直腸癌術后吻合口漏相關危險因素分析

程輝 郭明曉

[摘要]?目的?探討直腸癌術后發生吻合口漏（anastomotic?leakage，AL）的相關危險因素。方法?回顧性分析2019年1月至2021年12月于臨沂市人民醫院診治的392例直腸癌患者的臨床資料。根據是否發生AL將其分為AL組（n=17）和非AL組（n=375）。收集患者的相關臨床資料，采用二元Logistic回歸分析直腸癌患者術后發生AL的危險因素。結果?AL組患者的體質量指數（body?mass?index，BMI）≥25kg/m2、術前存在腸梗阻、有圍手術期輸血史、手術時長≥3h及術后白細胞計數≥10×109/L的占比均顯著高于非AL組（P<0.05）；二元Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥25kg/m2、術前存在腸梗阻、手術時長≥3h均為直腸癌患者術后發生AL的獨立危險因素（P<0.05）。結論?肥胖、術前存在腸梗阻、手術時間長的直腸癌患者術后發生AL的風險較高，應針對以上危險因素采取相應預防措施，以降低AL的發生率及提升患者的生存質量。

[關鍵詞]?直腸癌；吻合口漏；危險因素

[中圖分類號]?R735.37??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.006

Analysis?of?risk?factors?related?to?anastomotic?leakage?after?rectal?cancer?surgery

CHENG?Hui1，2，?GUO?Mingxiao2

1.Postgraduate?Training?Base?of?Linyi?Peoples?Hospital?of?Jinzhou?Medical?University，?Linyi?276000，?Shandong，?China;?2.Department?of?General?Surgery，?Linyi?Peoples?Hospital，?Linyi?276000，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?risk?factors?related?to?postoperative?anastomotic?leakage?（AL）?of?rectal?cancer.?Methods?The?clinical?data?of?392?patients?with?rectal?cancer?diagnosed?and?treated?in?Linyi?Peoples?Hospital?from?January?2019?to?December?2021?were?retrospectively?analyzed.?They?were?divided?into?AL?group?（n=17）?and?non-AL?group?（n=375）?according?to?whether?AL?occurred.?The?relevant?clinical?data?of?patients?were?collected，?and?the?risk?factors?of?postoperative?AL?in?rectal?cancer?patients?were?analyzed?by?binary?Logistic?regression.?Results?The?proportion?of?body?mass?index?（BMI）?≥25kg/m2，?preoperative?intestinal?obstruction，?perioperative?blood?transfusion?history，?operation?duration?≥3h?and?postoperative?white?blood?cell?count?≥10×109/L?in?AL?group?were?significantly?higher?than?those?in?non-AL?group?（P<0.05）.?Binary?Logistic?regression?analysis?showed?that?BMI≥25kg/m2，?preoperative?intestinal?obstruction，?and?operation?duration?≥3h?were?all?independent?risk?factors?for?postoperative?AL?in?rectal?cancer?patients?（P<0.05）.?Conclusion?Patients?with?rectal?cancer?who?are?obese，?have?preoperative?intestinal?obstruction，?and?have?long?operation?duration?have?a?higher?risk?of?postoperative?AL.?Corresponding?preventive?measures?should?be?taken?according?to?the?above?risk?factors?to?reduce?the?incidence?of?AL?and?improve?the?quality?of?life?of?patients.

[Key?words]?Rectal?cancer;?Anastomotic?leakage;?Risk?factor

根據2020年全球癌癥統計報告顯示，癌癥是當今全球人口死亡的主要原因之一，其中結直腸癌的發病率和死亡率均居前列，且直腸癌的發病率在東亞地區最高[1]。目前，直腸癌手術已取得較大進展，然而術后并發癥仍難以避免，吻合口漏（anastomotic?leakage，AL）是直腸癌術后的嚴重并發癥之一，如何有效減少直腸癌術后AL的發生是臨床亟待解決的問題之一。直腸癌術后AL的定義為吻合部位腸壁完整性的缺損、中斷，使得腸腔內外間室相互連通及于吻合口周圍出現盆腔膿腫[2]。AL可延長患者的住院時間、增加經濟負擔、產生負面情緒，甚至需要行二次手術，影響患者的術后恢復和長期生存[3-4]。本文通過回顧性研究探討直腸癌術后AL的相關危險因素，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年12月于臨沂市人民醫院診治的392例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①術后病理診斷為直腸腺癌；②術后標本切緣殘端病理檢查均無腫瘤殘留；③術前評估患者全身情況可耐受手術；④臨床資料完整。排除標準：①未行手術治療或姑息切除；②有其他類型的腫瘤病史；③術式為Miles手術或Hartman手術；④局部復發或合并遠處轉移；⑤圍手術期患者死亡；⑥失訪患者。納入患者中男220例（56.1%），女172例（43.9%）；年齡30～89歲，平均（64.5±10.6）歲。依據術后是否發生AL將其分為AL組（n=17）和非AL組（n=375）。本研究經臨沂市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：YX200576）。

1.2??觀察指標

收集患者的相關臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數（body?mass?index，BMI）、飲酒史、吸煙史、糖尿病、高血壓、冠心病、術前新輔助治療、術前腸梗阻、圍手術期輸血史、白細胞計數（white?blood?cell?count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級、手術時長、術中出血量、是否保留左結腸動脈、是否預防性造口、是否放置肛管、腫瘤下緣距離肛緣位置、腫瘤最大直徑、T分期、N分期等[5-17]。其中術后血象指標均取自術后第1、2天結果，所有術前腸梗阻均為結腸梗阻。

1.3??AL的診斷方法

依據國際直腸癌研究小組[18]的建議，滿足下列任何一項即可診斷為AL：①通過引流管、開腹手術切口或陰道排出氣體、膿液或糞便；②行直腸指檢于吻合口處觸及腸壁的連續性中斷；③WBC升高或持續發熱（體溫>38℃）、長期的腹膜炎、盆腔膿腫或腹部/盆腔疼痛；④影像學檢查、腸鏡檢查或手術中證實AL。

1.4??統計學方法

所有數據均采用SPSS?25.0統計軟件進行分析處理。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，將組間比較有統計學意義的因素納入二元Logistic回歸分析行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

直腸癌術后17例患者發生AL，發生率4.34%。AL組患者的BMI≥25kg/m2、術前存在腸梗阻、有圍手術期輸血史、手術時長≥3h及術后WBC≥10×109/L的占比均顯著高于非AL組（P<0.05），見表1。二元Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥25kg/m2、術前存在腸梗阻、手術時長≥3h均為直腸癌患者術后發生AL的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3??討論

目前，手術切除是直腸癌主要的治療方式，但術后不可避免會出現并發癥，而AL是最常見的并發癥之一。發生AL可影響患者的遠期預后，增加患者的痛苦與經濟負擔[3-4]。因此，明確直腸癌術后發生AL的危險因素十分必要。

本研究發現直腸癌術后發生AL與BMI≥25kg/m2、術前存在腸梗阻、有圍手術期輸血史、手術時長≥3h及術后WBC≥10×109/L相關。林振宇等[9]回顧性分析330例患者的臨床資料并建立列線圖預測模型進行內部驗證，證實肥胖為術后發生AL的獨立危險因素，與本研究結果一致。肥胖患者常合并基礎疾病、高腹壓，術野相對較差，術中操作難度大，且該類患者脂肪較多，組織愈合能力較差，因此，術后易發生AL。陳育洪等[5]對505例中低位直腸癌患者進行回顧性研究，AL的發生率為8.5%，其中術前腸梗阻是其發生AL的獨立危險因素，與本研究結果一致。分析原因為患者術前腸道準備差，易污染術區；腸梗阻可導致腸壁水腫，進而引起缺血缺氧導致吻合口愈合困難。Tang等[13]報道術中或術后輸血是手術部位感染的共同危險因素，其中包含AL。Park等[19]對1609例患者行多中心臨床回顧性研究，AL的發生率為6.3%，發現圍手術期輸血是直腸癌術后發生AL的危險因素，與本研究結果一致。分析原因，圍手術期輸血可導致機體出現免疫抑制，進而增加腹腔感染的風險。Suzuki等[16]的臨床回顧性研究表明手術時間過長是直腸癌術后發生AL的危險因素。考慮原因為該類型手術難度較大，機體處于應激狀態的時間過長。盡管從目前的研究來看，術后WBC增高與AL的發生有無關系尚不明確，但田震等[15]研究表明術后第3天的WBC對是否發生AL有一定意義，此因素的相關研究較少，有待更進一步的研究證實。

本研究為單中心回顧性研究，具有一定的局限性，患者AL的發生率較低，可能與樣本量較小、患者的選擇及數據收集存在偏倚有關，也可能與住院期間患者發生無癥狀的AL未被鑒別出來或患者出院后發生晚期AL未被發現有關。

綜上，BMI≥25kg/m2、手術時長≥3h、術前存在腸梗阻均與直腸癌患者術后發生AL密切相關，對有以上高危因素的患者，應采取積極措施進行預防。充分做好術前準備，積極治療基礎疾病；術中減小吻合口處張力，保護腸壁血供，必要時行預防性回腸造口；術后予以營養支持及預防感染治療[20]。做到慎于術前、精于術中、勤于術后，為患者的生命安全保駕護航。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–20）

（修回日期：2024–01–02）