預康復對腹腔鏡膽囊切除術病人術后康復影響的Meta分析

The impact of pre-rehabilitation on postoperative recovery of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：a Meta-analysis

ZHANG Xingling，AN Xuemei，ZHONG Kelong，KONG Yun，ZHANG Jie，HUANG Linyu，LI LongSchool of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author AN Xuemei，E-mail：1051158567@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the impact of pre-rehabilitation on postoperative recovery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy（LC）.Methods：Computer retrieval of studies on the application of pre-rehabilitation to LC patients from CNKI，VIP，CBM，WanFang Database，PubMed，EMbase，Web of Science，and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to June 4，2023.Meta-analysis was conducted on the included studies using RevMan 5.4 software.Results：A total of 6 articles were included，including 501 LC patients.Meta-analysis results showed that pre-rehabilitation had an impact on the incidence of postoperative complications in LC patients（RR=0.50，95%CI 0.33-0.76，P=0.001），postoperative anxiety score（SMD=―1.04，95%CI ―1.31-―0.77，Plt;0.000 01），postoperative depression score（SMD=―1.04，95%CI ―1.38-―0.71，Plt;0.000 01），length of hospital stay（MD=―0.41，95%CI ―0.64-―0.18，P=0.000 5），postoperative first time of getting out of bed（SMD=―0.43，95%CI ―0.66-―0.19，P=0.000 5），postoperative 6MWD［MD=47.44，95%（38.19，56.69），Plt;0.000 01］were better than the control group.There was no statistically significant difference in the first postoperative anal exhaust time between the two groups（Pgt;0.05）.Conclusion：Current evidence suggests that pre-rehabilitation can reduce the incidence of postoperative complications in LC patients，improve anxiety and depression，shorten hospital stay，and shorten the first time out of bed activity after surgery.However，there is still controversy over the intervention effect of postoperative first anal exhaust time.

Keywords laparoscopic cholecystectomy;pre-rehabilitation;systematic evaluation;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統評價預康復對腹腔鏡膽囊切除術（LC）病人術后恢復的影響。方法：計算機檢索中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed、EMbase、Web of Science和the Cochrane Library中關于預康復應用于LC病人的隨機對照研究、隊列研究、病例對照研究，檢索時限從建庫至2023年6月4日;使用RevMan 5.4軟件對納入研究進行Meta分析。結果：共納入6篇文獻，涉及501例LC病人。Meta分析結果顯示，預康復對LC病人術后并發癥發生率［RR=0.50，95%CI（0.33，0.76），P=0.001］、術后焦慮評分［SMD=-1.04，95%CI（-1.31，-0.77），P＜0.000 01］、術后抑郁評分［SMD=-1.04，95%CI（-1.38，-0.71），P＜0.000 01］、住院時間［MD=-0.41，95%CI（-0.64，-0.18），P=0.000 5］、術后首次下床活動時間［SMD=-0.43，95%CI（-0.66，-0.19），P=0.000 5］、術后6MWD［MD=47.44，95%CI（38.19，56.69），Plt;0.000 01］的干預效果均優于對照組;兩組術后首次肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：現有證據表明，預康復能降低LC病人術后并發癥發生率，改善焦慮、抑郁情緒，縮短住院時間、術后首次下床活動時間;但對于術后首次肛門排氣時間及6MWD的干預效果尚存爭議。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術;預康復;系統評價;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.003

膽囊疾病主要包括膽囊結石、膽囊息肉、急性膽囊炎等［1］，既往研究發現，國內外膽囊疾病發病率為10%～

16%［2-3］，隨著我國人民生活水平逐漸提高，近年來膽囊疾病患病率呈上升趨勢［4］。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊疾病手術的金標準［5］，其具有手術時間短、創傷小、并發癥發生率低等優點［6］。近年來，日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）在國際上逐漸推廣，可縮短病人住院時間、減少醫療費用［7］，逐漸成為治療膽囊良性疾病的首選手術方式［8］。據報道，ALC術后7 d內病人再入院率約為71.7%，充分的術前準備可降低圍術期并發癥發生率和死亡率［9］。預康復是基于快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出的術前管理策略，是以運動訓練、營養支持及心理干預為核心的三聯預康復策略，旨在提高病人術前生理及心理儲備能力，改善心肺功能及營養狀況，緩解負性情緒，使其能更好地承受手術應激反應，加速病人術后早期恢復［10］;但也有研究報道預康復未能改善術后并發癥發生率［11］。本研究通過Meta分析對相關證據進行分析，探討預康復對LC病人術后恢復的干預效果，以期為臨床預康復工作提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例對照研究等;2）研究對象：行LC的病人;3）干預方式：對照組采取術前常規護理，干預組在其基礎上采取基于ERAS理念的術前運動訓練、營養支持和（或）心理干預的多模式預康復措施;4）主要結局指標為術后并發癥發生率、住院時間，次要結局指標為6 min步行距離（6MWD）、術后首次下床活動時間等。

1.1.2 排除標準

1）非中英文文獻;2）僅報道了單一模式的預康復措施;3）數據不能轉化或不完整;4）無法獲取全文;5）會議或書籍文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Database）、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library數據庫中預康復應用于LC病人的研究，檢索時限從建庫至2023年6月4日。采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括預康復、術前康復、術前運動、術前營養、術前心理干預、腹腔鏡膽囊切除術、膽囊切除術等;英文檢索詞包括prehabilitation、preoperative rehabilitation、exercise therapy、nutrition therapy、psychotherapy、laparoscopic cholecystectomy、cholecystectomy等。具體的檢索策略以PubMed為例。

#1 preoperative exercise［MeSH］

#2 prehabilitation［Title/Abstract］OR preoperative exercises［Title/Abstract］OR preoperative rehabilitation［Title/Abstract］OR preoperative conditioning［Title/Abstract］OR exercisetherapy［Title/Abstract］OR nutrition therapy［Title/Abstract］OR psychotherapy［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 laparoscopic cholecystectomy［MeSH］

#5 laparoscopic cholecystectomies［Title/Abstract］OR celioscopic cholecystectomy［Title/Abstract］

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻篩選和資料提取

依據檢索式由2名研究者獨立檢索上述數據庫，根據納入及排除標準使用EndNote 20軟件對原始文獻進行剔重、初篩、復篩，并交叉核對篩選文獻，出現不一致意見時交第3方協助解決。提取內容包括第一作者、發表時間、研究類型、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane評價手冊5.1.0版［12］對納入RCT進行質量評價，包括隨機分配方式、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結果以及其他偏倚來源，文獻質量分為A、B、C 3個等級，條目內容全部低風險評為A級，部分低風險評為B級，全部高風險評為C級。隊列研究及病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價［13］，包括研究人群選擇、組間可比性和結果測量3部分，得分0～3分、4～6分、7～9分分別對應低、中、高質量研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。對于二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI）表示;對于連續型變量，若測量工具或單位相同，應用均方差（MD）及其95%CI表示，否則應用標準化均方差（SMD）及其95%CI表示;不能合并的研究數據進行描述性分析。以χ2檢驗和I2值進行異質性檢驗，若P≥0.10且I2＜50%，則采用固定效應模型;若P＜0.10且I2≥50%，認為異質性較大，采用隨機效應模型，并通過敏感性分析和亞組分析查找異質性來源，由于納入文獻較少，未進行發表偏倚檢驗。檢驗水準α=0.10。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻807篇，其中中文文獻254篇，英文553篇，剔重后剩余715篇;通過閱讀文章題目、摘要及全文進行初篩、復篩，最終納入6篇文獻［11，14-18］，均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入6篇［11，14-18］文獻，涉及501例LC病人，其中干預組248例，對照組253例。納入研究的基本特征見表1。

2.3 文獻質量評價

納入的6篇文獻中，5篇為RCT研究［14-18］，質量等級均為B級，見表2。1篇隊列研究［11］采用NOS進行評價，其中“暴露組的代表性如何”評為1分、“非暴露組的選擇方法”評為0分、“暴露因素的確定方法”評為1分、“確定研究起始時尚無觀察的結局指標”評為1分、“設計和統計分析時考慮暴露組和未暴露組的可比性”評為2分、“研究對于結果的評價是否充分”評為1分、“結果發生后隨訪是否足夠長”評為0分、“暴露組和非暴露組的隨訪是否充分”評為1分，NOS得分為7分，該文獻評為高質量研究。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術后并發癥發生率

5項研究［11，15-18］報道了預康復對LC病人術后并發癥發生率的影響，各研究間異質性可接受（P=0.41，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，干預組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義［RR=0.50，95%CI（0.33，0.76），P=0.001］，見圖2。

2.4.2 6MWD

4項研究［14-17］報道了干預后LC病人6MWD結果，各研究間異質性可接受（P=0.85，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，預康復對LC病人6MWD的影響有統計學意義［MD=47.44，95%CI（38.19，56.69），Plt;0.000 01］。

2.4.3 術后首次下床活動時間

4項研究［14-17］報道了預康復對LC病人術后首次下床活動時間的影響，各研究間異質性較高（P=0.02，I2=68%），經敏感性分析發現王紅梅等［17］研究可能是異質性來源，與該研究在術后仍進行了干預有關，剔除后I2降至0%，異質性可接受。Meta分析結果顯示，干預組術后首次下床活動時間短于對照組，差異有統計學意義［SMD=-0.43，95%CI（-0.66，-0.19），P=0.000 5］，見圖3。

2.4.4 住院時間

6項研究［11，14-18］報道了預康復對LC病人住院時間的影響，各研究間異質性較高（P＜0.000 01，I2=90%），經敏感性分析發現葛云鵬等［11］、宋依妹等［18］研究是異質性來源，可能與葛云鵬等［11］研究是隊列研究且研究對象是二期行LC的病人、宋依妹等［18］研究未采用嚴格的隨機分配方法有關，剔除后I2降至60%，采用隨機效應模型進行合并，兩組住院時間比較差異有統計學意義［MD=-0.41，95%CI（-0.64，-0.18），P=0.000 5］，見圖4。

2.4.5 術后首次肛門排氣時間

4項研究［14，16-18］報道了預康復對LC病人術后首次肛門排氣時間的影響，各研究間異質性較高（P＜0.000 01，I2=100%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組術后首次肛門排氣時間比較差異無統計學意義［MD=-5.37，95%CI（-11.96，1.23），P=0.11］。

2.4.6 焦慮評分

3項研究［16-18］報道了預康復對LC病人術后焦慮評分的影響，各研究間異質性可接受（P=0.65，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，干預組焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-1.04，95%CI（-1.31，-0.77），P＜0.000 01］。

2.4.7 抑郁評分

2項研究［16-17］報道了預康復對LC病人術后抑郁評分的影響，各研究間異質性可接受（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，干預組抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-1.04，95%CI（-1.38，-0.71），P＜0.000 01］。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入的6篇文獻中，4篇RCT報道了隨機分配方法，1篇僅描述了分配隱藏方法，文獻質量均為B級，但未報道盲法的實施，提示可能存在測量偏倚，同時納入文獻較少，存在一定的發表偏倚。隊列研究描述了暴露組和非暴露組之間的可比性并進行了充分的隨訪，文獻質量總體較高，但未體現非暴露組的選擇方法以及隨訪時間較短。此外，納入文獻較少，未做發表偏倚檢驗。

3.2 預康復對LC病人術后并發癥發生率和住院時間的影響

LC與傳統開腹膽囊切除術相比，具有出血少、恢復快、疼痛輕等優點，但手術不可避免會引起病人創傷應激反應［19］，加重機體耗氧需求［20］，持續時間過長會增加術后并發癥發生率與死亡率，從而延長病人住院時間［21］。本研究結果顯示，術前預康復干預可以降低LC病人術后并發癥發生率，縮短住院時間，與Yildiz等［22］研究結果一致。術前進行有氧運動、無氧運動以及呼吸功能鍛煉等訓練，可提高病人的氧合能力與肺功能水平，降低術后肺部并發癥的發生。同時，術前縮短禁食時間，適當補充碳水化合物可為機體能量代謝提供物質來源，降低術后胰島素抵抗與惡心、嘔吐等應激反應，提高病人主觀舒適度［23-24］，促進術后恢復。

3.3 預康復對LC病人6MWD和肛門排氣時間的影響

6MWD測試是評估病人心肺功能與鍛煉水平的一種簡單、經濟的方法［25］。術前運動訓練與營養支持相結合，能夠改善病人圍術期結局［26］，即在運動前1 h補充乳清蛋白制劑，能夠更大程度地刺激肌肉蛋白質合成［27］，增強腿部肌肉力量［28］，提高術后運動耐力。此外，蛋白質補充劑還具有抗氧化、抗炎作用和調節機體免疫功能［29］，可修復胃腸道因手術應激導致的黏膜屏障受損，從而加快胃腸道功能的恢復，縮短術后肛門排氣時間，與王菊香等［30］研究結果一致。但本研究發現預康復對改善術后首次肛門排氣時間無統計學意義（P＞0.05），可能與納入文獻數量過少，易產生偏倚有關，今后應繼續探討預康復對LC病人術后首次肛門排氣時間的影響。

3.4 預康復對LC病人負性情緒和下床活動時間的影響

LC病人術前負性情緒發生率約32.93%［31］。術前伴有焦慮、抑郁等不良情緒會影響病人的術后恢復，增加并發癥發生率［31］，導致生活質量降低［32］。本研究發現預康復可以改善LC病人術后焦慮、抑郁等不良情緒，與Levett等［33］研究結果一致。術前告知有關LC的治療原理、注意事項及預后結局，可提高病人對膽囊疾病及LC的認知程度，從而減輕焦慮、恐懼等負性情緒，增強其手術應對能力。此外，多數病人因懼怕術后切口疼痛而延遲下床活動時間［34］，針對此情況，護理人員應向病人解釋術后疼痛的原因以及早期下床活動的重要性等［33］，糾正病人認知，引導早期下床活動。

綜上所述，對處于手術等待期的LC病人實施運動、營養、心理干預的預康復策略，可最大程度改善病人術前身心狀態，減輕術后并發癥發生率與負性情緒，縮短住院時間和下床活動時間，促進病人術后康復，但并無足夠的證據表明預康復可以改善術后首次肛門排氣時間。

4 小結

本研究納入文獻均為中文文獻，且僅對中英文文獻進行檢索，對其他語種及未發表文獻收錄不全，產生偏倚可能性較大;而且RCT研究均未報道盲法的實施，可能存在測量偏倚。此外，本研究納入文獻數較小，個別研究未提及預康復的干預周期以及結局指標的隨訪時間。因此，今后應加強對原始研究的科學設計并制訂具體的預康復方案及評價標準，開展高質量、多中心、大樣本的RCT，為預康復的實施提供更可靠的循證依據。

參考文獻：

［1］王麗娜.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病研究進展［J］.中國醫療器械信息，2020，26（9）：31-32.

［2］朱丹木，陳怡，許曉紅，等.合肥地區膽囊疾病的流行病學調查［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：271-272.

［3］AWASTHI R，MINNELLA E M，FERREIRA V，et al.Supervised exercise training with multimodal pre-habilitation leads to earlier functional recovery following colorectal cancer resection［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2019，63（4）：461-467.

［4］何相宜，施健.中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）［J］.臨床肝膽病雜志，2019，35（6）：1231-1236.

［5］AGRESTA F，CAMPANILE F C，VETTORETTO N，et al.Laparoscopic cholecystectomy：consensus conference-based guidelines［J］.Langenbeck′s Archives of Surgery，2015，400（4）：429-453.

［6］KURTULUS I，CULCU O D，DEGERLI M S.Which is more effective：laparoscopic or open partial cholecystectomy？［J］.Journal of Laparoendoscopic amp; Advanced Surgical Techniques Part A，2022，32（5）：476-484.

［7］HUANG M J，DAI Y，LI J P，et al.Thirty-day unplanned readmission after ambulatory laparoscopic cholecystectomy in western China：a retrospective study［J］.Cureus，2021，13（3）：e13932.

［8］劉洋，馬洪升，葉輝.日間腹腔鏡膽囊切除術推廣面臨的問題與對策［J］.中華醫院管理雜志，2017，33（5）：354-356.

［9］SHIN D K，KIM S H，MOON D B，et al.Impact of preoperative management in patients older than 80 years requiring cholecystectomy［J］.Annals of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，2018，22（4）：380-385.

［10］SHAKYA P，POUDEL S.Prehabilitation in patients before major surgery：a review article［J］.JNMA; Journal of the Nepal Medical Association，2022，60（254）：909-915.

［11］葛云鵬，李晨，劉媛，等.預康復干預在老年急性膽囊炎序貫性外科治療中作用研究［J］.中國實用外科雜志，2022，42（9）：1016-1020.

［12］HIGGINS J P T，GREEN S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0［EB/OL］.［2023-06-11］.http：//handbook.cochrane/org/pdf.

［13］曾憲濤，劉慧，陳曦，等.Meta分析系列之四：觀察性研究的質量評價工具［J］.中國循證心血管醫學雜志，2012，4（4）：297-299.

［14］韓鳳珠.預康復在老年腹腔鏡膽囊切除患者中的應用［J］.中華現代護理雜志，2023，29（11）：1517-1521.

［15］陳良玉，邢現良，盧蔚，等.呼吸訓練器輔助預康復對肥胖患者腹腔鏡下膽囊切除術后早期恢復的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2022，38（9）：906-911.

［16］胡麗立.預康復對老年腹腔鏡膽囊切除患者術后康復的影響［D］.長沙：湖南師范大學，2020.

［17］王紅梅，王萍.預康復對老年腹腔鏡膽囊切除患者術后康復的影響［J］.自我保健，2022，26（16）：179-181.

［18］宋依妹，周奐奐，黃玉彬.預康復在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用效果［J］.中國當代醫藥，2020，27（20）：244-247.

［19］FINNERTY C C，MABVUURE N T，ALI A，et al.The surgically induced stress response［J］.JPEN：Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2013，37（5 Suppl）：21S-29S.

［20］HENNIS P J，MEALE P M，GROCOTT M P W.Cardiopulmonary exercise testing for the evaluation of perioperative risk in non-cardiopulmonary surgery［J］.Postgraduate Medical Journal，2011，87（1030）：550-557.

［21］CAO J N，LIU B，LI X J，et al.Analysis of delayed discharge after day-surgery laparoscopic cholecystectomy［J］.International Journal of Surgery，2017，40：33-37.

［22］YILDIZ H，GUNAL S E，YILMAZ G，et al.Oral carbohydrate supplementation reduces preoperative discomfort in laparoscopic cholecystectomy［J］.Journal of Investigative Surgery，2013，26（2）：89-95.

［23］YUAN Y，SHI G J，CHEN H L，et al.Effects of preoperative oral enzyme-hydrolyzed rice flour solution on gastric emptying and insulin resistance in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：a prospective randomized controlled trial［J］.BMC Anesthesiology，2023，23（1）：52.

［24］YAYLA A，ESKICI ILGIN V，KlLlN T，et al.Nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy：analysis of predictive factors［J］.Journal of Perianesthesia Nursing，2022，37（6）：834-841.

［25］HAASS M，ZUGCK C，KBLER W.The 6 minute walking test：a cost-effective alternative to spiro-ergometry in patients with chronic heart failure？［J］.Zeitschrift Fur Kardiologie，2000，89（2）：72-80.

［26］WHITTLE J，WISCHMEYER P E，GROCOTT M P W，et al.Surgical prehabilitation：nutrition and exercise［J］.Anesthesiology Clinics，2018，36（4）：567-580.

［27］DEVRIES M C，PHILLIPS S M.Supplemental protein in support of muscle mass and health：advantage whey［J］.Journal of Food Science，2015，80（Suppl 1）：A8-A15.

［28］HAβ U，KOCHLIK B，HERPICH C，et al.Effects of an Omega-3 supplemented，high-protein diet in combination with vibration and resistance exercise on muscle power and inflammation in old adults：a pilot randomized controlled trial［J］.Nutrients，2022，14（20）：4274.

［29］DRAGANIDIS D，KARAGOUNIS L G，ATHANAILIDIS I，et al.Inflammaging and skeletal muscle：can protein intake make a difference？［J］.The Journal of Nutrition，2016，146（10）：1940-1952.

［30］王菊香.快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用［J］.實用臨床護理學電子雜志，2019，4（32）：156.

［31］劉文娟，徐弋婷.術前心理狀態對患者腹腔鏡膽囊切除術后康復效果的影響［J］.河南醫學研究，2023，32（10）：1806-1809.

［32］LEE H H，CHIU C C，LEE K T，et al.Do preoperative depressive symptoms predict quality of life after laparoscopic cholecystectomy：a longitudinal prospective study［J］.PLoS One，2018，13（8）：e0202266.

［33］LEVETT D Z H，GRIMMETT C.Psychological factors，prehabilitation and surgical outcomes：evidence and future directions［J］.Anaesthesia，2019，74（Suppl 1）：36-42.

［34］邱敏.臨床護理與常規護理對腹腔鏡膽囊切除術患者首次下床活動時間的影響對比［J］.臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（34）：100-101.

（收稿日期：2023-06-21;修回日期：2024-01-18）

（本文編輯孫玉梅 趙奕雯）

基金項目 四川省科技計劃項目，編號：2023JDKP0092

作者簡介 張興玲，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 安雪梅，E-mail：1051158567@qq.com

引用信息 張興玲，安雪梅，鐘克龍，等.預康復對腹腔鏡膽囊切除術病人術后康復影響的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（4）：585-590.