。在我國，引起急性胰腺炎發(fā)作主要原因是：膽石因素、酗酒、暴飲暴食、寄生蟲感染、高脂飲食、吸煙、遺傳因素等。

當胰液不進入胃腸道時，胰腺內(nèi)的壓力會增加，導致其消化酶不受控制地釋放。較小的結石通常會自發(fā)地進入十二指腸，但一些較大結石會卡住，導致膽管炎癥或胰腺炎。上述患者通暢上腹部疼痛，常伴隨著厭食、惡心和嘔吐。并可能有發(fā)燒、觸診壓痛、白細胞和 C 反應蛋白升高以及肝功能檢測異常。除了上述診斷標準，血液中淀粉酶或脂肪酶必須至少升高三倍以上，或影像學上典型的急性胰腺炎表現(xiàn)。脂肪酶半衰期短，不適合作為隨訪指標。

CRP 可用于監(jiān)測胰腺炎的發(fā)展，然后發(fā)現(xiàn)各種評分量表，如 APACHE II 評分、Ranson 評分和 BISAP 評分，用于快速識別患者胰腺炎的嚴重程度[14]。

1.4.5 膽總管結石

20%膽囊結石患者合并膽總管結石，10%膽總管結石患者無癥狀。肝外膽管結石導致膽汁阻塞而出現(xiàn)癥狀，如果結石直徑大于四毫米，它們可能太大而無法通過 Odis 括約肌，而形成嵌頓[15]。上述患者發(fā)作癥狀通常與膽結石發(fā)作的患者相似，與膽結石患者相比，堿性磷酸酶（ALP ）或膽紅素升高在膽總管結石患者中最為常見。研究表明切除膽囊后形成膽總管結石的發(fā)生率為2%～3%[16]。

1.4.6 膽管炎癥

6%～9%膽結石患者合并膽道炎癥。當膽管結石（或引起主要膽管阻塞的其他原因）引起阻塞和感染時，就會發(fā)生膽管炎癥。血流受阻會增加細菌進入主膽管、繁殖并引起感染的可能性。由于膽管中的壓力增加，感染可以局限于膽管或到達肝臟甚至全身。引起膽管炎癥的細菌種類通常與引起膽囊炎癥的細菌種類相同，并且被認為是從十二指腸進入膽道。患者癥狀包括右肋弓下方的腹痛，合并發(fā)燒，膽紅素升高，導致眼睛和皮膚鞏膜發(fā)黃，被稱為 Chartcot 三聯(lián)征。膽管炎癥是一種嚴重的疾病，可引起低血壓和意識障礙的休克，也稱作 Reynolds 五聯(lián)征[17]。

1.4.7 結石性腸梗阻

1%膽囊結石患者引起腸梗阻，患病率隨著年齡增長而增加，女性發(fā)病率是男性三倍。慢性或復發(fā)發(fā)作膽囊炎癥，膽囊和腸道之間會形成竇道。最常見膽囊-十二指腸瘺，一個或多個膽結石可能會從膽囊向下進入小腸。直徑大于3cm 結石可能阻塞腸道，形成腸梗阻。部分患者形成膽囊-胃瘺及膽囊-結腸瘺。以上患者突然出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、便秘和腹痛。檢查時，有典型的腸梗阻癥狀[18]。

1.4.8 膽囊息肉和膽囊癌

膽囊腫物在手術前有時被誤診為膽結石。膽囊息肉可分為兩類，真性息肉和假性息肉。真性息肉包括良性腺瘤和腺癌。假性息肉包括增生性息肉和膽固醇沉積，它們是高膽汁膽固醇結晶的結果。

膽結石被認為是膽囊癌高危因素，尤其是長期存在的結石。研究表明，膽結石本身可能不是一個危險因素，而是一些膽結石患者在肝細胞中形成外排泵，將膽固醇分泌到膽汁中，并分泌致癌物質(zhì)。這也解釋了膽囊癌發(fā)病率地理差異與膽結石發(fā)病率無關[19]。

膽囊癌表現(xiàn)可能與膽結石癥狀相似，因此需要通過影像學進一步鑒別。部分膽囊癌是在膽囊切除后病理學檢查才被診斷出來，臨床稱為意外膽囊癌。有研究表明，意外膽囊癌占確診膽囊癌的一半左右[20]。

1.5影像學檢查

1.5.1? 超聲檢查（B 超）

超聲一直是評估和診斷膽結石的主要影像學檢查。檢查膽囊，建議患者禁食8 h 左右，使膽囊充盈擴張，便于檢查。超聲下膽囊中的結石會產(chǎn)生陰影，并且可以在膽囊中移動，操作者在患者變換體位時可以清楚看見。還可以查看結石是否嵌頓在膽囊頸部或結石是否在肝外膽管，并可以估計膽囊大小，膽囊壁增厚、判斷膽囊周圍是否有積液或水腫。超聲檢查敏感性為81%，特異性為83%，但如果有經(jīng)驗的操作醫(yī)師進行操作，準確率可能會更高[21]。

1.5.2 磁共振成像及膽道水呈像（MRI/MRCP）

MRI 可用于診斷膽囊和膽總管中的結石。MRCP 成像原理是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯著長于周圍組織 T2弛豫時間特點，采用重 T2加權突出顯示前者信號，并通過 MIP （最大信號強度投影）獲得類似 ERCP 或 PTC 圖像，從而達到類似造影效果。如果臨床懷疑膽管結石，通常會使用該測試，因為常規(guī)超聲較難診斷膽管結石。磁共振成像在診斷膽管結石方面具有良好敏感性，且對患者不產(chǎn)生輻射。與腹部超聲或計算機斷層掃描相比，檢查所需的時間更長。

核磁檢查敏感性為93%，特異性為96%。在一項為期6年的研究中，對膽汁和胰腺的所有磁共振成像進行了審查，證實93%準確預測率。因此，在排除患者是否有膽管結石時，MRI 是一項很好的選擇[22]。

1.5.3 計算機斷層掃描（CT）

膽結石與周圍的膽汁具有相似密度值，并且由于大多數(shù)膽結石是膽固醇結石，因此在 CT 掃描上無法辨認。 由于部分結石含鈣量高，有時可以在 CT 掃描中看到結石形狀。為了區(qū)分膽結石和腫瘤，需要使用造影劑進行增強掃描，因為腫瘤會對造影劑敏感。增強 CT 掃描是診斷膽結石引起腸梗阻的重要檢查手段。三個標志是診斷膽結石阻塞依據(jù)。分別為膽囊/膽管炎癥、腸梗阻跡象和腸內(nèi)不透射線膽結石。50%膽結石引起腸梗阻患者表現(xiàn)為上述影像學特征。如果患者之前沒有接受過膽囊手術，膽囊中有氣體影，則必須始終高度懷疑膽結石引起消化道梗阻或膽囊-消化道瘺可能。 CT 檢查對膽結石診斷敏感性較低，但在膽囊炎癥診斷中的敏感性約為94%，特異性為59%[23]。

1.5.4 膽囊核素檢查（HIDA 掃描）

核磁共振沒有廣泛應用之前，典型膽結石癥狀患者超聲結果不明確，則使用 HIDA 掃描來診斷膽結石疾病。將同位素99mTc標記肝亞氨基二乙酸（99mTc HI? DA）與膽囊收縮素混合使用，并監(jiān)測膽囊收縮。低于80%排泄率是膽囊收縮性功能降低的標志。目前，HI? DA 掃描很少用于診斷膽結石，該技術多用于診斷導致膽囊功能障礙和肝膽運動障礙、括約肌功能障礙的疾病。HIDA 掃描的敏感性優(yōu)于超聲，為96%，特異性為90%。臨床應用較少的原因時設備及專業(yè)人員普及率不高所致[24]。

2膽囊結石臨床治療現(xiàn)狀

2.1保守治療

2.1.1? 臨床觀察

大多數(shù)無癥狀膽結石患者不推薦治療。由于其他原因進行腹部手術時，也不建議在無癥狀膽結石患者其他腹部手術中切除膽囊。推薦考慮切除無癥狀膽結石人群是美洲原住民、患有慢性紅細胞溶血的兒童以及合并多年糖尿病的瓷化膽囊或萎縮膽囊合并結石的患者[25]。

2.1.2 藥物治療

少數(shù)不愿手術患者或者不能耐受手術患者可以嘗試用膽汁酸、熊去氧膽酸治療來溶解結石。通常只能溶解部分膽固醇性結石，對于膽色素性結石藥物治療無效。溶石治療長期結果有限，25%患者在溶石后5 a 內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀或結石[26]。由于某種原因（例如由于潛在疾病）無法切除膽囊，則可以用抗生素保守治療膽囊炎癥。這種治療適用于80%～90%病例。治療時間為4～7天。根據(jù)膽汁中細菌存在情況、抗生素耐藥性、膽囊炎癥的嚴重程度以及患者相關因素（如肝腎功能異常和可能的抗生素過敏）來選擇抗生素。在選定手術病例中，還應給予抗生素作為膽囊切除的預防性治療。

2.2經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術（PTCB術）

患者有嚴重的膽囊炎癥并且病情沒有通過抗生素治療得到改善，則應考慮將行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術。建議此操作在超聲或者 CT 引導下進行。最近一項研究表明，14%膽囊結石未良好控制患者使用了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術。這些患者共同特征是年齡大、有多種并發(fā)癥以及急性發(fā)作[27]。PTCB 術為膽囊手術補充技術，為部分有急診手術指證但不能耐受全身麻醉的患者提供了緊急膽囊減壓的技術手段。

2.3手術

膽囊切除術是有癥狀膽結石患者治療金標準。開腹手術可以在右肋弓下方進行橫向切口進行開腹手術，但該術式往往造成患者較大的手術創(chuàng)傷，術后具有較大手術并發(fā)癥，且住院時間較長，此術式在臨床應用中收到了限制，逐漸被腹腔鏡膽囊切除術所取代，但對于術中膽管損傷、分離困難、膽囊三角結構辨認不清等情況要及時更改為開腹膽囊切除術。

腹腔鏡膽囊切除是目前臨床主要手術方式，它安全性高，患者術后恢復更快，與開腹膽囊切除手術相比，腹腔鏡膽囊切除手術組織損傷更少，總體成本更低，死亡率也更低。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術術后死亡率為0.01%左右，胃腸道損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率1%左右，同時腹腔內(nèi)感染、切口感染等情況發(fā)生率也較低，所有膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除比例在96%左右[28]。目前腹腔鏡膽囊切除術采用四孔法、三孔法、單孔法及經(jīng)自然腔道單孔法。四孔法與三孔法在手術時間、并發(fā)癥、出院時間等指標無明顯差異，單孔法腹腔鏡膽囊切除術手術時間較傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術的手術時間更長，但并發(fā)癥發(fā)生率差異小，手術美觀度更佳，但尚未在臨床進行推廣應用；經(jīng)自然腔道單孔腹腔鏡膽囊切除術目前仍作為特殊人群的一種手術方式，手術操作難度大，手術時間較長，且增加手術操作步驟，該技術尚未在臨床進行推廣。

如果無法通過腹腔鏡進行手術、懷疑有膽囊癌，則最好進行開腹手術。無法進行腹腔鏡手術的原因可能是患者有腹部外傷或手術史、膽囊三角反復感染后的解剖結構模糊或粘連，上述原因可能導致需要改用開腹手術，12%～16%腹腔鏡膽囊切除病例從腹腔鏡手術術中改為開腹手術。對于懷疑膽囊癌的病患，為了預防腹腔鏡手術出現(xiàn)氣腹引起腹腔腫瘤種植或切口腫瘤種植，多數(shù)外科專家建議懷疑膽囊癌的病患應積極進行開腹手術。近年腹腔鏡膽囊切除手術已經(jīng)在快速康復模式或日間手術模式下開展，瑞典研究對近90，000例膽囊手術的結果進行了檢查，結果表明，在入院當天或接受膽囊切除術的患者中膽管損傷的發(fā)生率和死亡率最低。研究表明，膽囊結石在出現(xiàn)癥狀后7天內(nèi)進行手術是安全的。該手術方式可縮短住院時間、降低成本并防止膽囊炎癥或其他膽結石相關并發(fā)癥的出現(xiàn)[29]。

在膽囊切除過程中，膽囊可能破損。手術期間膽囊破損發(fā)生率在2%～40%之間，膽囊破損最常發(fā)生在手術將膽囊從肝臟膽囊床剝離時出現(xiàn)。當膽囊破損時，膽汁和膽結石會灑落腹部。其后果是多方面的，譬如延長了手術時間，不得不找到并撿起膽結石并吸走膽汁和沖洗腹腔。 膽汁會刺激腹膜并引起疼痛。 細菌也可以在腹腔種植，因此會導致腹腔遲發(fā)性感染和切口感染。膽囊切除手術最嚴重手術并發(fā)癥之一是膽管損傷。通常進行術中膽管造影以進行診斷。如果懷疑肝外膽管中有結石，通常在手術前進行 MRI 檢查。在手術過程中懷疑有肝外膽管結石，可以術中進行膽道鏡檢查或術中 ERCP 檢查。 需要手術醫(yī)生有良好的膽道鏡操作技能及 ERCP 檢查的技能及設備支持。

近年部分學者提出保膽手術可以作為治療膽囊結石的補充治療手段，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會制定了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術指南，該手術的適應癥為：（1）經(jīng) B 超或其他影像學檢查確定為膽囊結石；（2）經(jīng)99TeECT 或口服膽囊造影劑證實膽囊功能正常；（3）膽囊未顯影，但術中能取盡結石，證實膽囊管通暢者。但此標準收到了大部分肝膽外科醫(yī)生的質(zhì)疑，且在相應的外科指南中將“保膽取石”作為不規(guī)范的診療方案，所以保膽取石技術目前仍未列入膽囊結石患者的規(guī)范診療常規(guī)清單中[30]。

3膽囊結石診治臨床意義

在古埃及的木乃伊中就留有膽囊結石的痕跡，人類為認識、研究、征服這一疾病，一直在進行不懈的努力。膽囊結石其發(fā)病率高，是臨床常見疾病之一，也是普通外科常見急診疾病之一。膽囊結石治療隨著近代外科學的發(fā)展而進步，近年隨著衛(wèi)生水平及經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾健康意識的普及，越來越多膽結石患者被發(fā)現(xiàn)，精確的診斷該疾病，正確把握該疾病的手術時機是治療該疾病的主要措施，應該根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)、身體基礎條件、合并癥等綜合情況指定不同的治療方案，避免因為膽囊結石及其并發(fā)癥給患者帶來身體及心靈的損傷。同時也應該清楚認識到，膽囊結石病因是多因素、基因和外界環(huán)境相互作用結果，其結石形成相關因素都可能是結石發(fā)病危險因素。通過流行病學的研究發(fā)現(xiàn)膽石癥的病因、危險因素，達到預防膽石癥的目的。提高國民對于膽囊結石成因認知，且改變自身不良的生活習慣，降低膽囊結石的發(fā)病率，才是提高人民生活質(zhì)量的根本方法。

參考文獻：

[1]? Stinton L M，Shaffer E A. Epidemiology of Gallbladder Dis ?ease：Cholelithiasis and Cancer[J]. Gut and liver，2012，6（2）：172-187.

[2]? Pogoreli? Z，Aralica M，Juki? M，et al. Gallbladder Diseasein Children：A 20-year Single-center Experience[J]. Indian Pediatr 2019，56：384-386.

[3]? Ahmed M . Acute cholangitis- an update[J].世界胃腸病理生理學雜志：英文版（電子版），2018，9（1）：7.

[4]? L Vítek，Carey M C. New pathophysiological concepts under?lying pathogenesis of pigment gallstones[J]. Clinics & Research in Hepatology & Gastroenterology，2012，36（2）：122-129.

[5]? Pak，Mila，Lindseth，et al. Risk Factors for Cholelithiasis[J].Gastroenterology Nursing the Official Journal of the Society of Gastroenterology Nurses & Associates，2016.

[6]? Ansari-Moghaddam A，Khorram A，et al. The Prevalence andRisk? Factors? of? Gallstone? Among? Adults? in? South- East? of Iran：A Population-Based Study[J]. Global Journal of Health Science，2016，8（4）：60-67.

[7] 方東生，熊奇如.膳食因素與膽囊結石癥關聯(lián)的研究[J].疾病控制雜志，2000，4（4）：337-339.

[8]? Kim HS，Cho SK，et al. Big data and analysis of risk factorsfor gallbladder disease in the young generation of Korea[J]. PLoS One 2019;14：（2）.

[9]? Wanjura，Viktor，et al. Cholecystectomy after gastric bypass-incidence and complications[J]. Surgery for obesity and relat?ed diseases：official journal of the American Society for Bar? iatric Surgery，2017，13：979-987.

[10]? Sherly，Abraham，Haidy G，et al. Surgical and nonsurgicalmanagement of gallstones.[J]. American family physician，2014，89：795-802.

[11]? 陳灝珠，李宗明.內(nèi)科學[M ].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：349.

[12]? Yun S P，Seo H I. Clinical aspects of bile culture in patientsundergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. HPB，2018，20（2）：S730.

[13]? Israel? D. Ascites? and? Gallbladder? Abnormalities? are? Fre ?quent Findings in Adults with Hepatitis A Virus Infection [J]. The Israel Medical Association journal：IMAJ，2019，21：24-28.

[14]? Waller A，Long? B，et? al. Acute? Pancreatitis：Updates forEmergency Clinicians - ScienceDirect[J].2018，55：769-779.

[15]? Reid J，Dolan R，et al. Size of common bile duct stones onMRCP predicts likelihood of positive findings at ERCP[J]. Elsevier，2017，15：119-122.

[16] 黃建華，呂新生.原發(fā)肝內(nèi)膽管結石的病因?qū)W研究[J].中華普外基礎與臨床雜志，2000，7（2）：125-127.

[17]? Zimmer V，Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis[J]. Visz?eralmedizin，2015，31（3）：166-172.

[18]? Sertkaya M，Emre A，Akbulut S，et al. A typical gallstone il?eus：Clinical，radiological and operational findings[J]. Turk J Gastroenterol 2019，30：377-380.

[19]? Hickman L，Contreras C. Gallbladder Cancer：Diagnosis，Surgical? Management ，and? Adjuvant? Therapies [J]. Surg Clin North Am 2019，99：337-355.

[20] 中國膽囊癌流行病學特征與診治及預后分析（附6159例報告）[J].中華消化外科雜志，2022，21（1）：15.

[21]? Wertz JR，Lopez JM，et al. Comparing the Diagnostic Accu?racy of Ultrasound and CT in Evaluating Acute Cholecystitis [J]. AJR Am J Roentgenol 2018，211：W92-W97.

[22]? Hjartarson JH，Hannesson P，et al. The value of magnetic res ?onance? cholangiopancreatography for the? exclusion? of cho ? ledocholithiasis[J]. Scand J Gastroenterol 2016，51：1249-1256.

[23]? Kiewiet JJ，Leeuwenburgh MM，et al. A systematic reviewand meta- analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis[J]. Radiology 2012，264：708-720.

[24]? Kaoutzanis C，Davies E，Leichtle SW，et al. Is hepato-imi?no diacetic acid scan a better imaging modality than abdomi ? nal ultrasound for diagnosing acute cholecystitis？[J]. Am JSurg 2015，210：473-482.

[25]? Ibrahim M，Sarvepalli S，Morris-Stiff G，et al. Gallstones：Watch and wait，or intervene？[J]. Cleve Clin J Med 2018，85：323-331.

[26]? Loozen CS，Oor JE，van Ramshorst B，et al. Conservativetreatment of acute cholecystitis：a systematic review and pooled analysis[J]. Surg Endosc 2017，31：504-515.

[27] 邱銳.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術治療急性膽囊炎的現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2021，21（9）：838-843.

[28]? Wu XD，Tian X，et al. Meta-analysis comparing early ver?sus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecys ? titis[J]. Br J Surg 2015，2：1302-1313.

[29]? Schuld J，Glanemann M. Acute Cholecystitis[J]. Viszeral?medizin，2015，31（3）：163-165.

[30] 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（3）：2.