陽康重返運動：標志、方案與風險

摘要：陽康重返運動所造成的身體不適與運動性猝死事件引起社會各界廣泛關注。目前尚無關于陽康重返運動統一、清晰的標志，但6min步行測試（the 6-minutes walk test，6MWT）可以作為一種檢驗受試者肺功能達到重返運動標準的方法。復合式運動方案可能使受試者健康水平獲得更大程度的改善；高強度運動可能會導致機體炎癥介質水平升高，低至中等強度運動有助于改善受試者免疫系統；單次運動時間控制在30～60min，周總運動時間不宜高于150min；各項運動應遵循循序漸進原則。陽康重返運動的風險主要體現在肺功能受損、心肌炎與慢性疲勞綜合癥。建議：加快構建陽康重返運動風險評估體系；采用復合式運動方案重返運動；完善陽康人群心理支持；重視民族傳統養生運動的健康效益。

關鍵詞：陽康；重返運動；標志；方案；風險

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱COVID-19）疫情爆發以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，我國現已取得疫情防控重大決定性勝利。2022年12月26日國家衛生健康委員會（以下簡稱衛健委）印發《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，不再實施隔離、不再判定密接、不再劃分風險地區，全國各地陸續進入COVID-19感染高峰，現絕大部分感染者已經痊愈。根據衛健委發布的《新冠病毒感染者居家治療指南》，居家治療人員癥狀明顯好轉或無明顯癥狀，自測抗原陰性并且連續兩天新冠病毒核酸檢測結果為陰性即可結束居家治療，恢復正常生活和外出，也就是人們俗稱的陽康。然而，陽康人群在身體健康狀況尚未恢復如初的情況下急于重返運動極易引發運動傷害事故，陽康如何科學運動的話題引發大眾廣泛關注。目前，各地出現“二陽”患者，部分地區正在經歷第二波感染高峰，且難以斷定日后是否會反復出現感染。因此，陽康人群何時重返運動，以何種運動類型、運動強度、運動量以及重返運動風險成為當前亟待解決的問題。

國際機構與研究者已就這一話題展開研究，并將相關核心證據制定為指南。其研究人群涉及運動員、普通人群和臨床人群，研究問題涵蓋重返運動時機、運動方案以及風險評估等。國內研究對其關注則相對不足，實踐層面也受限于證據匱乏而難以精準地為陽康人群提供重返運動的建議。運動能夠以非藥物干預的形式提升人體免疫力，參考已有科學證據能夠幫助陽康人群制定個性化的重返運動處方，對于COVID-19預防、康復具有重要意義。

鑒于此，在Web of Science 與 PubMed數據庫中以 （post-COVID-19 return toexercise OR after COVID-19 return to exercise OR recovering from COVID-19 return to exercise）為檢索式進行主題檢索，最終精煉得到19篇英文文獻。旨在對當前陽康重返運動的相關研究進行綜述，嘗試回答陽康人群何時重返、怎樣重返與安全重返的問題，為陽康人群提供科學的運動建議，切實保護疫情防控重大勝利果實，為后疫情時代全民健身戰略保駕護航。

1 陽康重返運動標志

目前學界暫無關于陽康重返運動標志的共識，但不可忽視的問題是COVID-19引發的巨大變化將影響人們的日常生活，身體活動與新冠病毒感染勢必長期共存。因此，探尋安全重返運動的標志是陽康重返運動的關鍵所在。

為了提高陽康人群重返運動的安全性，降低短期和長期運動風險，應對其進行呼吸系統與心血管系統方面的醫學評估。（1）呼吸系統評估。應包含靜態與動態肺功能檢查，以評估受試者的肺活量與用力呼氣量，對于已經證實肺部受損的患者建議進行心肺功能測試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）檢查血氧飽和度（SpO2）以揭示肺彌散能力受損，當SpO2＜94%時損害顯著；如果出現運動受限則需要考慮對吸氣肌力量進行測量。同時還應關注CPET中包括通氣當量、心率和血壓等其他參數，將其作為指導重返運動強度的重要依據。（2）心血管系統評估。所有人群重返運動前都應接受靜態心電圖測試，當靜息心電圖測試異常時應加用超聲心電圖，通過斑點跟蹤變形異常來檢測有可能的心肌炎癥狀。除了心臟影像學檢查之外，可以根據血液檢查檢測肌鈣蛋白水平和C反應蛋白水平，以此診斷受試者是否患有心肌炎或其他心肌損傷。

統一、清晰的重返運動標志有助于陽康人群了解參與運動前的自身健康狀況，把握重返運動的時機。目前以CPET為代表的心肺功能評估手段，由于其中包含的最大運動測試，導致沒有訓練基礎的普通人群難以完成。6MWT作為一種用于評估陽康人群心肺功能障礙的次最大運動測試，具有便于執行、成本效益高等優勢，可以將其作為陽康重返運動的自評方式。該測試要求受試者在平坦無障礙的場地內盡可能快地行走，以測定6 min內的步行距離，它的信度已經被證實，但在可重復性方面存在爭議。主要分歧在于6MWT之前是否可以進行額外的測試以熟悉測試方法。美國胸科學會制定的指南中建議在測試前不應進行熱身與額外測試，其原因可能是由于學習效應導致間隔30 min的兩次6MWT步行距離會趨于增加。但Opasich的研究結果顯示，兩次測試之間無論間隔30 min還是24 h，其測量結果之間并無顯著差異。因此在進行6MWT前進行一到兩次練習以熟悉測試方法、適應測試強度是十分有用的。

峰值攝氧量（VO2peak）作為心肺適能的“金標準”，可以很好地反映人體心肺功能康復情況。6MWT步行距離與VO2peak之間有著較強的相關性（r在0.56～0.88之間），在次最大運動測試中測得的VO2peak比最大運動測試中低10%～20%。鑒于最大運動測試可能會引發受試者的不良反應，因此在這種情況下，通過次最大運動測試評估VO2peak是有效的。6MWT步行距離已被用于心臟病患者評估功能能力，Burnfield等對184名新冠感染的群體進行該測試，設定步行距離改善超過54 m為最小臨床意義變化值，結果顯示步行距離改善超過該值比不超過的人群康復效果更佳。6MWT容易受到年齡、癥狀、測試方法規范等因素的影響，因此還需對其在評估陽康人群心肺功能康復水平的表現進一步驗證。

綜上所述，盡管在陽康重返運動標志這一問題上學界內暫無統一認識，但6MWT簡單、安全、經濟的優勢，使其極具成為陽康重返運動自我評估工具的潛力。

2 陽康重返運動方案

目前關于陽康重返運動方案在與運動類型、運動強度、運動量上存在差異。運動方案以包含呼吸訓練、有氧訓練、抗阻訓練的復合式運動方案為主。運動強度以低至中等強度運動進行，但強度監控指標尚未統一，其中呼吸訓練多采用30%～50%MIP（maximal inspiratory pressure，MIP）；有氧訓練的強度多采用60%～80%HRmax；抗阻訓練的強度多采用30%～50%1RM。運動量方面，復合式運動方案中單次運動時間在30～60 min之間，周總運動時間保持在150 min。

2.1 運動類型

運動類型是許多慢性疾病循證管理計劃的組成部分，特別是涉及心肺疾病的慢性病。將已經應用于其他慢性疾病的運動方案運用至陽康人群中，有助于減輕長期新冠肺炎綜合癥（Long Covid）帶來的癥狀，并幫助其恢復到健康時的運動水平。

COVID-19爆發早期，由于對其認識所限，運動方案主要圍繞肺部功能康復。研究顯示，基于設備的呼吸訓練、咳嗽訓練、膈肌訓練和拉伸訓練，可以明顯改善受試者的呼吸困難和生活質量，但該方案對受試者肺功能的影響尚不明確。有氧訓練則在此基礎上明晰了其對肺功能的影響，結果顯示，經過有氧運動訓練后受試者的VO2peak增加62.2%。考慮到抗阻訓練在改善肌肉適能方面的效益，將其應用于運動方案可能獲得額外的健康收益。然而，在選擇運動類型時亦要考量其潛在的風險，抗阻訓練在這一情景下是否安全、有效仍待進一步考究。COVID-19從多系統影響人體健康，在設計重返運動方案時也應考慮從多角度提升健康水平，因此以呼吸訓練為主，包含有氧、抗阻訓練的復合式運動方案被提出。相比于單一的運動類型，整合多種運動類型的方案可能會更全面地提高健康水平。研究表明，包含肺擴張治療、呼吸肌訓練、上肢力量訓練和有氧訓練的復合式運動方案不僅改善了受試者的肺功能、呼吸肌力量和耐力水平，還增加了其膈肌和股四頭肌厚度。并且在一項長達兩年的隨訪中發現使用復合式運動方案的受試者健康狀況增加，均無任何不良反應。因此復合式運動方案可以作為一種有效的陽康重返運動策略。

2.2 運動強度

已知運動對免疫系統和炎癥有積極的影響，然而不同強度的運動對免疫系統和炎癥的影響是不同的：高強度運動可能導致炎癥介質水平升高，相反，中等強度運動可以改善免疫系統。

當前，運動方案中多采用低至中等強度有氧訓練。相較于高強度有氧訓練，低至中等強度有氧訓練不僅更加安全，并且可以使受試者獲得更高的健康效益。目前常用的運動強度監控指標如VO2peak等，由于需要專業設備支持，難以在普通人群中普及。并且部分研究對受試者采用居家干預，因此受試者可能更為傾向使用便捷、可行性高的強度監控指標。Betschart等運用RPE（rating of perceived exertion，RPE）量表對方案中有氧訓練和抗阻訓練的強度進行范圍在4～6分之間的逐步增加，Mayer等同樣使用了RPE量表，但更強調依據RPE量表調整運動強度，方案中有氧訓練的強度為RPE評分4～6分，當RPE評分低于4分時逐漸增加強度，力量訓練的強度為RPE評分的5～6分，若抗阻訓練時受試者的RPE評分小于等于4分，并有能力完成3組15次的重復，則增加強度。除此之外，考慮到說話測試與攝氧量等生理指標的強相關性，以及其被證實具有較高的信效度，未來還可進一步探究說話測試如何用作陽康重返運動的強度監控指標。

2.3 運動量

陽康人群可能會出現運動不耐受的情況，應進行低運動量訓練以避免因運動時間過長而導致的過度換氣、呼吸困難、頭暈甚至暈厥等風險。

在檢索得到的19項研究中，Udina等構建的運動方案中共包含有氧、平衡、抗阻3項訓練，共持續30 min，總運動時間最短，但仍然改善了患者的6WMT距離與體能狀況；Fanget等設計的方案持續時間最長，達到60 min，分別進行30 min有氧訓練與30 min力量訓練，提高了受試者的VO2peak。因為兩項研究中的結局指標尚未統一，所以無法確定60 min持續運動是否比30 min持續運動所帶來的健康效益更大，但持續運動時間延長至90 min時人體免疫功能開始下降。由此可見，單次運動時間并不是越長越好，但應大于30 min低于90 min。上述研究對單次運動時間進行了探討，在保持單次進行30～60 min運動的基礎上，還需要對周總運動時間進行規定。世界衛生組織建議，無癥狀和健康成人應每周至少鍛煉150 min。Jiménez-Pavón等與Vasiliadis等同樣建議每周應進行至少150 min的中等強度運動，每次訓練進行30 min，持續5天，或者每周進行75 min中等強度與高強度結合的運動。然而，考慮到高強度運動對人體免疫系統的抑制作用，每周至少采取150 min的中低強度有氧運動是安全有效的。該運動量與世界衛生組織于2020年發布的《身體活動和久坐行為指南》中對久坐人群所規定的運動量相同。但對于陽康人群來說，在重返運動初期不建議進行持續時間過長的運動，因此需要考慮在保證每周150 min總運動時間的基礎上是否需要通過運動頻率來調節單次運動時間。

因此，采用單次訓練時間為30～60 min，每周訓練時間150 min的運動量，結合有氧訓練與抗阻訓練在改善受試者的心肺功能與肌肉力量上是十分有效的。但需要對運動方案中運動量與健康效益之間的劑量效應特征進行進一步探究，明晰陽康人群重返運動的最佳單次運動時間、運動頻率與每周總運動時間。

3 陽康重返運動風險

COVID-19感染不僅是一種肺部疾病，而且是一種潛在的多器官疾病，包括肺、心臟、腎臟等。“極度疲勞”是多數Long Covid患者的常見癥狀，同時包括許多其他癥狀：咳嗽、呼吸困難、肌肉和身體疼痛、胸部沉重或壓力。上述許多癥狀作為運動禁忌癥，在陽康重返運動期間需要格外注意，避免引起不必要的臟器損傷或者產生其他嚴重后果。

3.1 肺功能受損

在COVID-19侵入早期會引起肺炎、肺水腫與肺部纖維化等癥狀，有較高的致死率。而隨著毒株的不斷變異，奧密克戎的致病能力明顯變弱，甚至很難侵入肺部，更多集中在上呼吸道，因此主要癥狀表現為咳嗽與呼吸困難。肺部損傷主要表現為肺功能彌散能力受損，尤其是一氧化碳彌散能力下降。肺功能的受損會對耐力性運動產生明顯影響，如果在肺功能尚未恢復到可以重返運動的水平，仍有幾率引發急性窘迫呼吸綜合征，其發病機制主要為炎癥反應的過度激活與肺泡上皮及血管內皮通透性增加。

3.2 心肌炎

遭受心臟損傷的陽康人群多為重癥患者，即使尚不清楚輕癥患者心肌炎發病率，但從目前的新聞報道來看，國內已有輕癥患者陽康重返運動死于心肌炎的報道。

Puntmann等人的研究中報道，在受試者診斷后71 天內，有60%的受試者存在持續心肌炎癥狀。盡管該研究中受試者心肌炎的患病率達到60%，但在后續隨訪中只有3名受試者的死因是心肌炎的淋巴細胞浸潤。Mitrani等的一項評估運動員感染后心臟受損癥狀時發現，在174名受試者中只有1%被確診或疑似確癥心肌炎。心肌炎多出現在重癥患者之中，輕癥患者中患病率較低，且并非任何心臟不適與心電圖異常的診斷都是心肌炎癥狀。Powell等人的研究驗證了這一結論，在一項病例報告中受試者心電圖呈現T波異常并伴有輕度同心性左心室肥厚，但通過動態血壓檢測證實實為隱蔽性高血壓。

目前沒有確鑿的證據表明感染COVID-19尤其是輕癥患者一定患有心肌炎。在陽康短期內因劇烈運動猝死的人群中，其直接死因是否是急性心肌炎發作也尚不明晰。由于我國人口龐大，面對如此巨大的感染基數，陽康重返運動出現猝死的現象可能是一種耦合事件。即使面對這種極小的概率，不合時、不合量的運動也極有可能成為引發心肌炎的誘因。

3.3 慢性疲勞綜合癥

慢性疲勞綜合癥（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）是一種伴隨嚴重疲勞感的慢性多系統疾病，通常繼發于病毒性疾病或感染性疾病。Long Covid綜合癥很大一部分符合CFS的臨床診斷，其特征是輕微勞累后肌肉恢復延遲或勞累不耐受，目前常稱為勞累后不適。CFS患者所經歷的疲勞感不會因休息而緩解，并且在體力或認知勞累后數小時至數天內變得更加明顯。

針對CFS癥狀的康復方案中分級運動療法（graded exercise therapy，GET）的應用較為廣泛，且取得了顯著效果。Clark等人采用GET對CFS患者進行干預，結果表明實驗組的疲勞狀況與身體功能方面的改善均高于對照組，并且期間未報道不良事件。然而，GET能否同樣適用于改善陽康人群所呈現的疲勞癥狀，Torjesen并不建議在該人群中使用GET，認為此方法只適用于推薦給輕度至中度癥狀的人群，Davenport等人的實驗同樣驗證了這一觀點，發現與久坐不動的人相比，進行運動干預的CFS患者報告異常癥狀的頻率更高，且癥狀持續存在甚至加重。

4 實踐建議

4.1 構建運動風險評估體系，保障陽康人群安全重返運動

風險評估是陽康重返運動的重要一環。國外研究中多通過設計量表進行評估，但由于在人種、感染毒株與防疫政策上與國內存在諸多差異，需要盡快構建和開發符合我國國情的風險評估體系與測評工具。考慮到現階段陽康人群對此需求量較大，在構建評估體系和開發測評工具的過程中一定要兼顧簡便性與經濟性。建議在公共衛生、臨床、康復等領域中通過征詢專家意見提取評估指標，在達成指標共識的基礎上對構建的評估體系進行可行性與信效度的驗證，遵循分層分級逐步重返運動的原則，盡早構建陽康人群重返運動風險評估體系，為陽康人群重返運動提供安全保障。

4.2 采用復合式的運動方案，多維提升陽康人群健康水平

基于已有證據，參考目前相關COVID-19康復指導手冊，構建兼具效益和可行性的陽康重返運動方案。無癥、輕癥人群在陽康一周內避免進行運動，中癥、重癥人群在陽康兩周內避免進行運動。運動方案均應分階段進行，第一階段應盡量避免有氧和抗阻訓練，采取呼吸與拉伸訓練，各進行15 min，每周進行3～5次，運動強度控制在RPE量表0-2分，運動期間無心臟不適即可，持續一周；第二階段可以加入以慢走、爬樓梯為主的有氧訓練和以自重為主的抗阻訓練，有氧訓練和抗阻訓練各進行10～30 min，每周進行5次，運動強度控制在RPE量表3～6分，心率區間保持在50%HRmax，持續兩周；第三階段可以進行以跑步、騎行為主的有氧訓練和以大肌肉群為主的力量訓練，運動強度控制在RPE量表7～10分，心率區間保持在80%HRmax，持續一周。期間如出現任何身體不適需立即停止運動。

4.3 完善陽康人群心理支持，保持積極健康情緒重返運動

目前研究中心理干預措施多被運用于職業運動員重返賽場，但保持積極健康的情緒重返運動對普通人群同樣重要。在納入的19項研究中只有Mayer等的方案中加入了正念呼吸訓練以改善受試者的焦慮狀態。正念呼吸訓練是在呼吸訓練的基礎上，通過引導受試者注意呼吸交換來提升注意力放松心情，其在改善肺功能的同時還有助于提高受試者認知程度、緩解焦慮狀態，并且5 min的正念呼吸訓練可以快速降低受試者感知到的痛苦和生理反應。因此在復合式運動方案中加入包括正念呼吸訓練或其他心理干預措施，對陽康人群保持積極健康情緒重返運動十分有效。

4.4 結合民族傳統養生運動，突顯重返運動方案中國特色

在陽康重返運動方案中應對運動強度有著嚴格的把控，多為低至中等強度，民族傳統養生運動主要通過鍛煉身體姿勢以達到增強平衡能力的目的，呼吸上則強調有節奏的呼吸，整體上呈平緩輕柔的特點，目前已經證實該類運動可以改善受試者的肺功能和心理狀態。因其所具備的獨特優勢，即能量消耗小、所需空間小、便于視頻指導而被我國人民特別是中老年人廣泛接受。此外，該類運動對受試者的干預效果不僅僅體現在恢復身心健康，也能為其回歸社會提供一定的幫助。在運動方案中加入包含太極拳、五禽戲、八段錦等民族傳統養生運動更適合我國實際國情，更大程度上提高方案的可接受性。

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