城市緊密型醫聯體醫療質量同質化管理的路徑和作用

摘要：目的 研究城市緊密型醫聯體醫療質量同質化管理的路徑和作用。方法 基于全面資源理論視角，以西寧市第一醫療集團為代表，進行典型案例的深入挖掘和解剖，從而研究緊密型醫聯體醫療質量同質化管理的實施路徑，分析其在基層醫療衛生服務能力和效能提升中的作用機制和意義。結果 西寧市第一醫療集團以城市緊密型醫聯體為載體，以縣城醫療質量同質化為重點，推動優質醫療資源下沉，從而提升了縣域基層醫療衛生服務能力和效能，實現分級有序就診。結論 城市緊密型醫聯體的組織模式和機制創新可助力縣城醫療質量的同質化管理。醫聯體內醫療質量同質化對基層能力和整體服務效能提升具有重要作用和意義。

關鍵詞：城市醫療集團；緊密型醫聯體；高質量發展；醫療質量；同質化管理

中圖分類號：R197.31 文獻標識碼：A

新醫改以來，我國基層醫療衛生機構服務條件顯著改善，以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設不斷加強，基層服務長期薄弱的狀況逐步改變。但應看到，強基層是一項長期而艱巨的任務。《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發[2017]32號）（以下簡稱《醫聯體意見》）指出“開展醫療聯合體建設有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療”。《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》（國衛醫函[2019]125號）要求“牽頭醫院負責醫聯體內醫療質量管理，制訂統一的醫療質量管理制度和標準，提升區域內醫療質量同質化水平”；并提出“到2019年底，要初步形成以城市三級醫院牽頭、基層醫療機構為基礎，康復、護理等其他醫療機構參加的醫聯體管理模式”“到2020年，100個試點城市形成醫聯體網格化布局，區域醫療衛生服務能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，形成有序的分級診療就醫秩序”。

進入“十四五”，我國邁進了“公立醫院高質量發展新體系”（以下簡稱“新體系”）構建的新時期。lt;國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）（以下簡稱《意見》）、《關于印發公立醫院高質量發展促進行動（ 2021-2025年）的通知》（國衛醫發[2021]27號）（以下簡稱《行動》）都強調了提升基層醫療衛生服務能力在構建“新體系”中的重要作用。并提出要通過建設高水平公立醫院網絡（以下簡稱“新網絡”）完成“新體系”的構建目標。《意見》指明構建“新體系”要從“打造國家級和省級高水平醫院，發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用，發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用，建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系”四個層面人手；《行動》明確了“新網絡”建設目的是加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局。

那么，醫聯體組織框架內實施醫療質量同質化管理的理論依據是什么，新時期醫療質量同質化與基層能力提升有什么關系，醫聯體組織模式對醫療質量同質化有何作用，能否更好地提升基層能力，在我國縣級醫院服務能力薄弱的地區，如何創新醫聯體組織模式來完成醫療質量同質化－基層能力提升－有序分級診療的重要任務，在“十四五”“新體系”構建和“新網絡”形成的關鍵時期，解釋和分析如何以醫聯體組織為載體，以高水平市級和縣級醫院為支點，實現優質醫療資源和質量資源擴容和醫療質量同質化管理，從而提升縣域醫療服務整體效能具有重要的理論和實踐價值。

1 理論基礎和研究邏輯

1.1 醫療質量管理實質也是一種資源

基于全面資源理論視角，資源可定義為“主體用以實現其特定目的的憑借”“改變事務的一種能力”“在一定的時空范圍內，能夠產生環境、社會或經濟價值（直接或間接地）以提高人類當前和未來福利的自然和人文要素的總稱”等。因此，醫療質量管理實質也是一種資源，是可以通過制度安排進行配置的。

我國《醫療質量管理辦法》（以下簡稱《辦法》）規定，醫療質量管理指按照醫療質量形成的規律和有關法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統持續改進的過程。可見，醫療質量是一種服務要素資源，體現在醫療服務過程和結局的全過程中。

1.2 醫療質量同質化是醫療資源高效配置的新形式

《辦法》規定了“國家級各專業質控組織在國家衛生健康委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息”。可知，醫療質量作為醫療服務的要素資源，其內容可包括質控指標、技術標準、臨床診療指南、臨床診療路徑、管理方法、質量改進模式等幾乎所有與醫療服務相關的要素。我國國家和省級各專業質控組織絕大部分掛靠在三級公立醫院，因此，這些標準和指南的質量要素來源于我國高水平大型公立醫院的臨床研究、診療實踐中的循證證據，是優質的醫療質量資源。由此，隨著醫療質控和質量改進的推進，優質質量資源便在國家－省級－市縣級醫療質控體系中逐層下沉，被同步配置和擴容。如果優質質量資源有效下沉到基層，即基層具備了優質服務要素，就是基層診療技術、管理水平全面提升的標志，是基層能力得以提升的證明。因此，實現醫療質量同質化是優質質量資源高效配置的結果，與基層能力提升、分級診療、醫聯體建設等醫改目標完全一致。

1.3 基本研究邏輯

如上所述，本研究的基本邏輯可解釋為：醫聯體是優質醫療資源擴容和下沉的有效載體；區域醫療質量同質化是資源高效配置的有力抓手；基層醫療服務能力提升是改革的方向；醫聯體組織模式創新和機制創新是醫療質量同質化的動力；“新體系”醫療要素資源高效配置、整體效能提升是最終目標。見圖1。

2 典型案例分析

本研究選取西寧市第一醫療集團作為案例主體，進行深入挖掘和研究，旨在為新時期“新體系”構建中，因縣級公立醫院能力薄弱，帶動輻射鄉村能力提升乏力的困境提供可借鑒的模式和參考。

2.1 案例背景描述

青海省是我國較早探索分級診療制度和組建醫聯體的省份，但因西部地區醫療衛生資源相對匱乏，特別是縣級醫院的能力較弱，難以直接擔負起牽頭組建縣域醫共體的任務。2015年，青海省西寧市人民政府出臺《關于印發西寧市進一步完善分級診療制度實施意見的通知》（寧政辦[2015]129號）指出，要完善市縣鄉村區域醫療聯合體和醫療服務總院建設，探索建立市、縣、鄉、村一體化管理服務的緊密型醫聯體，加快區域內醫療衛生資源縱向流動，實現醫聯體內人員調配考核、財務管理、設備管理、藥品管理、業務管理“五統一”，帶動區域內所有醫療衛生機構服務技術和能力的整體提高。通過建立不同形式的醫療聯合體，加快形成基層首診、雙向轉診、分級診療、上下聯動、利益共享、固定有序的協作關系，推動公立醫院優質資源下沉，提升基層醫療機構綜合服務能力。

2016年5月29日，西寧市第一醫療集團成立，西寧市第一人民醫院作為牽頭醫院，成為大通縣3所縣級醫院、28所鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和289個村衛生室（社區衛生服務站）的領頭羊。之后，圍繞醫聯體建設開展了一系列改革，其中優質資源下沉和市級質控向縣域延伸（簡稱“雙下沉”）貫穿其中。

2.2 典型案例地區“雙下沉”做法

2.2.1 醫聯體組織模式和機制創新為醫療服務能力提升和醫療質量同質化提供動力 （1）市縣鄉村一體化管理和緊密醫聯體打包付費驅動集團打造利益共同體。醫療集團實行市縣鄉村一體化管理，實現了組織網絡體系內人員調配考核、財務管理、設備管理、藥品管理、業務管理“五統一”。2016年，《西寧市緊密型一體化醫療聯合體基本醫療保險費用結算辦法（試行）》規定，以醫療集團為基本醫療保險定點主體醫療衛生機構，在集團內各醫療定點機構醫保統一實施打包付費。建立醫療集團醫療保險費用“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，對集團實行基本醫療保險費打包預付，將西寧市第一醫療集團打造為真正的利益共同體。

（2）“三縱三橫”運行模式為以“健康”為中心的質控體系建設升級賦能。2018年，西寧市第一醫療集團打造“三縱三橫”運行模式，深度整合資源，為以“健康”為中心的質控特色體系建設提供橫縱聯動的機制運行框架（見圖2）。

（3）打造標化績效管理體系，為集團內醫療質量同質化管理提供激勵驅動。集團導入標準化、績效化、信息化“三化融合”的理念，打造標化績效管理體系，推行四級質控三級考核模式。從醫療服務、診療效果、醫院管理、流程再造、員工成長和社會公益6方面全方位進行質量管理。一是標化和定義動作。通過標化設計對資源下沉、轉診和技術輻射等行為進行標準化，并對行為任務進行解釋和定義。二是非收費項目的標化與價值核定。對醫療集團內制度建設、雙向轉診、遠程醫療、優質資源下沉、醫防融合等24項行為任務進行標化，建立比價關系，對標化項目進行管理，做到有痕跡、有核算、有統計、有評價，實時監測。三是通過標化績效實現醫聯體總資源供給與需求之間的平衡。實行積分管理，收費項目和非收費項目、業務和管理均實現標準化，做到積分可核算、可兌現，實現了績效考核精細化管理。

2.2.2 緊密型醫療集團成為市級質控體系向縣域延伸的重要載體 西寧市第一人民醫院作為醫療集團牽頭醫院和多個市級專業質控中心掛靠醫院，立足資源和管理“兩個高地”，發揮“雙重角色”作用，在推進集團內部優質醫療資源和質量資源下沉的同時，將市級各專業質控體系向集團所管轄的縣域延伸。

（1）集團牽頭醫院積極承擔多個市級專業質控體系的建設工作。在西寧市醫療衛生服務管理中心的領導下，西寧市建立起覆蓋多個學科的市級專業質控體系。集團牽頭醫院承擔了11個市級專業質控體系的建設。目前，已覆蓋專業包括臨床檢驗、護理、放射、產科、骨科、普通外科、門診、呼吸內科、內分泌、急診（重癥）、體檢健康管理等。西寧市第一人民醫院為各質控中心開展工作創造條件，提供必要的設備設施、人員，每年給予專項經費支持。根據《西寧市衛生健康系統醫療質量控制中心工作規范》，每個專業市級質控中心設主任1人，副主任2人～3人，成員10人～15人。以市內分泌質控中心為例，市級專業委員會現有1名主任、2名副主任、1名秘書和13名成員，其中，西寧市第一人民醫院專家擔任專業委員會主任，是第一責任人。在西寧市醫療衛生服務管理中心領導下，承擔全市層面內分泌專業醫療質量管理工作，并同時做好與省級內分泌質控中心縱向聯系，參照國家及省級質控標準制定市級質控標準，分析市級體系內內分泌專業醫療質量現狀，提出持續改進目標、方案、計劃。

（2）醫療集團內部建立市－縣－鄉－村四級質控體系。2016年7月，西寧市第一醫療集團成立質量與安全管理委員會，作為集團質量管理的最高權力機構，集團董事長兼總院院長為質量安全管理第一責任人。質量與安全管理委員會決議和通過集團質量與安全改進的方針、政策，定期研究集團質量與安全管理工作，推動集團整體質量與安全工作持續改進，不斷推進集團內整體質量與安全工作走向科學化和規范化。現已成立了21個質量管理委員會（見圖3）。

（3）集團推動醫療要素質量資源向縣域下沉。依托緊密型醫聯體統一管理機制，西寧市第一人民醫院指導縣（區）質控小組及各級醫療機構開展醫療質量管理工作。推進質量控制體系向縣、鄉村延伸，逐步實現縣域全覆蓋。市級質控中心－縣級質控小組－鄉級質量內審員分別對應總院、分院、鄉鎮衛生院質控管理體系，發揮橋梁作用，全方位、多層次加強總院與各分院、各鄉鎮衛生院對接科室之間的上下聯動，推動“專家沉下去、技術送基層、管理同質化”，逐步實現“專業互通、優勢互補、層級對接、同步發展”，確保集團內質量管理體系有效運行。

2022年，西寧市第一醫療集團繼續探索“一體兩翼”的發展模式，即在集團基礎上，城市按照醫療集團、縣域按照醫共體的模式進行緊密合作，完善外部治理和內部運行機制，在市、縣兩個層面為四級質控體系提供組織保障。

2.2.3 以醫療質量同質化管理為抓手，綜合提升醫聯體服務體系整體效能 （1）積極拓展質量同質化內容，逐步實現同質化診斷、同質化治療、同質化護理、同質化管理。積極協調集團內資源共享，通過設置醫學影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應中心等，為醫聯體內各醫療衛生機構提供同質化服務。在保障醫療質量的前提下，推進醫聯體內不同級別類別醫療衛生機構間檢查檢驗結果互認；實行人員崗位管理，逐步實現城市醫療集團內人員統一招聘、培訓、調配和管理。專業技術人員在城市醫療集團內多點執業不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續；集團實行藥品耗材集中競價、聯合采購、統一配送機制，控制藥品價格，降低醫療成本。

（2）選擇地方重點病種進行同質化干預。集團以大通縣住院患者大樣本數據為基礎，對大通縣城鄉居民住院疾病譜分布變化、住院均次費用變化情況、轉診流向變化及傳染病發病情況等方面進行多層級、多維度、多角度的分析，填補了大通縣城鄉居民住院疾病譜分析的空白；針對大通縣域內住院率高、影響范圍廣、資源消耗大、居民負擔重的呼吸系統、消化系統、循環系統等前三位病種，為醫療集團合理配置醫療衛生資源，打造學科建設、醫療支付方式改革提供科學依據，為政府推進分級診療制度、健康服務共同體建設提供數據支撐；以慢病為突破口，通過分析疾病影響因素，明確需要優先干預的問題和領域，大力普及健康知識，倡導健康生活方式，每年開展健康知識巡講活動1 000多場，派出醫務人員1 900多人次，減輕群眾就醫負擔，提高疾病的防治能力。

（3）組建集團質量內審員團隊，協助集團各醫療機構切實開展質量管理活動。質量內審員經過崗前培訓和綜合考評合格后持證上崗，受集團及所在醫療機構雙重管理；開展醫療質量規章制度培訓活動，提升各級人員診療、衛生服務質量和安全的同質化水平。組織質量管理交叉檢查和觀摩活動，重點聚焦醫療質量管理辦法、醫療質量安全18項核心制度，以綜合宣傳、培訓、專題講座、競賽活動等多種形式，提升醫務人員醫療安全事件的預警和處理能力。

（4）加強信息平臺規范化、標準化建設，為提升醫療質量同質化效率助力。依托區域全民健康信息平臺推進城市醫療集團內各級各類醫療衛生機構信息系統的互聯互通，建設醫聯體網格內遠程醫療服務網絡，為基層提供遠程影像、遠程心電、遠程會診等服務。

2.3 改革取得的主要成效

2.3.1 基層醫療衛生人才隊伍逐步壯大 西寧市第一醫療集團成立后，持續加強基層醫療衛生人員隊伍建設，打破基層衛生發展的人才瓶頸，為實現“雙下沉”夯實基礎。2017年-2021年，大通縣縣級醫院醫生增加了131人，增幅53％，護士增加了192人，增幅45％，醫技人員增加了138人，增幅58％；鄉、村醫療衛生機構醫生增加了56人，增幅52％，護士增加了19人，增幅8％，醫技人員增加了28人，增幅54％。

2.3.2 基層醫療衛生服務能力和水平穩步提高 （1）牽頭醫院充分發揮資源和管理優勢，輻射帶動和上下資源貫通成效顯著。2017年-2021年，西寧市第一人民醫院累計派出專業技術及管理人員8 000人次，幫助縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室提高服務能力和管理水平。同時，牽頭醫院接收了縣級醫院醫務人員（67人）、鄉鎮衛生院醫務人員（44人）進修學習；幫扶大通縣各級醫療衛生機構開展新技術、新項目300多項。2021年，集團第一分院（大通縣人民醫院）通過了三級乙等醫院的達標評審，集團第二分院（大通縣第二人民醫院）通過了二級甲等醫院達標評審，景陽、黃家寨等6所鄉鎮衛生院通過市級復審，達到“優質服務基層行”的基本標準。

（2）基層醫療衛生服務能力提升。2017年-2021年，縣鄉村三級醫療衛生機構門診量、住院量和手術量穩中有升，年均增長率分別為1.2％、1.9％和6％。同步，縣級醫院門診、住院和手術病種數，以及鄉鎮衛生院門診病種數逐年擴大（見圖4）；縣級醫院住院急危重癥人數占比由2017年的2.2％提升至2021年的5.1％，三四級手術量占比由2017年的23.8％提升至2021年的33.5％。

2.3.3 醫聯體內雙向轉診格局和分級秩序基本形成 2017年-2021年，縣、鄉、村逐級下轉就診人次呈穩步增長趨勢，村衛生室和鄉鎮衛生院逐級上轉人次減少，雙向轉診和分級診療秩序基本形成。2021年，大通縣縣域內就診率達到91.92％，患者滿意度和醫務人員滿意度提升到92％以上，基層醫療衛生服務整體效能得到提高。

3 高質量“新體系”下區域醫療質量同質化的思考與建議

案例研究顯示，西寧市第一醫療集團在城市緊密型醫聯體建設實踐中，實現了區域醫療質量的同質化，基層醫療服務能力顯著提升，資源配置效率提高。這些成效取得是多項改革協同推進的結果，也是多個政府職能部門和集團內各層級單位協同共進的結果。這說明以醫聯體組織模式實現區域醫療質量同質化和優質資源的高效配置是一項系統工程，不僅需要衛生行政部門及醫療質控組織自身的改革，更需要醫保、財政、人事等多個政府職能部門的聯動改革。實質上是這些職能部門間部門利益協同的結果。這對其他地區和其他形式醫聯體的改革是一種借鑒。

3.1 醫聯體和區域醫療質量同質化管理應放在醫改戰略層面予以布局

案例研究也顯示，醫療質量同質化是我國優質醫療資源擴容和區域均衡、醫療資源高效配置的有力抓手。甚至可以將之看作是實現多項改革目標的工具，只是承載和導人的質量要素種類和權重不同而已。因其最終目標是醫療要素資源高效配置、服務體系整體效能提升，因此，與公立醫院改革、公立醫院高質量發展新體系建設和健康中國建設等多項改革目標的方向一致。而且，質量擴容、下沉憑借的載體是醫聯體網絡組織，所以它可以擴展到具有其他組織網絡的架構，比如專科聯盟、縣域醫共體等其他醫聯體架構，也可以是國家醫學中心、國家區域醫療中心和國家臨床研究中心等多個組織網絡體系中，這與“十四五”新體系的布局相符合。因此，醫療質量同質化應該放在健康中國建設的戰略層面予以謀篇布局。

3.2醫療質控組織體系縱向延伸和全面覆蓋是區域醫療質量同質化的基礎

一方面，醫療質控組織還需實現縱向延伸和全面覆蓋。醫療質量同質化需要以網絡組織為載體，醫院感染管理、護理、藥事管理、健康體檢等重點專業質控組織體系向縣級延伸，并逐步實現全覆蓋。區域醫療質量資源的擴容還需要質控體系延伸到社會辦醫等全行業，逐步實現醫療機構全覆蓋；另一方面，醫療質量同質化管理需要把握質控工作自身的科學規律。在實施醫聯體和區域醫療質量同質化過程中，必須要形成從醫療質量準入、監測、評估、考核、反饋和結果應用等全過程的閉環質控。這也是醫療質量同質化管理工具發揮作用的體系和機制保障。

3.3 醫聯體組織模式創新和機制創新是質量同質化管理的動力

緊密型城市醫聯體和緊密型縣域醫共體與其他的專科聯盟、科研聯盟和松散型聯合體不同，要通過醫保打包付費，一體化人、財、物管理，一體化績效考核等機制改革加以助力，形成了管理共同體、服務共同體、責任共同體和利益共同體，使醫療質量資源的擴容和下沉統一在共同利益平臺進行，這是緊密型醫聯體醫療質量同質化管理的動力來源。這提示其他組織領域借鑒時，也應通過建立相應聯合組織內部共同利益紐帶、責任紐帶、技術紐帶等的連結機制予以保障，以期實現最佳效果。

3.4 醫聯體醫療質量質控指標和考核評價應有專項考核

建議一方面要考慮制訂醫聯體醫療質量同質化專項考核評價指標體系。在《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛醫發[2018]26號）的綜合績效考核指標和國家各專業醫療質控指標相結合的基礎上，綜合考慮醫聯體評價指標中“醫療資源上下貫通、效率效益（資源下沉、輻射帶動、能力提升）、可持續發展和利益共享”等指標，結合醫療質控基于專業和病種的指標，圍繞醫療質量同質化內容和機制，制訂醫聯體醫療質量同質化專項評價指標，并放在醫聯體整體改革中加以推進；另一方面，逐步擴展同質化的質量要素種類，如同質化管理、同質化診斷、同質化治療、同質化護理、同質化檢驗、同質化招采等，將質量管理引向深入。

3.5 充分利用信息化和新技術消化可能的質控成本

在醫聯體或區域范圍內，要統一信息平臺，力爭實現醫聯體或區域內電子健康檔案和電子病歷的連續記錄，實現醫聯體或區域內居民健康信息共享。要充分發揮信息化的支撐作用，在網絡體系的質控工作中利用大數據、人工智能和區塊鏈等新技術，搭建醫聯體或區域內的醫療質量智能監測評價平臺，強化數據驅動，以質量數據指導科學決策，形成以循證為基礎的質量改進模式。