基于“腎虛血瘀”理論探討骨質疏松癥的病因病機及治療現狀

胡得翼　鄢衛平　李景周　劉衛義

【摘 要】 骨質疏松癥是嚴重影響老年人健康和生活質量的常見骨骼疾病。中醫學認為，“腎虛”在骨質疏松的發生、發展過程中占核心地位，而“血瘀”是重要的促成因素，兩者均是骨質疏松癥發病的重要病理因素。西醫學亦對“腎虛”“血瘀”的科學內涵進行了大量研究，發現與骨質疏松癥的發病高度相關?；谙嚓P研究文獻，從“腎虛血瘀”角度分析骨質疏松癥的病因病機及西醫學的科學闡釋，并總結其在骨質疏松癥中的臨床治療效果，旨在為臨床辨證治療提供一定的參考，也為中醫藥應用于骨質疏松癥的預防提供依據。

【關鍵詞】 骨質疏松癥；腎虛血瘀；病因病機；治療

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少，骨的微觀結構退化為特征，導致骨脆性增加并易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病［1］。OP發病早期骨量和骨密度的降低不會引起明顯的癥狀，常導致治療和預防措施不足。隨著世界人口老齡化的推進，OP的患病率逐年升高，從流行病學的角度看，OP主要發生在絕經后女性及年齡 > 50歲的男性，我國OP的總患病率高達19.3%［2］。骨折是OP最嚴重的后果之一，其中老年人的髖部骨折被稱為“生命中最后一次骨折”。有研究顯示，全球每年約有900萬例OP骨折發生，這意味著每3～4秒就會出現一個新的病例［3］，其1年后的死亡率達30%，預計2035年我國因OP骨折的醫療支出將達到1320億元［4］。由此可見，OP發病率高，危害性大，其相關骨折的高致殘率和死亡率給患者造成了巨大的身心傷害，并給社會帶來了沉重的經濟負擔，因此，對OP進行研究意義重大。中醫古籍中并無OP的相關記載，根據OP的西醫定義，并從其發病部位和臨床癥狀判斷，屬中醫學“骨枯”“骨痿”等范疇。目前，關于OP的中醫學發病研究較為廣泛。本文基于古籍文獻和現代研究，分析“腎虛血瘀”理論與OP發病的關系，總結基于“腎虛血瘀”理論治療OP的研究成果，以期豐富OP的中醫病因學研究，為進一步運用中醫藥防治OP提供參考和依據。

1 “腎虛血瘀”與OP

1.1 腎虛為OP根本病機 中醫學認為，腎為先天之本，腎精不足、腎陰及腎陽虧虛均與OP的發生密切相關?！端貑枴酚嘘P章節對腎與骨的關系進行了大量論述，認為“腎者，精之處也，其充在骨”“腎主身之骨髓”“髓者，骨之充也”。表明腎藏精能化髓，髓居骨中對骨骼起到充養作用?！夺t經精義》言：“腎藏精，精生髓……精足則髓足，髓足者則骨強?！闭f明骨骼的強健與腎中所藏之精直接相關，腎精充足，則髓可源源不斷充養骨骼，腎精虧虛則髓減骨枯?！秹凼辣Ｔぱa益》記載：“腎主督脈，督脈者行于脊里……骨枯髓減者。”亦表明腎精耗竭與骨痿的發生息息相關。以上論述均是對精枯髓虛導致OP最直接的描述?！端貑柤ⅰり庩杽e論篇第七》言：“陽氣虛，則為偏枯。陽虛而不能養筋，則為痿?！闭f明腎陽虛弱，筋脈失去正常溫煦濡養，就會導致骨枯髓減發為骨痿。《素問·痿論篇第四十四》曰：“腎氣熱……發為骨痿?！薄澳I者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減……發為骨痿?！庇捎谀I熱內盛，或邪熱傷腎，熱濁精枯，致使髓減骨枯，變生骨痿。《石室秘錄·痿病證治》載：“痿廢之證……腎水不足以滋之，則骨空不能立……骨中空虛……無怪經年累月愈治而愈憊也?！币啾砻鞴丘舻陌l病是腎水不能滋養骨骼所致，并且久臥導致骨中空虛，又會進一步加重骨痿。因此，經過歷代醫家的理論完善及臨床實踐，“腎虛”作為OP發病的核心病機已成為共識，并且基于補腎益髓法治療OP，得到很好的實踐，臨床療效突出，誕生了眾多補腎經典名方，對OP的中醫藥防治有重要的指導意義。

1.2 血瘀為OP重要病理因素 中醫學認為，瘀血具有致病因素和病理產物兩重性質，瘀血作為再生病因，可痹阻經絡，發為痹?。?］。《醫林改錯》云：“元氣既虛……必停留而瘀?！闭f明腎中精氣不足，則臟腑氣血化生乏源，氣虛無力助血運行，漸可成瘀?！鹅`樞決氣》曰：“谷氣入滿，淖澤注于骨?！闭f明水谷精微得以布散依靠的是腎中精氣，精氣充足則可助脾運化并布散水谷精微，進而充養人體之肌肉骨骼。脾胃為后天之本，脾氣充盈又可充養腎中精氣，助養腎精而養骨。OP患病日久，腎脾耗傷，導致腎氣不充及脾氣不足，氣機運行無力，造成氣血失和，形成血瘀之證。經脈為體內運行氣血之通道，正氣不足，無法推動絡脈中血液運行，因虛致瘀，血瘀與氣血不足互為因果。絡病理論認為：“久病必入絡，久病必有瘀?！薄鹅`樞·本藏篇》載：“血和則經脈流行……筋骨勁強?！闭f明若血流通暢，則筋骨強勁?！端貑枴け哉撈酚衷唬骸安【萌肷?，營衛之行澀，經絡時疏，故不通?！比~天士認為：“至虛之處，便是留邪之地?！币虼耍琌P的發生與病久氣虛相關，絡脈不通，則血瘀形成，瘀血不去則新血不生，導致筋脈骨骼失養，骨脆性增加，易于發生骨折。《臨證指南醫案》記載：“其初在氣在經，其久在絡在血?！薄巴礊槊}絡中氣血不和?！北砻黟鲅栌诮浗j臟腑間則周身作痛，與OP以骨、關節疼痛為主相應。由此可見，血瘀作為OP發病的重要環節，與其發生、發展密切相關。劉德玉［6］認為，瘀血痹阻為OP發病之標，臨床運用健脾活血法治療OP取得了很好的臨床療效。

2 “腎虛血瘀”理論與OP的西醫學認識

2.1 西醫學“腎虛”與OP的關系 在中醫學理論體系中，腎與骨兩者之間的關系被高度概括為“腎主骨”，腎虛對人體骨骼有負面影響。西醫學研究表明，腎虛是一種以下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能障礙為特征的常見疾?。?］。HPA軸作為

一個神經內分泌系統，涉及3個內分泌腺（下丘腦、垂體和腎上腺），可調節人體的許多生理過程，包括骨代謝［7］。孫金玥［8］通過觀察老年男性腎陽虛程度與垂體-腎上腺軸功能變化的關系發現，腎陽虛程度與垂體-腎上腺軸功能的降低呈正相關。楊夢琳［9］運用糖皮質激素灌胃小鼠建立腎陽虛模型后，從HPA軸探討金匱腎氣丸補腎陽的作用機制，結果發現，金匱腎氣丸改善腎陽虛證的作用機制與其升高HPA軸中血清促腎上腺皮質激素、皮質醇（CORT）的含量有關。HPA軸參與成骨細胞和破骨細胞的直接或間接調節，有可能影響OP的發展。HPA活性增加會導致CORT升高，從而降低骨密度或骨形成［10］。生長激素是CORT水平調節骨代謝的關鍵因素，血清生長激素的低水平可通過抑制成骨細胞活性和增強破骨細胞活性與骨異常相關［10］。王孫亞等［11］造模腎陽虛大鼠發現，血清中反映腎陽虛的關鍵指標睪酮及CORT的表達減少。另一方面，HPA軸也可通過調節腎陽虛大鼠的炎癥相關反應，進而調節骨細胞的功能［12］。

2.2 西醫學“血瘀”與OP的關系 既往中醫學對OP的研究多以肝腎虧虛立論，而對血瘀關注較少。西醫學研究表明，骨血管除了參與運輸網絡外，生理和病理條件下在維持骨穩態中發揮多種作用。骨微血管壁龕提供氧氣、營養物質，并分泌骨組織和相關細胞所需的細胞因子［13］。因此，血管可以在發育、修復和再生過程中驅動骨形成［14］。眾所周知，內皮細胞會釋放被稱為“血管分泌信號”的關鍵因子，以調節不同骨微環境中鄰近細胞的行

為［15］。血管內皮被認為是骨骼健康和疾病的介質，其中血管內皮生長因子（VEGF）被認為是OP中骨重塑的重要調節因子，通過促進內皮細胞增殖及血管形成促進骨的發育［16］。因此，骨微循環功能障礙與中醫學“血瘀證”高度相關，改善微循環障礙可被視為治療OP的新靶點。何升華等［17］研究表明，女性OP患者的血瘀量化評分隨年齡增加逐漸加重，而骨密度呈逐漸降低傾向，并且進一步提示其發生可能與OP患者體內血瘀及血細胞參數的異常改變導致的骨內微循環障礙有關，從而引起骨細胞代謝功能異常，形成OP。LAI等［18］以糖皮質激素誘導的OP大鼠為研究對象，用活血化瘀代表中藥丹參的有效成分丹參酚灌胃OP大鼠14周，結果發現，丹參酚可通過減輕微循環障礙，抵消OP大鼠受損的骨形成，并且丹參醇對糖皮質激素引發的OP大鼠骨質流失和微結構受損具有明顯的預防作用。

3 基于“腎虛血瘀”理論防治OP的基礎與臨床研究

綜上所述，OP的主要發病機制與腎虛骨枯，瘀血阻絡密切相關［19-20］。其防治應基于“腎虛血瘀”理論，從整體觀念出發，靈活運用補腎活血類中藥，辨證用藥應以補腎類藥物為關鍵，佐以活血之法。其核心思想是在補益腎精的同時，使得腎主骨生髓之功能得以充分發揮，又活血通絡使經絡通暢得以滋養骨髓，符合中醫學“整體觀念”的基本原則。

肖龍等［21］探討補腎活血方對OP的作用機制，研究結果表明，具有補腎壯骨、活血化瘀功效的補腎活血方，可通過增加OP小鼠骨密度（BMD），增加骨小梁厚度和數量，抑制骨細胞凋亡，發揮防治OP的作用。房其軍等［22］治療55例糖尿病性OP患者，治療組在對照組服用骨化三醇膠丸和碳酸鈣D3治療的基礎上加用補腎活血方，連續治療6個月后發現，治療組視覺模擬評分法（VAS）評分及β-膠原特殊序列水平降低，Ⅰ型原膠原N-端前肽水平升高，腰椎（L1～L4）及左側股骨BMD增加。有學者研究發現，補腎活血湯能降低OP患者VAS評分，增加堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）、BMD表達水平，從而達到防治OP的目的［23］。段嘉豪［24］觀察補腎活血湯治療腎虛血瘀型OP的臨床療效，對治療前后患者的VAS評分、BMD統計后發現，BMD差異有統計學意義（P < 0.05），表明補腎活血湯可有效改善OP的相關臨床癥狀。王俊杰［25］研究表明，治療組在對照組常規運用阿侖磷酸鈉的基礎上聯合補腎活血方治療絕經后OP，結果顯示，腰椎、股骨粗隆及股骨頸等部位的BMD均升高，BGP和BALP表達水平亦升高，且治療組的結果整體高于對照組。謝麗華等［26］臨床運用具有補腎活血功效的續苓健骨顆粒治療OP患者，結果顯示，其能有效改善BMD、中醫證候積分、腰脊刺痛等臨床癥狀。劉凱［27］研究表明，補腎活血方可通過降低卵巢大鼠模型中血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，增加BMD發揮治療絕經后OP模型大鼠的療效。綜上所述，補腎活血法不僅能夠顯著增加OP患者及動物模型的BMD、改善患者疼痛，同時能有效防止OP的進一步發生、發展。

4 小結與展望

隨著我國人口老齡化日益嚴重，OP等老年性疾病的發病率呈逐年增長趨勢。中醫藥作為祖國文化的瑰寶，因其療效顯著，價格低廉，在防治OP中占據重要地位。隨著中醫學與西醫學的交融發展，運用西醫學對中醫學相關重要理論進行深入探討已成為臨床研究的熱點。腎虛血瘀理論作為OP的重要病機，研究表明，“腎虛-HPA軸功能紊亂-OP”及“微循環障礙”均是西醫學對腎虛血瘀微觀調控機制的深刻詮釋。上述觀點的提出有助于進一步加強人們對中醫學腎虛血瘀理論更深層次的認識。當然，西醫學對OP的病機認識尚未完全闡明?；谀I虛血瘀理論，學者們運用補腎活血類中藥及復方進行了大量實驗研究及臨床觀察，結果表明，補腎活血單體及方藥防治OP療效確切，值得進一步推廣。但是，中醫藥防治OP缺少相對嚴謹的現代研究手段，缺少前瞻性、多中心、盲法，及大樣本高質量隨訪的臨床研究，并且研究手段相對簡單，加之中藥復方藥理成分復雜，作用機制廣泛，需要研究的內容還很多。未來的研究應充分利用網絡藥理學、生物信息學等現代研究手段，積極開展嚴謹高質量的臨床研究，進而為中醫藥大規模應用于OP的防治提供理論依據。

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收稿日期：2023-05-05;修回日期2023-06-27