城市緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的路徑和作用

摘要：目的 研究城市緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的路徑和作用。方法 基于全面資源理論視角，以西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)為代表，進(jìn)行典型案例的深入挖掘和解剖，從而研究緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的實(shí)施路徑，分析其在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效能提升中的作用機(jī)制和意義。結(jié)果 西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)以城市緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體，以縣城醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化為重點(diǎn)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，從而提升了縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效能，實(shí)現(xiàn)分級(jí)有序就診。結(jié)論 城市緊密型醫(yī)聯(lián)體的組織模式和機(jī)制創(chuàng)新可助力縣城醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化對(duì)基層能力和整體服務(wù)效能提升具有重要作用和意義。

關(guān)鍵詞：城市醫(yī)療集團(tuán)；緊密型醫(yī)聯(lián)體；高質(zhì)量發(fā)展；醫(yī)療質(zhì)量；同質(zhì)化管理

中圖分類號(hào)：R197.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

新醫(yī)改以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件顯著改善，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)，基層服務(wù)長期薄弱的狀況逐步改變。但應(yīng)看到，強(qiáng)基層是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]32號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)聯(lián)體意見》）指出“開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療”。《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函[2019]125號(hào)）要求“牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理，制訂統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平”；并提出“到2019年底，要初步形成以城市三級(jí)醫(yī)院牽頭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，康復(fù)、護(hù)理等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加的醫(yī)聯(lián)體管理模式”“到2020年，100個(gè)試點(diǎn)城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，資源利用效率明顯提升，醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，形成有序的分級(jí)診療就醫(yī)秩序”。

進(jìn)入“十四五”，我國邁進(jìn)了“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系”（以下簡(jiǎn)稱“新體系”）構(gòu)建的新時(shí)期。lt;國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（ 2021-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2021]27號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《行動(dòng)》）都強(qiáng)調(diào)了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力在構(gòu)建“新體系”中的重要作用。并提出要通過建設(shè)高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)（以下簡(jiǎn)稱“新網(wǎng)絡(luò)”）完成“新體系”的構(gòu)建目標(biāo)。《意見》指明構(gòu)建“新體系”要從“打造國家級(jí)和省級(jí)高水平醫(yī)院，發(fā)揮公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，建立健全分級(jí)分層分流的重大疫情救治體系”四個(gè)層面人手；《行動(dòng)》明確了“新網(wǎng)絡(luò)”建設(shè)目的是加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。

那么，醫(yī)聯(lián)體組織框架內(nèi)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的理論依據(jù)是什么，新時(shí)期醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化與基層能力提升有什么關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體組織模式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化有何作用，能否更好地提升基層能力，在我國縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力薄弱的地區(qū)，如何創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體組織模式來完成醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化－基層能力提升－有序分級(jí)診療的重要任務(wù)，在“十四五”“新體系”構(gòu)建和“新網(wǎng)絡(luò)”形成的關(guān)鍵時(shí)期，解釋和分析如何以醫(yī)聯(lián)體組織為載體，以高水平市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院為支點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和質(zhì)量資源擴(kuò)容和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，從而提升縣域醫(yī)療服務(wù)整體效能具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。

1 理論基礎(chǔ)和研究邏輯

1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)質(zhì)也是一種資源

基于全面資源理論視角，資源可定義為“主體用以實(shí)現(xiàn)其特定目的的憑借”“改變事務(wù)的一種能力”“在一定的時(shí)空范圍內(nèi)，能夠產(chǎn)生環(huán)境、社會(huì)或經(jīng)濟(jì)價(jià)值（直接或間接地）以提高人類當(dāng)前和未來福利的自然和人文要素的總稱”等。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)質(zhì)也是一種資源，是可以通過制度安排進(jìn)行配置的。

我國《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量管理指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)的過程。可見，醫(yī)療質(zhì)量是一種服務(wù)要素資源，體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局的全過程中。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是醫(yī)療資源高效配置的新形式

《辦法》規(guī)定了“國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息”。可知，醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療服務(wù)的要素資源，其內(nèi)容可包括質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療指南、臨床診療路徑、管理方法、質(zhì)量改進(jìn)模式等幾乎所有與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的要素。我國國家和省級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織絕大部分掛靠在三級(jí)公立醫(yī)院，因此，這些標(biāo)準(zhǔn)和指南的質(zhì)量要素來源于我國高水平大型公立醫(yī)院的臨床研究、診療實(shí)踐中的循證證據(jù)，是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量資源。由此，隨著醫(yī)療質(zhì)控和質(zhì)量改進(jìn)的推進(jìn)，優(yōu)質(zhì)質(zhì)量資源便在國家－省級(jí)－市縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系中逐層下沉，被同步配置和擴(kuò)容。如果優(yōu)質(zhì)質(zhì)量資源有效下沉到基層，即基層具備了優(yōu)質(zhì)服務(wù)要素，就是基層診療技術(shù)、管理水平全面提升的標(biāo)志，是基層能力得以提升的證明。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是優(yōu)質(zhì)質(zhì)量資源高效配置的結(jié)果，與基層能力提升、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等醫(yī)改目標(biāo)完全一致。

1.3 基本研究邏輯

如上所述，本研究的基本邏輯可解釋為：醫(yī)聯(lián)體是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和下沉的有效載體；區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是資源高效配置的有力抓手；基層醫(yī)療服務(wù)能力提升是改革的方向；醫(yī)聯(lián)體組織模式創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新是醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的動(dòng)力；“新體系”醫(yī)療要素資源高效配置、整體效能提升是最終目標(biāo)。見圖1。

2 典型案例分析

本研究選取西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)作為案例主體，進(jìn)行深入挖掘和研究，旨在為新時(shí)期“新體系”構(gòu)建中，因縣級(jí)公立醫(yī)院能力薄弱，帶動(dòng)輻射鄉(xiāng)村能力提升乏力的困境提供可借鑒的模式和參考。

2.1 案例背景描述

青海省是我國較早探索分級(jí)診療制度和組建醫(yī)聯(lián)體的省份，但因西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，特別是縣級(jí)醫(yī)院的能力較弱，難以直接擔(dān)負(fù)起牽頭組建縣域醫(yī)共體的任務(wù)。2015年，青海省西寧市人民政府出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)西寧市進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度實(shí)施意見的通知》（寧政辦[2015]129號(hào)）指出，要完善市縣鄉(xiāng)村區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療服務(wù)總院建設(shè)，探索建立市、縣、鄉(xiāng)、村一體化管理服務(wù)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，加快區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員調(diào)配考核、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備管理、藥品管理、業(yè)務(wù)管理“五統(tǒng)一”，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)技術(shù)和能力的整體提高。通過建立不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)、利益共享、固定有序的協(xié)作關(guān)系，推動(dòng)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力。

2016年5月29日，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)成立，西寧市第一人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，成為大通縣3所縣級(jí)醫(yī)院、28所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和289個(gè)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的領(lǐng)頭羊。之后，圍繞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開展了一系列改革，其中優(yōu)質(zhì)資源下沉和市級(jí)質(zhì)控向縣域延伸（簡(jiǎn)稱“雙下沉”）貫穿其中。

2.2 典型案例地區(qū)“雙下沉”做法

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體組織模式和機(jī)制創(chuàng)新為醫(yī)療服務(wù)能力提升和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化提供動(dòng)力 （1）市縣鄉(xiāng)村一體化管理和緊密醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)驅(qū)動(dòng)集團(tuán)打造利益共同體。醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行市縣鄉(xiāng)村一體化管理，實(shí)現(xiàn)了組織網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)人員調(diào)配考核、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備管理、藥品管理、業(yè)務(wù)管理“五統(tǒng)一”。2016年，《西寧市緊密型一體化醫(yī)療聯(lián)合體基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》規(guī)定，以醫(yī)療集團(tuán)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)施打包付費(fèi)。建立醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)集團(tuán)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)打包預(yù)付，將西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)打造為真正的利益共同體。

（2）“三縱三橫”運(yùn)行模式為以“健康”為中心的質(zhì)控體系建設(shè)升級(jí)賦能。2018年，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)打造“三縱三橫”運(yùn)行模式，深度整合資源，為以“健康”為中心的質(zhì)控特色體系建設(shè)提供橫縱聯(lián)動(dòng)的機(jī)制運(yùn)行框架（見圖2）。

（3）打造標(biāo)化績(jī)效管理體系，為集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理提供激勵(lì)驅(qū)動(dòng)。集團(tuán)導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)化、績(jī)效化、信息化“三化融合”的理念，打造標(biāo)化績(jī)效管理體系，推行四級(jí)質(zhì)控三級(jí)考核模式。從醫(yī)療服務(wù)、診療效果、醫(yī)院管理、流程再造、員工成長和社會(huì)公益6方面全方位進(jìn)行質(zhì)量管理。一是標(biāo)化和定義動(dòng)作。通過標(biāo)化設(shè)計(jì)對(duì)資源下沉、轉(zhuǎn)診和技術(shù)輻射等行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并對(duì)行為任務(wù)進(jìn)行解釋和定義。二是非收費(fèi)項(xiàng)目的標(biāo)化與價(jià)值核定。對(duì)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)制度建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、優(yōu)質(zhì)資源下沉、醫(yī)防融合等24項(xiàng)行為任務(wù)進(jìn)行標(biāo)化，建立比價(jià)關(guān)系，對(duì)標(biāo)化項(xiàng)目進(jìn)行管理，做到有痕跡、有核算、有統(tǒng)計(jì)、有評(píng)價(jià)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。三是通過標(biāo)化績(jī)效實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體總資源供給與需求之間的平衡。實(shí)行積分管理，收費(fèi)項(xiàng)目和非收費(fèi)項(xiàng)目、業(yè)務(wù)和管理均實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，做到積分可核算、可兌現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了績(jī)效考核精細(xì)化管理。

2.2.2 緊密型醫(yī)療集團(tuán)成為市級(jí)質(zhì)控體系向縣域延伸的重要載體 西寧市第一人民醫(yī)院作為醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院和多個(gè)市級(jí)專業(yè)質(zhì)控中心掛靠醫(yī)院，立足資源和管理“兩個(gè)高地”，發(fā)揮“雙重角色”作用，在推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和質(zhì)量資源下沉的同時(shí)，將市級(jí)各專業(yè)質(zhì)控體系向集團(tuán)所管轄的縣域延伸。

（1）集團(tuán)牽頭醫(yī)院積極承擔(dān)多個(gè)市級(jí)專業(yè)質(zhì)控體系的建設(shè)工作。在西寧市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理中心的領(lǐng)導(dǎo)下，西寧市建立起覆蓋多個(gè)學(xué)科的市級(jí)專業(yè)質(zhì)控體系。集團(tuán)牽頭醫(yī)院承擔(dān)了11個(gè)市級(jí)專業(yè)質(zhì)控體系的建設(shè)。目前，已覆蓋專業(yè)包括臨床檢驗(yàn)、護(hù)理、放射、產(chǎn)科、骨科、普通外科、門診、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌、急診（重癥）、體檢健康管理等。西寧市第一人民醫(yī)院為各質(zhì)控中心開展工作創(chuàng)造條件，提供必要的設(shè)備設(shè)施、人員，每年給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。根據(jù)《西寧市衛(wèi)生健康系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作規(guī)范》，每個(gè)專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任2人～3人，成員10人～15人。以市內(nèi)分泌質(zhì)控中心為例，市級(jí)專業(yè)委員會(huì)現(xiàn)有1名主任、2名副主任、1名秘書和13名成員，其中，西寧市第一人民醫(yī)院專家擔(dān)任專業(yè)委員會(huì)主任，是第一責(zé)任人。在西寧市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理中心領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)全市層面內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并同時(shí)做好與省級(jí)內(nèi)分泌質(zhì)控中心縱向聯(lián)系，參照國家及省級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定市級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，分析市級(jí)體系內(nèi)內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，提出持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)、方案、計(jì)劃。

（2）醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部建立市－縣－鄉(xiāng)－村四級(jí)質(zhì)控體系。2016年7月，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)成立質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，作為集團(tuán)質(zhì)量管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，集團(tuán)董事長兼總院院長為質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人。質(zhì)量與安全管理委員會(huì)決議和通過集團(tuán)質(zhì)量與安全改進(jìn)的方針、政策，定期研究集團(tuán)質(zhì)量與安全管理工作，推動(dòng)集團(tuán)整體質(zhì)量與安全工作持續(xù)改進(jìn)，不斷推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)整體質(zhì)量與安全工作走向科學(xué)化和規(guī)范化。現(xiàn)已成立了21個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)（見圖3）。

（3）集團(tuán)推動(dòng)醫(yī)療要素質(zhì)量資源向縣域下沉。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理機(jī)制，西寧市第一人民醫(yī)院指導(dǎo)縣（區(qū)）質(zhì)控小組及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。推進(jìn)質(zhì)量控制體系向縣、鄉(xiāng)村延伸，逐步實(shí)現(xiàn)縣域全覆蓋。市級(jí)質(zhì)控中心－縣級(jí)質(zhì)控小組－鄉(xiāng)級(jí)質(zhì)量?jī)?nèi)審員分別對(duì)應(yīng)總院、分院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)控管理體系，發(fā)揮橋梁作用，全方位、多層次加強(qiáng)總院與各分院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)接科室之間的上下聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)“專家沉下去、技術(shù)送基層、管理同質(zhì)化”，逐步實(shí)現(xiàn)“專業(yè)互通、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、層級(jí)對(duì)接、同步發(fā)展”，確保集團(tuán)內(nèi)質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

2022年，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)繼續(xù)探索“一體兩翼”的發(fā)展模式，即在集團(tuán)基礎(chǔ)上，城市按照醫(yī)療集團(tuán)、縣域按照醫(yī)共體的模式進(jìn)行緊密合作，完善外部治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，在市、縣兩個(gè)層面為四級(jí)質(zhì)控體系提供組織保障。

2.2.3 以醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理為抓手，綜合提升醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系整體效能 （1）積極拓展質(zhì)量同質(zhì)化內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化診斷、同質(zhì)化治療、同質(zhì)化護(hù)理、同質(zhì)化管理。積極協(xié)調(diào)集團(tuán)內(nèi)資源共享，通過設(shè)置醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、病理診斷和消毒供應(yīng)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化服務(wù)。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；實(shí)行人員崗位管理，逐步實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)人員統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配和管理。專業(yè)技術(shù)人員在城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)；集團(tuán)實(shí)行藥品耗材集中競(jìng)價(jià)、聯(lián)合采購、統(tǒng)一配送機(jī)制，控制藥品價(jià)格，降低醫(yī)療成本。

（2）選擇地方重點(diǎn)病種進(jìn)行同質(zhì)化干預(yù)。集團(tuán)以大通縣住院患者大樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)大通縣城鄉(xiāng)居民住院疾病譜分布變化、住院均次費(fèi)用變化情況、轉(zhuǎn)診流向變化及傳染病發(fā)病情況等方面進(jìn)行多層級(jí)、多維度、多角度的分析，填補(bǔ)了大通縣城鄉(xiāng)居民住院疾病譜分析的空白；針對(duì)大通縣域內(nèi)住院率高、影響范圍廣、資源消耗大、居民負(fù)擔(dān)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等前三位病種，為醫(yī)療集團(tuán)合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，打造學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療支付方式改革提供科學(xué)依據(jù)，為政府推進(jìn)分級(jí)診療制度、健康服務(wù)共同體建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐；以慢病為突破口，通過分析疾病影響因素，明確需要優(yōu)先干預(yù)的問題和領(lǐng)域，大力普及健康知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式，每年開展健康知識(shí)巡講活動(dòng)1 000多場(chǎng)，派出醫(yī)務(wù)人員1 900多人次，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高疾病的防治能力。

（3）組建集團(tuán)質(zhì)量?jī)?nèi)審員團(tuán)隊(duì)，協(xié)助集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。質(zhì)量?jī)?nèi)審員經(jīng)過崗前培訓(xùn)和綜合考評(píng)合格后持證上崗，受集團(tuán)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙重管理；開展醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度培訓(xùn)活動(dòng)，提升各級(jí)人員診療、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全的同質(zhì)化水平。組織質(zhì)量管理交叉檢查和觀摩活動(dòng)，重點(diǎn)聚焦醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度，以綜合宣傳、培訓(xùn)、專題講座、競(jìng)賽活動(dòng)等多種形式，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全事件的預(yù)警和處理能力。

（4）加強(qiáng)信息平臺(tái)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為提升醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化效率助力。依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為基層提供遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)。

2.3 改革取得的主要成效

2.3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍逐步壯大 西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)成立后，持續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)，打破基層衛(wèi)生發(fā)展的人才瓶頸，為實(shí)現(xiàn)“雙下沉”夯實(shí)基礎(chǔ)。2017年-2021年，大通縣縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生增加了131人，增幅53％，護(hù)士增加了192人，增幅45％，醫(yī)技人員增加了138人，增幅58％；鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生增加了56人，增幅52％，護(hù)士增加了19人，增幅8％，醫(yī)技人員增加了28人，增幅54％。

2.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平穩(wěn)步提高 （1）牽頭醫(yī)院充分發(fā)揮資源和管理優(yōu)勢(shì)，輻射帶動(dòng)和上下資源貫通成效顯著。2017年-2021年，西寧市第一人民醫(yī)院累計(jì)派出專業(yè)技術(shù)及管理人員8 000人次，幫助縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提高服務(wù)能力和管理水平。同時(shí)，牽頭醫(yī)院接收了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員（67人）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員（44人）進(jìn)修學(xué)習(xí)；幫扶大通縣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目300多項(xiàng)。2021年，集團(tuán)第一分院（大通縣人民醫(yī)院）通過了三級(jí)乙等醫(yī)院的達(dá)標(biāo)評(píng)審，集團(tuán)第二分院（大通縣第二人民醫(yī)院）通過了二級(jí)甲等醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審，景陽、黃家寨等6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過市級(jí)復(fù)審，達(dá)到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”的基本標(biāo)準(zhǔn)。

（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。2017年-2021年，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量、住院量和手術(shù)量穩(wěn)中有升，年均增長率分別為1.2％、1.9％和6％。同步，縣級(jí)醫(yī)院門診、住院和手術(shù)病種數(shù)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病種數(shù)逐年擴(kuò)大（見圖4）；縣級(jí)醫(yī)院住院急危重癥人數(shù)占比由2017年的2.2％提升至2021年的5.1％，三四級(jí)手術(shù)量占比由2017年的23.8％提升至2021年的33.5％。

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診格局和分級(jí)秩序基本形成 2017年-2021年，縣、鄉(xiāng)、村逐級(jí)下轉(zhuǎn)就診人次呈穩(wěn)步增長趨勢(shì)，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐級(jí)上轉(zhuǎn)人次減少，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療秩序基本形成。2021年，大通縣縣域內(nèi)就診率達(dá)到91.92％，患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度提升到92％以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能得到提高。

3 高質(zhì)量“新體系”下區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的思考與建議

案例研究顯示，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)在城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化，基層醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，資源配置效率提高。這些成效取得是多項(xiàng)改革協(xié)同推進(jìn)的結(jié)果，也是多個(gè)政府職能部門和集團(tuán)內(nèi)各層級(jí)單位協(xié)同共進(jìn)的結(jié)果。這說明以醫(yī)聯(lián)體組織模式實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化和優(yōu)質(zhì)資源的高效配置是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅需要衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療質(zhì)控組織自身的改革，更需要醫(yī)保、財(cái)政、人事等多個(gè)政府職能部門的聯(lián)動(dòng)改革。實(shí)質(zhì)上是這些職能部門間部門利益協(xié)同的結(jié)果。這對(duì)其他地區(qū)和其他形式醫(yī)聯(lián)體的改革是一種借鑒。

3.1 醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理應(yīng)放在醫(yī)改戰(zhàn)略層面予以布局

案例研究也顯示，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡、醫(yī)療資源高效配置的有力抓手。甚至可以將之看作是實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)改革目標(biāo)的工具，只是承載和導(dǎo)人的質(zhì)量要素種類和權(quán)重不同而已。因其最終目標(biāo)是醫(yī)療要素資源高效配置、服務(wù)體系整體效能提升，因此，與公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系建設(shè)和健康中國建設(shè)等多項(xiàng)改革目標(biāo)的方向一致。而且，質(zhì)量擴(kuò)容、下沉憑借的載體是醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)組織，所以它可以擴(kuò)展到具有其他組織網(wǎng)絡(luò)的架構(gòu)，比如專科聯(lián)盟、縣域醫(yī)共體等其他醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，也可以是國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和國家臨床研究中心等多個(gè)組織網(wǎng)絡(luò)體系中，這與“十四五”新體系的布局相符合。因此，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化應(yīng)該放在健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略層面予以謀篇布局。

3.2醫(yī)療質(zhì)控組織體系縱向延伸和全面覆蓋是區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的基礎(chǔ)

一方面，醫(yī)療質(zhì)控組織還需實(shí)現(xiàn)縱向延伸和全面覆蓋。醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化需要以網(wǎng)絡(luò)組織為載體，醫(yī)院感染管理、護(hù)理、藥事管理、健康體檢等重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織體系向縣級(jí)延伸，并逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋。區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量資源的擴(kuò)容還需要質(zhì)控體系延伸到社會(huì)辦醫(yī)等全行業(yè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋；另一方面，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理需要把握質(zhì)控工作自身的科學(xué)規(guī)律。在實(shí)施醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化過程中，必須要形成從醫(yī)療質(zhì)量準(zhǔn)入、監(jiān)測(cè)、評(píng)估、考核、反饋和結(jié)果應(yīng)用等全過程的閉環(huán)質(zhì)控。這也是醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理工具發(fā)揮作用的體系和機(jī)制保障。

3.3 醫(yī)聯(lián)體組織模式創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新是質(zhì)量同質(zhì)化管理的動(dòng)力

緊密型城市醫(yī)聯(lián)體和緊密型縣域醫(yī)共體與其他的專科聯(lián)盟、科研聯(lián)盟和松散型聯(lián)合體不同，要通過醫(yī)保打包付費(fèi)，一體化人、財(cái)、物管理，一體化績(jī)效考核等機(jī)制改革加以助力，形成了管理共同體、服務(wù)共同體、責(zé)任共同體和利益共同體，使醫(yī)療質(zhì)量資源的擴(kuò)容和下沉統(tǒng)一在共同利益平臺(tái)進(jìn)行，這是緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理的動(dòng)力來源。這提示其他組織領(lǐng)域借鑒時(shí)，也應(yīng)通過建立相應(yīng)聯(lián)合組織內(nèi)部共同利益紐帶、責(zé)任紐帶、技術(shù)紐帶等的連結(jié)機(jī)制予以保障，以期實(shí)現(xiàn)最佳效果。

3.4 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)和考核評(píng)價(jià)應(yīng)有專項(xiàng)考核

建議一方面要考慮制訂醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]26號(hào)）的綜合績(jī)效考核指標(biāo)和國家各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)聯(lián)體評(píng)價(jià)指標(biāo)中“醫(yī)療資源上下貫通、效率效益（資源下沉、輻射帶動(dòng)、能力提升）、可持續(xù)發(fā)展和利益共享”等指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)控基于專業(yè)和病種的指標(biāo)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化內(nèi)容和機(jī)制，制訂醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化專項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并放在醫(yī)聯(lián)體整體改革中加以推進(jìn)；另一方面，逐步擴(kuò)展同質(zhì)化的質(zhì)量要素種類，如同質(zhì)化管理、同質(zhì)化診斷、同質(zhì)化治療、同質(zhì)化護(hù)理、同質(zhì)化檢驗(yàn)、同質(zhì)化招采等，將質(zhì)量管理引向深入。

3.5 充分利用信息化和新技術(shù)消化可能的質(zhì)控成本

在醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域范圍內(nèi)，要統(tǒng)一信息平臺(tái)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域內(nèi)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域內(nèi)居民健康信息共享。要充分發(fā)揮信息化的支撐作用，在網(wǎng)絡(luò)體系的質(zhì)控工作中利用大數(shù)據(jù)、人工智能和區(qū)塊鏈等新技術(shù)，搭建醫(yī)聯(lián)體或區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)平臺(tái)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，以質(zhì)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)科學(xué)決策，形成以循證為基礎(chǔ)的質(zhì)量改進(jìn)模式。