主動呼吸訓練配合體位管理預防老年髖部骨折術后肺部感染的效果

作者簡介：石林林，女，本科，主管護師。

【摘要】? 目的? ? 探討主動呼吸訓練配合體位管理預防老年髖部骨折術后肺部感染的效果。方法? ? 選擇2018年1月—2021年5月泗洪醫院骨科因髖部骨折行手術治療的68例患者作為研究對象，將34例接受常規護理的患者作為對照組，將

34例在對照組基礎上采取主動呼吸訓練配合體位管理的患者作為觀察組，比較2組患者術后1個月內肺部感染發生率與術后3個月髖關節功能恢復情況。結果? ? 觀察組術后1個月內肺部感染發生率低于對照組（P<0.05）；術后3個月髖關節功能優于對照組（P<0.05）。結論? ? 主動呼吸訓練配合體位管理可降低老年髖部骨折術后肺部感染發生率，促進關節功能恢復。

【關鍵詞】? 主動呼吸訓練； 體位管理； 髖部骨折； 肺部感染； 關節功能

中圖分類號：R4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.041

老年人群隨著年齡的增加，鈣質流失增多、骨強度降低，加之反應能力與運動能力下降，合并內科疾病，外傷后極易發生股骨頸骨折、股骨轉子間骨折等髖部骨折。人工髖關節置換、內固定等手術可避免患者長期臥床，改善關節功能，縮短恢復時間，提高生活質量，降低病死率。肺部感染是老年髖部骨折術后常見并發癥之一，增加患者痛苦，降低患者生活質量，嚴重時可致患者死亡[1]。體位管理是髖關節手術圍術期重要護理內容之一，有效的體位管理可以提高手術效果，促進關節功能恢復，減少假體脫位、感染、壓力性損傷等并發癥的發生。主動呼吸訓練通過縮唇呼吸、腹式呼吸、胸部擴張、有效咳嗽等訓練改善肺功能、提高氣道排痰能力，進而改善血氣分析指標，降低肺部感染風險[2]。2018 年起泗洪醫院骨科對老年髖部骨折手術患者采取主動呼吸訓練配合體位管理預防術后肺部感染，現總結如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象為2018年1月—2021年5月泗洪醫院骨科68例髖部骨折擬行手術治療患者，隨機分為2組。對照組34例，年齡60～85歲，平均年齡（73.9±6.7）歲；平均體質量指數（body mass index，BMI）（22.4±2.9）kg/m2；其中股骨頸骨折21例，股骨轉子間骨折13例。觀察組34例，年齡60～87歲，平均年齡（74.3±7.2）歲；平均BMI（22.2±2.7）kg/m2；其中股骨頸骨折22例，股骨轉子間骨折12例。2組患者年齡、骨折類型、BMI等基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經該院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：臨床確診髖部骨折，其中股骨頸骨折擬行全髖關節置換或人工股骨頭置換術，股骨轉子間骨折擬行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療。排除標準：病理性骨折、患惡性腫瘤、骨折前已存在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）等肺部感染、嚴重糖尿病、高血壓、心律失常、腦卒中等患者。

1.2? ? 方法? ? 對照組實施常規護理，如術前治療基礎疾病，進行飲食指導，預防營養不良；術后采取舒適體位，指導被動與主動踝關節背曲、膝關節伸屈運動，協助翻身，加強導尿管等引流管護理，病情許可情況下盡早下床活動。

觀察組在對照組基礎上實施主動呼吸訓練配合體位管理，具體如下。

患者入院后指導其進行主動呼吸訓練。（1）縮唇呼吸，半臥位，經鼻吸氣后在縮唇狀態下后經口呼氣，呼氣/吸氣比為1∶2，1次/d，10 min/次。（2）腹式呼吸，身體直立、放松，雙手置于上腹部與前胸，吸氣時有意識地鼓起腹部，吸氣至最大肺容量后屏氣3～5 s后收縮腹肌呼氣，每次練習10 min，1次/d。（3）胸部擴張、有效咳嗽訓練，深吸氣使胸廓向外隆起，護理人員或家屬對其拍背以形成被動式呼氣，充分振動呼吸道分泌物，再用力做2次短而有力的咳嗽，促進分泌物排出。

體位管理。（1）術前牽引體位。依據骨折端對位、對線情況采取不同體位，如斷端錯位明顯的床頭抬高35°左右，斷端無明顯錯位可選擇直立坐位；牽引時間>2 h者改為平臥位，夜間睡眠時可將床頭抬高20°～25°提高患者舒適度。（2）術后第1天床頭抬高30°～40°使膈肌下降，改善氣道通暢性，增加肺活量。（3）術后第

2 天平臥位，用軟枕墊高下肢20～30 cm，使髖關節、膝關節稍彎屈曲，進行康復鍛煉。（4）術后第3天在護士指導、保護下坐床邊行雙下肢踢腿活動，3次/d，每次30～60 min。（5）術后第4 天在護士協助、保護下在床邊使用健側下肢站立，術側肢體適當運動，避免跌倒；無法站立者可坐于輪椅上活動。（6）術后第5天病情穩定的患者在保護下使用助行器下床行走。（7）術后第

2周鼓勵患者扶拐下床活動，活動時注意保護。（8）其他體位管理。進食時采取半坐臥位或坐位，頸部微曲，餐后保持半坐臥位或坐位30 min，無法半坐臥位患者取健側臥位；睡眠時取側臥位，以保持氣道暢通[3]。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組患者術后1個月內肺部感染發生率與術后3個月髖關節功能恢復情況。肺部感染診斷標準。存在咳嗽、發熱、肺部啰音等肺部感染相癥狀與體征，符合衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》的肺部感染診斷標準。髖關節功能評價依據Harris評分，總分100分，含疼痛、關節功能、關節活動、肢體畸形4個維度，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.4? ? 統計學方法? ? 應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料、計數資料、等級資料分別用t檢驗、χ2檢驗與秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

觀察組患者術后1個月肺部感染發生率為2.94%

（1 例），低于對照組17.65%（6 例），（χ2=3.981，P=0.046）。觀察組患者術后3個月髖關節功能優于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

老年人群因骨質疏松等原因，在低強度外力作用下即可發生骨折，且骨折發生率隨年齡增長而大幅增加，其中髖關節骨折是其中最常見的類型。臨床流行病學調查顯示，65歲以上老年女性、男性股骨頸骨折、轉子間骨折等髖部骨折發生率分別達0.957 3%、0.414 4%，75～84歲人群10年內髖部骨折發生率高達7%。老年人骨折后1年因本身原因，發生感染、心血管等并發癥，病死率高達36%，骨折已成為老年人群致死、致殘的重要原因[4]。我國已進入老年社會，是世界上老年人口規模最大的國家，髖部骨折在男性人群中增長85%，女性因骨質疏松等原因，髖關節骨折發生增長率更是高達306%，嚴重影響其生活質量與壽命[5]。骨折后治療費用、康復費用巨大，如美國每例髖部骨折患者治療、康復費用高達4萬美元，我國北京市每例髖部骨折患者醫療花費近6萬元，給家庭、社會帶來沉重的醫療負擔[6]。

髖關節骨折后經X射線片、CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查基本都能明確診斷，治療方法包括非手術保守治療與手術治療。對于無錯位、無骨折并發癥的患者可選擇保守治療，但保守治療需患者長期臥床，骨折錯位、畸形愈合、不愈合發生率高，后期能夠恢復獨立生活的患者不足50%，臥床期間下肢靜脈血栓、皮膚壓力性損傷等并發癥發生率高，大大增加了家庭照護負擔。因此保守治療僅適用于身體狀況極差，手術、麻醉風險極大，預期生存時間較短的患者。手術治療可以顯著縮短治療與康復時間，最大程度恢復髖關節功能，降低并發癥發生率與病死率，后期80%以上患者能夠恢復獨立生活能力。在無手術禁忌情況下，髖部骨折患者首選髓內釘固定、人工關節置換術等手術治療以改善預后。

老年髖部骨折患者因合并基礎疾病較多，加之創傷、應激反應，住院期間病死率達3%～7%，骨折后1個月內病死率為3%，其中術后并發癥是導致患者死亡的重要因素之一。髖部骨折圍術期并發癥主要包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、皮膚壓力性損傷、功能性便秘、泌尿系感染等。上述并發癥中，肺部感染是術后最常見的并發癥之一，術前發生率約6.3%，術后發生率增加至15%左右。合并肺部感染者30 d內病死率為無肺部感染患者8 倍以上，是髖部骨折患者死亡獨立危險因素，也是影響術后髖關節功能恢復的重要因素之一[7]。

老年患者髖部骨折術后肺部感染發生率與以下因素相關[8-9]。（1）一般因素。年齡大，機體免疫力降低，感染概率高；吸煙患者存在慢性呼吸道損傷，呼吸道分泌物多，感染風險高。（2）疾病因素。營養不良、BMI≥30 kg/m2或<18.5 kg/m2、營養不良、貧血、合并腫瘤患者免疫力低下，感染發生率高；糖尿病患者血漿滲透壓升高，白細胞吞噬功能減弱，高血糖易于細菌繁殖；服用抗精神類藥物、腦卒中患者嘔吐反射減少，誤吸風險高，感染風險高。（3）手術因素。延遲手術患者術前臥床時間長，增加墜積性肺炎發生率；手術時間長、出血量多，降低機體免疫力，術后感染發生率高；全身麻醉抑制咳嗽反射，肺部感染發生率高于硬膜外麻醉。（4）治療因素。術后長期臥床限制胸廓運動，影響呼吸道分泌物排出；機械通氣操作時可將病原菌帶入呼吸道，留置鼻胃管引起食物反流與誤吸。（5）其他因素。如股骨轉子位于關節囊外，故轉子間骨折斷端多移位大、組織創傷重、手術時間長，術后肺部感染發生率高。

如何預防圍術期肺部感染是髖部骨折患者最重要的護理內容，術前對患者進行全面評估，了解患者有無營養不良、糖尿病、肝腎功能不全等引發肺部感染的高危因素，進行營養管理、體液管理、血液管理、血壓管理、血糖管理等；選擇適宜的手術與麻醉方案，術中進行保溫，預防嘔吐等；術后監測生命體征，體溫，呼吸狀況，血氧飽和度，痰液量顏色、性狀，指導患者盡早進行康復鍛煉等[10]。在護理干預措施中，體位管理與呼吸訓練是預防術后肺部感染的重要措施之一，被中華護理學會骨科護理專業委員會《老年髖部骨

折綜合管理與二次骨折預防的專家共識》[11]推薦。趙默等[12]對股骨頸骨折患者實施體位管理，術后

1個月內患者肺部感染發生率為17.86 %，低于對照組的46.43 % （P<0.05）。朱祥萍等[13]研究顯示，接受體位管理的老年髖部骨折患者術后3個月、6個月Harris評分與髖關節功能恢復優良率均高于常規護理組（均P<0.05）。謝燕崧等[14]對股骨頸骨骨折患者實施呼吸訓練，術后肺部感染發生率為6.7%，低于常規護理組的21.3% （P<0.05）。

本觀察組34 例患者在采用常規護理的基礎上接受主動呼吸訓練配合體位管理，術后1個月肺部感染發生率為2.94%，低于對照組17.65%（P<0.05）；術后

3個月髖關節功能優于對照組（P<0.05）。主動呼吸訓練配合體位管理降低術后肺部感染發生率、提高手術效果機制可能在于以下方面。（1）腹式呼吸訓練可以協調腹部肌肉參與吸氣、呼氣，緩解臥床導致的胸廓活動受限對胸部呼吸肌的影響，改善肺通氣功能；縮唇呼吸訓練可減緩呼氣時氣流量的降低，升高呼吸道內壓，防止呼吸過程中細支氣管因失去放射牽引和胸內高壓引起的小氣道過早關閉，改善通氣功能；胸部擴張訓練可以提高胸廓運動，改善肺泡擴張與肺泡通氣能力；有效咳嗽訓練可促進氣道分泌物排出，降低肺通氣阻力，減少病原菌在肺部的定植[15]。（2）體位管理有助于保持患者呼吸通暢，促進排痰，減少因痰液長時間在肺內淤積引起的細菌大量滋生、繁殖；提高患者舒適性，減少進食，防止睡眠時痰液的誤吸[16]。（3）術后體位管理可使髖關節處于功能位，避免不正確的活動導致的假體脫位與關節功能恢復不良，促進關節功能的快速恢復；改善下肢血液循環，預防肌肉萎縮、運動功能減退[3，13]。

綜上所述，主動呼吸訓練配合體位管理可降低老年髖部骨折術后肺部感染發生率，促進關節功能恢復，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-07-25）