基于全面質量管理理論的臨床專科能力建設實踐*

【摘 要】 臨床專科能力建設是優質醫療資源擴容的基礎。以全面質量管理理論的六要素為框架，從人才隊伍建設（人）、設備耗材管理（機和料）、制度流程管理（法）、醫院文化建設（環）、質量控制和系統評價（測）等6個方面闡述了臨床專科能力建設的主要做法。實踐后，臨床專科能力持續提升，并提高了優質醫療服務可及性。還需進一步整合各類資源，注重分院區專科能力建設，促進專科同質化發展。

【關鍵詞】 專科能力；專科績效評價；全面質量管理；優質醫療資源

中圖分類號：R197 """""""文獻標識碼：B

Clinical Specialty Capacity Building Practice Based on Total Quality Management Theory/LUO Li，XU Yuanyuan，JIANG Ruo，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：21-24

Abstract The capacity building of clinical specialties is the basis for the expansion of high-quality medical resources. Based on the six elements of total quality management theory， this paper expounds the main practices of clinical specialty capacity building from six aspects： talent team construction （human）， equipment and consumables management （machine and material），system and process management （rules）， hospital culture construction （environment）， quality control and system evaluation （measurement）. After practice， the ability of clinical specialty has been continuously improved and the accessibility of high-quality medical services has been improved. It is necessary to further integrate various resources， pay attention to the construction of specialty capacity in branch districts， and promote the homogenization of specialty development.

Key words Specialty Capacity;Specialty Performance Evaluation;Total Quality Management;High-Quality Medical Resource

Firstauthor's address Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai，200233，China

近年來，我國采取醫療聯合體、對口援建、單體多院區、國家醫學中心、國家區域醫療中心等多種措施［1］積極推動供給側改革，提升全國各地居民獲得優質醫療資源的可及性和公平性，臨床專科能力建設是供給側結構性改革的重要成果目標。國家衛生健康委關于印發《“十四五”國家臨床專科能力建設規劃》的通知（國衛醫發〔2021〕31號）明確提出，臨床專科能力建設是促進公立醫院高質量發展，不斷擴充優質醫療資源總量、優化醫療資源布局、提升醫療服務能力和水平的抓手。因此，專科能力建設長期以來是醫院管理的重點［2］。

上海市第六人民醫院積極響應政府多種供給側結構性改革政策，2002年率先探索多種醫聯體模式，2019年獲批建設國家區域醫療中心，2020年開啟單體多院區模式，2022年獲批國家骨科醫學中心，通過“管理、技術、文化”的輸出或平移，推動優質醫療資源擴容。該院將52個臨床醫技科室建設成為具有競爭力的“大專科、大綜合”臨床專科體系，在“十四五”發展期間，探索建設兩個尖峰學科（骨科、內分泌代謝科），3個高峰學科（耳鼻咽喉頭頸外科、超聲醫學科、急診醫學科），4個高原學科（普通外科、腎內科、藥劑科、護理學科），同時通過多種方式，充分發揮尖峰、高峰、高原優勢學科的示范和輻射作用，帶動整個學科群協同發展。

1 "主要做法

全面質量管理（Total Quality Management，TQM）理論認為，服務質量與管理目標緊密相關［3］，“人、機、料、法、環、測”管理六要素與服務質量中的具體環節相對應，形成全面的質量管理系統［4-6］。TQM六要素符合臨床專科能力建設對多種資源的需求，適用于長期、動態、復雜系統工程的質量管理，為臨床專科能力建設的管理提供了成熟的理論框架。

1.1 人才隊伍建設

人才是臨床專科的核心競爭力［7］。該院人才類別豐富，年齡層次多樣。為吸引人才、培育人才、留住人才，醫院有六大主要管理做法。一是制訂了全系列職稱評聘制度體系，讓人人享有發展的機會。二是設置高級專家、學科帶頭人、回聘專家或榮譽高級專家發展體系，為人才提供進階發展路徑，特別讓經過漫長培養才能成長起來的高層次人才，在退休后仍有機會繼續為專科建設貢獻力量。三是以建設高層次人才隊伍為導向，為各類人才制訂包含發展全過程的管理和服務路徑。四是與外部平臺合作、開放醫院成熟平臺等，搭建既具有專業化特點又能整合多學科資源的成長平臺，引導不同專科、院內外人才之間進行充分交流，在做好專科化發展的同時，開發整合醫學模式，培養更多復合型人才。五是“引”和“育”策略并行。對于已具有國際或國內領先優勢的專科，一方面要引進國內外高、精、尖人才，另一方面需培育和輸送人才，實現專科人才資源擴容；對于普通專科或薄弱專科，加強引進國內外高端人才，以帶動技術進步、人才成長。六是充分發揮醫療集團及醫療支援工作中專科人才的帶動作用，派駐專科執行主任、專業技術骨干等到合作醫院開展專科能力建設工作。

1.2 設備耗材管理

臨床專科能力建設的“機和料”主要是指醫療設備、醫用耗材等醫學裝備的配置、使用與管理。該院大型醫用設備配置超過20臺件，醫用耗材費用總額和占比均較高，是管理的重點與難點。醫學裝備管理內容包括準入、維護、使用評估、儲備、供應和調配、退出、報廢等全生命周期，也包括安全性、有效性、經濟性、適宜性、對專科發展影響等多個維度數據監測情況［8］。醫學裝備管理歷經循證理論探索、工具與組織程序開發、宣傳與交流、管理決策優化、學科運營介入5大階段，建立了適合醫學裝備循證管理與醫院衛生技術評估發展的組織結構和工作方法，形成了“建立在證據基礎上的決策文化”。

由于醫學裝備具有單價昂貴或總價高等特點，其準入和使用均受到嚴格的預算限制。但在臨床專科能力建設項目中，以醫院衛生技術評估結果為證據，可適當降低預算和成本對醫學裝備的限制。例如：為了提升神經外科和急診創傷中心的診療能力，該院引進了國內擅長多種診療技術的高層次人才；人力資源處聯合神經外科、醫學裝備處及院內醫院衛生技術評估小組，圍繞神經外科專科能力提升開展了專項醫院衛生技術評估，為專科配置了適宜的手術設備及配套耗材。

1.3 制度流程管理

健全醫院管理制度體系是規范醫療行為、提高醫療質量與運行效率、實現科學管理的基礎。專科能力建設的方法因素是指組織設計、管理制度、醫療流程等的合理性、適宜性、有效性等。該院于2005年編制了第一套《醫院管理制度系列》叢書（以下簡稱“制度叢書”），歷經多次增補修訂后，具備整體性、系統性、傳承性和創新性，包含人力資源管理、醫學裝備管理、醫療管理、護理管理、科教管理等10多個篇章。關于臨床專科能力建設的管理制度、流程、標準等信息被匯總在制度叢書中，形成了臨床專科與職能部門溝通的基礎工具。

在復雜多變的運營環境下［9］，該院還重視固化制度以外的其他管理優化機制、員工參與管理模式以及將臨床一線優秀管理經驗不斷完善至固化制度體系。例如，黨委主要負責人牽頭的科主任座談會機制，充分發揮黨委決策督辦職能，調動臨床科主任管理積極性，致力于綜合解決管理難題；還有基于OA自動化辦公平臺的“六院之聲”、民主黨派例會等，均鼓勵員工參與醫院建設。另外，臨床專科能力建設作為醫院發展的重大項目，通過定期向員工建言平臺采集相關信息，并與管理制度體系相關聯，有利于不斷完善專科能力建設的相關管理機制與制度。

1.4 醫院文化建設

臨床專科能力建設相關的環境因素主要是指促進人才成長、規范醫務人員醫療行為和與患者相關的環境因素［10］。從人才成長的角度而言，環境因素主要是指“人人皆可成才”和“關愛員工”的文化。此兩項文化有利于醫院員工明晰成長路徑，提高院領導、專科主任、職能部門管理者、基層支部書記等對臨床專科人才能力建設的認知水平，將文化外化于專科人才發展的管理制度及日常行為中。從服務患者的角度而言，環境因素是指“循證”和“關愛患者”的文化。日益復雜的外部環境要求公立醫院必須做到科學決策、精準施策［11］。醫院的循證文化不僅能規范臨床專科人員醫療行為，提高其對醫療技術選擇的科學性，而且能輔助臨床專科開發更多的價值醫療項目，用優質的醫療服務體現關愛患者的文化。循證文化對臨床專科能力建設的作用，也體現在該院派駐臨床專科執行科主任到合作醫院，進行技術輸出的論證、逐步推進醫療服務和質量同質化的過程中。

1.5 質量控制和系統評價

測量因素是指對于過程與結果的質量控制和系統評價。上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康中心”）建立的市級醫院專科績效評價體系，以醫聯臨床信息交換平臺大數據為支撐，按照“醫院績效-專科績效-病種績效”，從宏觀至微觀多層次設置評價指標，旨在加快推動臨床專科能力建設。該院以該體系為依據，將其反饋的數據和醫院內部專科運營管理數據作為主要數據源，不斷開發精準、科學的評價工具，并將評價指標和管理策略相結合，指導專科能力建設策略調整。例如：借鑒波士頓矩陣開發了分析骨科病種運營績效的可視化工具，以及評估醫療糾紛并幫助制訂風險防范策略的可視化工具，從而助力專科醫療質量和效率管理［12］。骨科是該院優質醫療資源輸出的主要專科，其內部專科能力分析細化到了亞專科甚至醫師組層面，在制訂支持輸入單位臨床專科能力建設方案時，還分析了輸入單位的區位特點、醫療需求特點等信息。

2 建設成效

2.1 在參評市級醫院中專科績效成績較好

在申康中心對2021年度29家市級醫院19個專科績效評價中，該院居于本專科前50%的科室有14個，分別是呼吸內科、消化內科、神經內科、心內科、血液內科、腎內科、內分泌代謝科、神經外科、骨科、泌尿外科、婦科、產科、兒內科、耳鼻咽喉頭頸外科。其中，骨科和內分泌代謝科兩個尖峰學科分別居于第1、2位，耳鼻咽喉頭頸外科（高峰學科）居于第3位，腎內科（高原學科）居于第4位，產科、兒內科、心內科3個一般學科分別居于第5、6、7位。

2.2 臨床專科能力持續提升

從醫院優勢臨床專科能力建設情況來看，骨科、內分泌代謝科、耳鼻咽喉頭頸外科等在上海市乃至全國具有領先優勢。該院主要依托骨科獲批建設市六醫院福建醫院、市六醫院安徽醫院兩個國家區域醫療中心，開啟了“國家醫學中心+國家區域醫療中心”雙中心建設，成為了國家層面推動優質醫療資源擴容和區域均衡布局的載體。通過逐步平移“管理、技術、文化”，實現多項新技術的輸入落地，全面提升醫務人員技術水平和服務能力。截至2023年，該院福建醫院門急診人次達126萬余人次，出院人數達5.4萬余人次，手術量達2萬余人次；應用16項福建領先醫療技術，三四級高難度手術占比超過76%；立項了5個福建省臨床重點專科建設項目，5個福建省縣級醫院臨床重點專科建設項目，成立了10個名醫工作室；獲批省級創傷骨科修復重建臨床醫學研究中心，科研立項49項，項目經費達468.3萬元。該院安徽醫院也于2023年正式揭牌開診。

2.3 提高了優質醫療服務可及性

該院在上海市政府“郊區醫院一體化改革”形成的5家單體多院區醫院中，其分院區臨港院區位于人口尚未完成導入的遠郊，離中心城區最遠。臨港院區臨床專科能力建設符合國家衛生健康委關于《推動臨床專科能力建設的指導意見》（國衛醫政發〔2023〕22號）要求，重點打造婦產科和兒科，與臨港新片區年輕人居多的特點相匹配，同時圍繞急診急救重點打造危重孕產婦搶救中心、危重兒科搶救中心、急性創傷、腦卒中和胸痛救治中心5大中心。臨港院區的醫療服務能力和水平得到較大幅度提高。與開啟兩院區一體化的2020年相比，2023年臨港院區門急診量增加了55.10萬人次，達125.13萬人次；出院人數增加了近1.85萬人，達4.29萬人次；手術量增加了近1萬人次，達2.32萬人次；住院患者手術量增加了0.92萬人次，達2.23萬人次；平均住院天數縮短了0.87 d，達5.9 d；四級手術從無達到占比21.34%，微創手術從無達到占比31.05%；緊缺醫療資源中，兒科門急診量增加了8.46萬人次，達13.38萬人次，急診醫學科急診增加了4.34萬人次，達8.84萬人次。

3 討論

該院臨床專科能力建設的成績主要得益于以下3個方面：一是作為“大專科、大綜合”醫院，在臨床專科能力建設規劃中，根據學科實力和患者需求，將學科劃分為尖峰、高峰、高原、一般等類別，開展分類建設；二是強調將“大綜合”建設成“強綜合”。該院大力推進臨床專科整合中心化發展，堅持以患者為中心、以疾病診療為鏈條，依托優勢臨床專科建立多個特色專科群，全力推動其他臨床專科融合發展；三是打破專科壁壘和院區壁壘，充分考慮不同院區、不同專科之間的差距，促進“人、機、料、法、環、測”六大要素在兩個院區各專科間合理流動、共享、共建。

申康中心的專科能力評價為醫院全面分析各專科臨床能力提供了科學的評估工具、數據以及標桿，能夠幫助醫院在橫向比較中找到差距，制訂突破目前發展困境的策略。例如，在申康中心納入評價的19個臨床專科中，該院還有5個臨床專科（普通外科、胸外科、心外科、兒外科和眼科）績效成績位于中位數以下。對此，需進一步關注這5個專科能力建設存在的難點和堵點，明確優勢專科發揮帶動作用的具體要求；同時借助“人、機、料、法、環、測”六大要素，將難點和堵點問題進行分類，形成真實世界證據，以引導專科與各職能部門進一步提升臨床專科能力。

在公立醫院單體多院區發展新模式下，分院區的臨床專科能力建設是重點。該院的臨港院區是臨港新片區唯一一家三甲綜合醫院，定位為區域醫療中心，承擔著保障居民健康和生命安全的重要責任。該分院區的專科能力建設，一方面，要充分發揮現有優勢專科的帶動作用，通過服務下沉，擴大其輻射范圍。積極推進“市六-臨港”緊密型健康聯合體建設，針對區域常見病、多發病加強健康管理，創新優質醫療資源擴容新途徑，促進社區醫務人員診療能力提升，形成示范和帶動效應。例如，以腎內科（高原學科）為主要依托，通過構建慢性腎臟病腹膜透析治療社區示范體系，增加了臨港新片區腹膜透析供給量，讓體弱的慢性腎臟病患者減少了前往大醫院的奔波之苦。另一方面，針對52個科室中仍存在普通學科和薄弱學科的現狀，要充分向申康中心33個專科聯盟中的標桿醫院學習優秀經驗，并建立合作關系［13］，以不斷提升臨港院區專科能力。

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