基于病例組合指數和護理工時構建肝膽外科護理人力資源配置模型

摘要：護理人力資源配置與護理質量和患者安全密切相關。通過測量某院肝膽外科患者護理工時，從醫院信息系統提取患者病例組合指數數據，采用Spearman相關分析及簡單線性回歸分析量化病例組合指數值與護理工時的關系，進而建立了肝膽外科護理人力資源配置模型，滿足了護士合理休假需求，提高了護士滿意度。

關鍵詞：病例組合指數；護理工時；肝膽外科；護理人力資源；配置模型；護理質量

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

護理人力資源配置是醫療機構人力資源管理的重要組成部分，與患者死亡率、感染率、住院時間以及護理質量等密切相關。我國原衛生部印發的《綜合醫院組織編制原則試行草案》提出，按照病房床位與護理人員數量之比1：0.4設編護理崗位。但隨著護理工作范疇和內涵的延伸，按床護比配置護理人員數量難以真實反映護士工作負荷，因此需要進一步探討更為合理的護理人力資源配置方案。病例組合指數（Case Mix Index，CMI）是對醫院收治病例疑難程度的量化。研究表明，CMI與護理工作量具有相關性。護理工時測量是衡量護理工作量的常用方法之一。目前，已有研究將護理工時作為護理人力資源配置的依據，但尚未有研究探索CMI值與護理工時在護理人力資源配置中的應用。綿陽市中心醫院肝膽外科通過測算患者護理工時與CMI值，建立了護理人員數量與CMI值的數學模型，旨在幫助科室合理配置護理人力資源。

1 模型構建

1.1 明確護理工時測量項目

首先，課題組以“護理時數”“護理人力資源配置”“nurse staffing”等為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普、PubMed等數據庫進行檢索，獲取相關文獻，提取護理項目，同時結合臨床經驗和醫院信息系統護理記錄，初步擬定護理工時測量項目框架。其次，邀請來自四川大學華西醫院和綿陽市中心醫院的12名具有高級職稱的護理專家進行兩輪咨詢，確定護理工時測量項目。最終確定79項護理項目，包括直接護理項目和間接護理項目。其中：直接護理項目有4個維度共64項，包括基礎護理41項（晨晚間護理、患者評估、口腔護理、壓瘡護理、霧化吸人、靜脈輸液等）、專科護理9項（深靜脈導管維護、腹圍測量、造口護理等）、圍手術期護理7項（備皮、引流管出入量記錄等）、安全教育7項（入出院宣教、圍手術期宣教、疫情排查、護患溝通、知情同意書等）；間接護理項目有15項，包括計算機醫囑執行、護理文書書寫、護理會診處理、危急值處理、輸血前準備工作等12項患者個人間接護理項目以及解釋費用與催賬、回答問題、交接班等3項公共間接護理項目。

1.2 測量護理項目工時

1.2.1 組織培訓 課題組根據基礎護理常規、專科護理常規、護理技術操作規范以及護理質控標準，制定《護理工時測量指導手冊》，內容包括各項護理項目標準化操作流程以及每項操作工時測量的起止時間、記錄方式、注意事項等。選取肝膽外科兩名高年資護理人員作為工時測量員，由課題組成員根據《護理工時測量指導手冊》對其進行培訓，培訓時間為2 d，培訓后現場考核，合格后方可參與正式測量。 1.2.2 測定護理項目工時 護理項目工時測量涉及護士和2021年4月該院肝膽外科收治的257名患者。直接護理項目工時以及患者個人間接護理項目工時由該院肝膽外科不同能級護理人員參與測量，其中A級高年資護士2名、B級中年資護士4名、C級低年資護士6名、D級規培護士2名。公共間接護理項目工時由該院肝膽外科所有臨床一線護理人員共同參與測量，參與測量班次有白班、中班、夜班，但不包括護士長行政管理班次。

正式測量前，進行為期lw的預測量，對《護理工時測量指導手冊》使用進行答疑，使兩名測量員與參與測量護理人員掌握具體測量方法。正式測量時，兩名測量員使用帶有秒針的掛表和《護理工時測量記錄表》，于2021年4月進行為期一個月的測量。直接護理項目以及患者個人間接護理項目平均工時測算方法為：由14名不同能級護理人員對每個項目進行標準化操作，取14名護理人員每個項目平均操作時間作為該護理項目標準化護理工時；需多名護理人員共同完成的項目，則根據實際情況將測得的標準化護理工時乘以所需護士人數。公共間接護理項目工時由所有班次護士采用自我計時方法連續測量lw所得。

1.2.3 控制護理工時測量質量 課題組成員隨機到現場觀察護理工時測量過程，并及時溝通，保證測量準確性。同時，測量期間每日上午8：30統一收回前一天所有測量表，存疑之處立即與測量人員核查、討論，確保測量表完整、準確。

1.2.4 提取護理項目操作頻次出院時，通過護理項目名稱從醫院信息系統提取每名患者住院期間每個護理項目操作頻次。

1.2.5 計算患者每日護理總工時 （1）每名患者每日直接護理工時=∑（某患者某項目平均工時×該患者住院期間該項目操作頻次）／該患者住院總日數。（2）每名患者每日間接護理工時=∑（某患者某項個人間接護理項目平均工時×該患者住院期間該項目操作頻次）／該患者住院總日數+公共間接護理項目工時1w總和／測量周期內患者總人次數。（3）每名患者每日護理總工時=每名患者每日直接護理工時十間接護理工時。經測量，每名患者每日護理總工時為121.46 min，其中：直接護理工時為78.32 min，間接護理工時為43.14 min。

1.3 量化CMI值與護理工時關系

首先，從醫院信息系統導出每名患者CMI值與科室CMI值，將CMI值及每名患者住院期間護理總工時數據錄入Microsoft Excel 2010軟件。其次，將護理工時設為因變量，CMI值設為自變量，繪制散點圖（圖1）。圖1顯示，護理工時與CMI值存在線性關系，Spearman相關系數為0.811。再次，以護理工時為因變量，CMI值為自變量，建立回歸方程，進行簡單線性回歸分析。結果（表1）顯示，回歸方程具有統計學意義（F=483.93，Plt;0.001），回歸模型擬合度較好（R2=0.655gt;0.6），說明自變量CMI值可以顯著影響因變量護理工時，且能夠解釋因變量護理工時的65.5％。最后，根據回歸分析結果，確定CMI值對應的每名患者每日護理工時為81.42+16.74×CMI。

1.4 建立護理人力資源配置模型

護理人力資源配置公式為：（CMI）值對應的每名患者每日護理工時×該科室總床位數×該科室床位使用率×機動系數×休息系數）／每名護士每日工作時間。其中，機動系數指因正常缺勤（包括休假、產假、外出學習、病假等）而在一般編制人數基礎上另增加的人數。本研究依據原衛生部1978年制定的《綜合醫院組織編制原則試行草案》中機動系數取值為20％～25％，設置機動系數為1.2。護士每年正常休假包括52組雙休日104 d及法定節假日11 d共115 d，根據計算公式休息系數=365/（365-正常休假天數），得出休息系數為1.46。相關文獻報道，較為理想的護理工時單位值即每小時45個工時單位，按每日8 h工作制，護士每日實際工作時間應為6h，即每名護士每日工作時間為6h。最終構建護理人力資源配置模型為：[（81.42+16.74×CMD×該科室總床位數×該科室床位使用率×1.2×1.46]/6。

2 應用效果

將構建的護理人力資源配置模型運用于該院肝膽外科，從醫院信息系統收集相關數據。2021年肝膽外科CMI值為1.52，總床位數為60張，床位使用率為110％，CMI值對應的每名患者每日護理工時=81.42+16.74×1.52≈106.86 min≈1.78 h。將數據代入模型公式得出：（1.78×60×1.1×1.2×1.46）/6≈34.3，即建議2022年肝膽外科配置護理人員為35名。通過為肝膽外科合理配置護士人數，改變了護士長期無法正常休假現象，滿足了護士合理休假需求，提高了護士滿意度得分（由91.2分提高至98.6分）。同時，通過合理配置肝膽外科護士人數，使護士有更充足時間為患者提供專業健康教育。

3 討論

3.1 CMI值能夠在一定程度上預測科室所需護理人員數量

工時是體現工作負荷量和技術難度的單位。合理的工時測算是護理人力資源配置的關鍵，可以為臨床護理人力配置提供一定科學依據。但護理工時測量耗時費力，且疾病種類不同，同一操作項目護理工時也不盡相同，因此，僅依據護理工時很難反映實際所需護理人力資源數量。CMI值代表收治疾病的疑難危重程度，根據所收治疾病的種類及耗費的醫療資源不同而動態變化。本研究結果顯示，肝膽外科CMI值和護理工時的Spearman相關系數為0.811，肝膽外科CMI值和護理工時具有較強的正相關關系，即CMI值越高，收治疾病的疑難危重程度越高，患者所需護理工時相應增加，所需要的護理人員數量也會相應增加。因此，利用CMI值可以科學引導護理管理人員對科室護理人員數量進行預測，提高護理人力資源配置的合理性。

3.2 依據CMI值可動態調整科室護理人員數量

本研究建立了肝膽外科CMI值與護理人力資源配置的數學模型，臨床實踐過程中，管理者只需通過醫院信息系統提取本年度肝膽外科CMI值、床位數、床位使用率3個指標，便可計算出下一年度肝膽外科護理人力基礎配置數量。同時，護理部在固定該科室護理人員數量基礎上，根據運營部公示的本月該科室CMI值，可動態調整下個月科室應配置護理人員數量。當該科室CMI值降低時，所需護理人員減少，護理部可將該科室護理人員臨時調配至其他科室；當該科室CMI值增高時，護理部可在院內其他科室調配護理人員到肝膽外科。通過動態調整護理人員數量，盤活了護理人力資源，滿足了患者護理需求。

3.3 需完善醫院支持系統，提高護理工作效率

間接護理項目具有種類繁多、瑣碎、服務對象不統一等特點，且對護士綜合素質要求較高。本研究中，肝膽外科人均日護理總工時為121.46 min，其中間接護理工時為43.14 min。進一步分析發現，肝膽外科間接護理工時占比較高的是護理文書書寫與藥物配制。隨著醫院信息化程度的提高，護士護理文書書寫時間一定程度上有所縮短，但有較多專科評估表，如靜脈血栓栓塞癥評估表、壓力性損傷風險評估表、自理能力評估表，導管脫落風險評估表等，需要護士每日對照標準進行評估并記錄，而醫院信息系統不能根據患者相關檢驗指標與評估表連接并自動生成建議，一定程度上延長了護士護理記錄時間。建議醫院加強信息化建設，進一步縮短護士護理文書書寫時間。進一步分析科室歷史數據發現，肝膽外科輸液率高達86.89％，每位患者平均輸液組數為4瓶～6瓶，而醫院未實施集中配液，由各科室臨床護士負責此項工作。建議醫院組建集中配藥中心，解放臨床護士生產力，使其有更多時間開展患者病情觀察與健康教育等直接護理項目。

4 本研究局限

本研究構建的護理人力資源配置模型僅適用于該院肝膽外科，下一步可借鑒模型建立思路構建全院護理人力資源配置模型。同時，本研究護理人力資源配置模型主要納入了CMI值與護理工時兩個自變量，下一步可以考慮納入更多與護理工作密切相關的自變量，以進一步合理配置護理人力資源。