急性心肌梗死患者惡性室性心律失常發生的危險因素分析

【摘要】目的 探討影響急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，為臨床提高急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的治療效果，改善預后提供依據。方法 回顧性分析2020年6月至2023年6月南京市棲霞區醫院收治的116例急性心肌梗死患者的臨床資料，依據入院后24 h內是否合并惡性室性心律失常將其分為無惡性室性心律失常組（79例，未合并惡性室性心律失常）與惡性室性心律失常組（37例，合并惡性室性心律失常）。對兩組患者的一般資料進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的影響因素。結果 經單因素分析，惡性室性心律失常組患者年齡更大，白細胞計數（WBC）、血清肌鈣蛋白Ⅰ（Tn Ⅰ）水平更高，竇性心律RR間期標準差（SDNN）水平更低，惡性室性心律失常組Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級、梗死部位為下后壁梗死、左心室射血分數（LVEF）lt;40%、QRS-T夾角gt;90°的患者占比均高于無惡性室性心律失常組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，年齡大、Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨立危險因素（OR=3.093、2.924、2.901、2.380、3.086、2.790、2.380、2.951、2.643，均Plt;0.05）。結論 年齡大、Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低是急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，因此根據上述各項因素及時對急性心肌梗死合并惡性室性心律失常進行預防、診斷、治療具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】急性心肌梗死 ; 惡性室性心律失常 ; 危險因素

【中圖分類號】R542 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0122.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.040

急性心肌梗死是一種嚴重的心臟疾病，患者發病前多會出現乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁等，主要癥狀是劇烈胸痛，持續時間長。引起急性心肌梗死的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化導致血栓形成，阻塞血管，使心肌供血不足，引起心肌細胞死亡，該病起病較急，病情較重，可能導致患者猝死[1-2]。惡性室性心律失常為急性心肌梗死的常見并發癥，其發生與心肌細胞的動作電位和興奮性的異常變化，導致心肌細胞復極化過程異常有關，且多發生于梗死后24 h內，患者出現心室顫動、室性心動過速等癥狀，甚至可導致死亡，嚴重威脅患者生命健康[3-4]。鑒于此，本研究旨在對急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的危險因素進行研究，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2023年6月南京市棲霞區醫院收治的116例急性心肌梗死患者的臨床資料，納入標準：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》 [5]中關于急性心肌梗死的診斷標準；⑵發病至接受治療時間lt;24 h；⑶均接受PCI治療；⑷初次發病，既往無急性心肌梗死病史；⑸臨床資料完整。排除標準：⑴死亡；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并心源性休克；⑷既往有惡性心律失常病史；⑸伴有免疫系統、神經系統嚴重疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關的相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照《實用臨床心律失常診斷和治療指南》 [6]中的相關診斷標準，患者出現持續性室性異位搏動，頻率超100次/min，滿足持續性室性心動過速指征，心電圖出現不規則改變，無法識別QRS波，冠脈血供波動明顯，即可診斷為惡性室性心律失常。依據入院后24 h內是否合并惡性室性心律失常將其分為無惡性室性心律失常組（79例）與惡性室性心律失常組（37例）。

1.2.2 血清學檢測 于入院后24 h內，采集所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20172220313，型號：BC-5000）檢測白細胞計數（WBC），取其中2 mL血液，離心（3 500 r/min，10 min），取上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清肌鈣蛋白Ⅰ（Tn Ⅰ）水平。

1.2.3 心電圖監測 于入院后24 h內，采用心電圖機[飛利浦金科威（深圳）實業有限公司，粵械注準20172071612，型號：PageWriter TC10]對患者心電圖進行分析，檢測QRS波與T波之間的夾角，QRS-T夾角lt;45°為正常，45°～90°為臨界值，gt;90°為異常[7]。記錄竇性心律RR間期標準差（SDNN）。

1.2.4 超聲檢測 于入院后24 h內，患者左側臥于檢查床上，解開內衣，暴露第2肋間至第5肋間區域皮膚，于探頭涂抹耦合劑，使用彩色多普勒超聲診斷系統（深圳市泰樂康科技有限公司，粵械注準20232060286，型號：Civis 9E）掃描其四腔心切面、兩腔心切面、大動脈短軸切面、長軸切面等，評估檢測患者梗死部位、病變類型及左心室射血分數（LVEF）。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。分析比較兩組患者性別、年齡、Killip分級、高血壓、糖尿病、低鉀血癥、吸煙史、梗死部位、病變類型、WBC、Tn Ⅰ、LVEF、QRS-T夾角的情況。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素 Logistic回歸分析模型，篩選出急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，采用t檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的單因素分析 惡性室性心律失常組患者年齡更大，WBC、Tn Ⅰ水平更高，SDNN水平更低，惡性室性心律失常組Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、梗死部位為下后壁梗死、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°的患者占比均高于無惡性室性心律失常組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的多因素分析 以急性心肌梗死是否合并惡性室性心律失常為因變量，將單因分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，并進行賦值，即用“0”“1”進行賦值，代表某一變量，見表2；多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，年齡大、Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨立危險因素，效應值均有統計學意義（OR=3.093、2.924、2.901、2.380、3.086、2.790、2.380、2.951、2.643，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

惡性室性心律失常為急性心肌梗死的嚴重并發癥，可導致患者血流動力學紊亂，誘發心源性猝死。當前臨床尚未探明其具體發病機制，普遍認為梗死灶周圍組織缺血、梗死灶周圍代謝紊亂、壞死心肌細胞的心電生理改變、治療后血流供應導致心肌缺血再灌注損傷及心肌細胞非同步狀態等均與惡性室性心律失常發病相關。

隨著介入、溶栓治療技術的發展，急性心肌梗死的治療方案與預后得到一定改善，但其并發癥問題尚未得到根本解決[8]。本研究中，116例急性心肌梗死患者中37例合并惡性室性心律失常，發生率為31.90%，提示急性心肌梗死后合并惡性室性心律失常風險較高，對其影響因素進行探討，有利于患者后續治療方案的制定及預后的改善。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨立危險因素。分析其原因可能為，隨著年齡增長，各器官功能衰退，其心臟代償功能下降，急性心肌梗死發生后更容易出現代謝紊亂，進而誘發惡性室性心律失常。低鉀血癥患者體內的鈉鉀泵交換受到一定抑制，心肌細胞出現異常生理活動，進而引發惡性室性心律失常[9]。Killip分級、Tn Ⅰ水平、LVEF均與患者心肌損傷程度及心功能相關，其中Killip分級越高，患者心功能越差惡性室性心律失常發生率更高，Tn Ⅰ水平升高往往代表心肌細胞損傷嚴重，急性心肌梗死患者心肌缺血壞死可導致其心肌自主神經調節功能受損，心肌整體收縮協同性降低，LVEF下降，均更易誘發惡性室性心律失常[10-11]。WBC水平升高與機體炎癥與感染相關，急性心肌梗死患者并發癥發生率較高，心肌細胞壞死，機體出現炎癥反應，WBC水平升高，進一步加重病情，誘發惡性室性心律失常；此外，再灌注治療后，會進一步造成心肌細胞損傷，誘導惡性心律失常發生。正常情況下的心臟電傳導沖動起源于竇房結，并傳導至心房，再經房室束傳導至心室，心臟下后壁梗死患者的梗死灶面積較大，梗死灶周圍的組織缺血情況更為嚴重，心肌電位及組織電位不穩定，心肌正常除極、復極受到影響，因此下后壁梗死患者的惡性室性心律失常發生風險更高[12]。QRS-T夾角可反映心室除極向量與負極向量之間的關系，當患者心肌細胞的電傳導不協調時，患者QRS-T夾角增大，進而提高惡性室性心律失常風險[13]。SDNN為心律變異性的重要指標，可反映心肌自主神經功能，其值降低意味著心律變異性顯著降低，惡性室性心律失常發生可能性更高。

針對上危險測因素，臨床可采取以下干預措施以降低惡性室性心律失常發生風險：⑴臨床應加強對高齡患者生命體征的監測，一旦出現頭痛、昏迷等心律失常表現，需立即給予高流量吸氧、藥物治療、電復律等干預措施。⑵對于低血鉀患者，在使用藥物控制心率的同時，應盡早對其機體的電解質紊亂情況進行糾正。⑶心肌梗死患者早期實施再灌注治療的同時，應積極采取相應措施，通過高壓氧療、心肌保護劑、利鈉肽等藥物治療方式對患者心衰狀態進行糾正，降低心肌再灌注損傷，降低機體炎癥反應，改善患者心功能，進而降低惡性室性心律失常風險。

綜上，急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的預測因素為年齡大、Killip分級為Ⅲ ～ Ⅳ級、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低，臨床可采取針對性措施防治惡性室性心律失常，改善患者預后。

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