從瘀毒理論探討新型冠狀病毒對心血管系統的損害

盧靜 吳敏

摘要 ?新型冠狀病毒是一種外界疫疬之毒，具有暴烈性質，主要損害呼吸系統，引發一系列肺系疾病，嚴重可危及生命，該病毒對心血管系統有損害。溫邪上受，首先犯肺，心肺同屬上焦，疫毒以此侵擾于心，損耗心氣，心氣虛一則無力推動氣血濡養全身及腦竅，產生心悸、怔忡，甚至頭暈眼花、萎靡等初期癥狀；二則氣血郁滯產生瘀血、痰濁等病理產物，出現胸痹心痛、神昏譫語等嚴重心系癥狀。瘀血與疫毒相互錯雜引起病情進展和惡化，威脅生命。基于此提出“瘀毒互結致變的”為新型冠狀病毒損害心血管系統的核心病機，強調臨床治療首先需辨病辨證，抓住核心病機，標本兼治。中醫治療以解毒活血為主，后期注重透毒養陰，以期為中醫藥治療與新型冠狀病毒相關的心血管系統疾病提供理論依據。

關鍵詞 ?心血管系統損害；瘀毒理論；新型冠狀病毒；疫毒；中醫病機

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.034

新型冠狀病毒（SARS.CoV2）肺炎疫情在全球肆虐，對世界各國人民的生命健康造成嚴重威脅。SARS.CoV2對人體各系統均有巨大危害，主要癥狀集中在呼吸系統，表現為急性上呼吸道感染、病毒性肺炎和支氣管炎等，病情嚴重者最終可出現呼吸衰竭，危及生命。新型冠狀病毒感染病人心血管系統嚴重損害。SARS.CoV2對心血管的損害主要包括3方面：1）急性感染期病毒直接損害心臟；2）感染恢復期及康復階段遺留心臟損傷；3）病毒對原有心血管基礎疾病有促進或誘發作用，引起心律失常、心絞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭等一系列疾病。在SARS.CoV2感染初期少有心血管系統癥狀，只 有在SARS.CoV2肺炎病情加重后逐漸凸顯，因此，具有發病隱匿等特點。SARS.CoV2 感染后存在心血管系統后遺癥。從中醫角度分析，心系疾病大多因虛致實，虛實夾雜，根據SARS.CoV2感染引起的心血管相關癥狀，將其歸屬于“心悸”“胸痹”“心痛”等范疇。邪之所湊，其氣必虛。因此，疫毒侵心多由正氣虧虛引發，同時與體內瘀血結合，加重病情。

1 西醫對SARS.CoV2損害心血管系統的認識

SARS.CoV2通過多種機制損害心血管系統，包括病毒直接損傷、免疫炎癥反應、凝血功能異常和血栓形 成等。現代醫學研究發現，感染SARS.CoV2小鼠的心肌損傷相關標志物顯著上調，心肌表現為嚴重的組織學損傷 ?［1］ ，分析可能是由于SARS.CoV2使血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體活性降低 ?［2］ ，血管緊張素Ⅱ升高而促炎。人體尸檢結果顯示，SARS.CoV2侵入心肌組織的間質細胞或巨噬細胞損傷心肌 ?［3］ ，由此推測SARS.CoV2通過直接或間接方式損害心肌組織。與SARS.CoV2感染相關的免疫炎癥反應可直接損傷血管內皮，內皮功能障礙影響全身微循環，造成敏感器官缺血、氧化應激、炎性水腫及血栓形成 ?［4］ 。炎性發熱加速心臟代謝，改變血流動力學條件，引發血栓脫落，最終導致急性心肌缺血事件發生。心臟負荷增加使心肌受損加劇，直接影響電信號的產生和傳導，造成心律失常 ?［5］ 。肺功能不斷降低出現嚴重低氧血癥或腎臟急性缺血時，心臟負荷不斷增加甚至造成急性心力衰竭 ?［6］ 。因此，SARS.CoV2對心血管系統的損害嚴重影響病人預后，甚至危及生命。

2 瘀毒理論與SARS.CoV2感染

瘀毒理論是從瘀血致病理論和毒邪致病理論中孕育而生。瘀是體內的積血，是血行受阻產生的病理產物，積于脈中形成血栓，溢出脈外則見內臟出血、皮下瘀斑等。從中醫整體觀念分析，瘀是一種全身的病理狀態，表現為固定性刺痛、夜間加重，舌質紫暗，有瘀點瘀斑，脈弦澀；從現代醫學病理機制分析，瘀是由微循環障礙、血管內皮損傷、動脈粥樣硬化等原因造成的纖溶異常、血流不暢、血管狹窄甚至閉塞的過程。毒在人體有內毒與外毒之分，內毒是由于人體自身臟腑氣血津液運行失調產生過量的產物不能及時排出，堆積日久，醞釀成毒。外毒則是人體不慎從外界染受的邪毒，如疫疬六淫邪氣、藥食蟲獸等，毒侵人體，損傷經脈臟腑，引起臟腑氣血失調，重者危及生命。現代醫學將中醫的“毒”解釋為稱為炎性介質、腫瘤壞死因子、毒性氧自由基、血管活性物質等過度釋放，介導的炎癥和免疫反應使動脈硬化斑塊不穩定，出現破裂、脫落形成血栓，引起血瘀。

瘀和毒二者關系密切，互為因果，概括為瘀可蘊毒，毒可致瘀，瘀久化毒，因毒致變。瘀可蘊毒，臟腑功能失調，氣滯血瘀，瘀血阻滯脈絡，或直接損傷脈絡，邪氣亢盛，日久化熱蘊毒，敗壞形體。毒可致瘀，《圣濟總錄》有言：“毒熱內壅，則變生為瘀血”，毒邪煎灼津液、傷陰耗氣，或損傷臟腑脈絡，氣血壅塞而形成瘀血。瘀是量變，毒是質變，由瘀到毒再到瘀毒是一個漸進往復的過程，瘀毒是病理產物，同時誘發他病。瘀毒錯綜復雜，膠著難愈，所致病情酷烈兇險 ?［7.8］ 。東晉張湛在《養生集要》中最早將瘀毒納入病因學范疇；《儒門事親》《外科正宗》將瘀毒視為杖瘡、項疽的病理產物，需及時排出才能痊愈 ?［9］ 。SARS.CoV2是自然界疫疬之毒，侵襲人體后與體內生之毒相合，并與瘀血膠結為害，瘀毒阻遏氣機，危及心脈和其他臟腑。

3 從瘀毒理論探討SARS.CoV2損害心血管系統的病理過程

3.1 疫毒趁虛入體潛伏是前提條件

根據《黃帝內經素問·遺篇》中的“三年化疫”分析，疫病的發生多是由物候變化與五運六氣不符合，出現了剛柔失守，形成疫毒伏邪，導致SARS.CoV2感染暴發 ?［10.11］ 。 SARS.CoV2感染后并非立即發病，多有3～ 14 d的潛伏期。參看《傷寒補亡論》中新感和伏氣之說：“感而即發，由表入里為新感；伏而后發，病發于里為伏氣”，吳又可所言：“人感疫之際……既感不知”，可知疫毒入體后潛伏于半表半里（膜原），邪不勝正，雖癥狀不顯，但疫毒已逐漸深入，在臟腑間蔓延。其間可能出現輕微的肺部不適、心慌氣短，甚至腹瀉等不典型癥狀被忽視，此時病人理化指標已出現病理改變，如SARS.CoV2抗原檢測為陽性，或影像資料出現肺部斑片狀改變 ?［12］ ，心電圖呈竇性心動過速、新發左室總體縱向應變及肌酸激酶同工酶和B型鈉尿肽水平異常改變 ?［13］ 。

“邪之所湊，其氣必虛”，當人體正氣適逢虧欠，疫毒趁虛經口鼻入體，潛伏于人體而伺機發病。吳又可在《瘟疫論》中云：“邪毒既離膜原，或出表，或入里，然后可導邪而去”，疫毒從上焦膜原出表，傳至氣分，病位涉及肺脾，故從熱化的疫毒發病即見高熱、咽干、便秘等里熱證候，從寒化則見惡寒頭痛、惡心納差等；從中焦則向里傳變，由氣入營，熱者見氣營兩燔、高熱神昏、時有譫語；寒者則腸鳴腹瀉、疲乏腰痛，病位涉及心、肝、腎 ?［14］ 。此時疫毒已彌漫三焦，阻遏氣機，臟腑氣血失調。

3.2 疫毒侵心致瘀是重要標志

根據國家中醫藥管理局發布的SARS.CoV2肺炎診療方案（試行第九版） ?［15］ （以下簡稱“9版方案”），部分SARS.CoV2感染者初期多見呼吸系統癥狀，如發熱、干咳、短氣、呼吸困難、乏力等；也有以心悸、胸悶、眩暈等心血管系統癥狀為首發。中醫學認為心為君主之官，主血脈、主神志，血脈流暢、神志清明全賴于心氣充沛調和。心肺同屬上焦，為五臟六腑之大主，肺朝百脈，疫毒襲肺，肺失宣降，肺金侮心火， 必然影響心的生理功能。Huang等 ?［16］ 在2019年發現感染SARS.CoV2 后，病人血清炎性生物標志物水平顯著升高，如白細胞介素6（IL.6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF.α）等，血清超敏肌鈣蛋白I水平普遍升高，表明病毒直接損傷心肌或介導免疫變態引發炎癥反應。疫毒耗傷心氣，心氣推動無力， 血行瘀滯，心失濡養，故見心悸、怔忡、胸悶氣短，動則加劇之心傷征象。SARS.CoV2 感染是血栓事件發生的高風險因素 ?［17］ ，SARS.CoV2可使D.二聚體水平持續升高，增加靜脈血栓栓塞發生率，升高肺動脈栓塞、腦梗死、心肌梗死等危急重癥的風險。Pisano等 ?［18］ 報道了感染SARS.CoV2后的病人出現頸內動脈及大腦中動脈血栓導致急性腦梗死，說明SARS.CoV2對血小板有刺激活化作用，引發的炎癥反應造成了血液高凝狀態，增加了血栓事件的發生。表明外來疫毒影響了臟腑氣血的正常運行，容易形成痰濁、血瘀等病理產物，此為疫毒致瘀。

3.3 瘀毒互結致變是核心病機

疫毒與瘀濁互結，擾亂宗氣 運行，造成呼吸困難、短氣憋氣等心氣逆亂之象，導致氣滯血瘀。SARS.CoV2 造成血管內皮損傷、微循環障礙，影響心臟、大腦、腎臟功能，使病人臨床癥狀重于普通輕型，合并高血壓、冠心病等心血管基礎疾病的病人感染SARS.CoV2后更易進展為重癥 ?［19］ 。瘀貫穿疾病發生發展全程，有文獻報道SARS.CoV2陽性病人肺栓塞的發生率較陰性病人升高約19倍 ?［20］ ，陽性病人肺部存在血管周圍T細胞浸潤、嚴重的內皮損傷和廣泛的微血管病血栓形成 ?［21］ 。瘀毒互結是病情加重和惡化的關鍵病機，瘀毒包含了瘀血等各種病理產物堆積滋生的內毒，敗壞形質，既可強烈致病，又具有隱匿、潛伏、惡變等特點。《成方便讀》記載：“毒者，火邪之盛也”，疫疬之毒入體后易化熱化火。肺金反侮心火，逼迫心營，出現高熱氣促、心率加快等，這可能增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，心氣大損，血液輸布失司，瘀毒互結引發嚴重的急性心肌梗死等；心火乘侮肺金，肺朝百脈不能，宗氣運轉失調，造成呼吸衰竭，病人血氧交換異常，血氧飽和度低于20%直接導致非冠狀動脈閉塞性心肌梗死 ?［22］ 。

有心血管基礎疾病的病人本就瘀血體質，素體健康者在疫毒侵擾機體后逐漸形成瘀血，瘀久生成內毒。《醫林改錯》有言：“溫毒在內燒煉其血……是毒邪傷絡，血溢成瘀，熱毒內壅，絡氣阻遏”。遇到外來疫毒侵襲時，疫毒與內生瘀毒膠著，日久不化，內陷營分，損傷脈絡，血不循經。瘀毒導致的出血一般部位廣泛、病情危重。血溢于皮下則紫斑顯現，多由外周動脈血栓及局部淤血造成；瘀毒深入臟腑，血溢于臟腑則病情危重。清代郭志邃《痧脹玉衡》所言：“毒瘀肝經，損壞內潰，吐血數發，勢極多危；毒瘀腎經，腰脊疼痛，嗽痰咯血”，此為瘀毒阻塞重要血脈，臟腑失養，引起重要器官內出血，從現代醫學角度分析，機體凝血機制受到嚴重影響后，凝血.纖溶平衡被打破，前期血液呈高凝狀態，后期凝血因子被消耗殆盡，故而出血。當瘀毒熾盛，或橫逆內陷心包，或直接上犯清竅，擾亂神志，出現高熱狂躁、譫語驚厥、嗜睡昏迷等 ?［23］ ，此時疾病已進入危重階段，加重全身炎癥反應，大腦缺血缺氧，甚至可能存在腦出血，增高顱內壓，危及生命。

4 從瘀毒理論探討解毒活血法防治SARS.CoV2所致的心血管損害

運用取類比象和演繹推理的思維，認為急性炎癥的核心病機是邪氣內聚，多為熱毒或寒毒 ?［24］ ，臨床多見SARS.CoV2感染引起的發熱、意識不清、凝血功能紊亂等癥狀，多類似中醫的溫熱病或熱毒證，因此，治療應注重清熱涼血解毒，導邪外出。因毒致瘀、瘀毒互結是心血管損害發生、發展及惡化的關鍵病機。陳可冀院士認為，瘀是心系疾病共同的病理基礎，提出“瘀毒致變”理論 ?［25］ ，SARS.CoV2損傷心血管引起的一系列病變是疫毒在血瘀證基礎上演變而來，活血化瘀可祛除疫毒依附的條件，通利血脈使疫毒有所出路，以增清熱解毒之效，達到理想的治療效果。針對疫毒，可參考治療溫毒之法對其透毒、解毒及敗毒 ?［26］ ，瘀血則需逐步化解，總之，中醫辨證論治從清熱解毒、活血化瘀展開 ?［27］ 。

4.1 初期以清熱透毒為主、涼血活血為輔

疾病初發或輕型階段，邪氣盛而正氣不虛。郭紀生教授治療肺系溫病通過舌診判斷衛氣營血傳變階段，以此為依據提倡截病于初，溫病初起重用清熱 透毒之品 ?［28］ 。SARS.CoV2病毒所致心血管損害在初期有類似的臨床表現。余思邈等 ?［29］ 研究顯示，感染SARS.CoV2 超過3 d后，發熱、咽痛、咳嗽等加重，舌質漸紅，苔逐漸黃膩，呈邪毒熾盛之象。因此，治療藥物選擇銀翹散、麻杏石甘湯、調胃承氣湯等以透邪外出或導熱下行，強調輕清宣透，不可過于苦寒，選用薄荷、梔子、黃芩、生石膏透邪出表，使邪散于初。此類藥物具有抑制炎性因子、血管活性胺類介質釋放，抑制病毒復制和擴散，調節人體免疫力的藥理作用 ?［30］ 。此時出現唇舌鮮紅、口干咽痛、皮膚瘀斑等熱入營血的征象，可酌加板藍根、青黛、丹皮等清熱涼血之品，竄經透絡，早期及時排除疫毒瘀血，減輕損害。《溫疫論》有言：“大凡客邪貴乎早逐，秉人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。

4.2 極期毒瘀并重，專注解毒活血

極期病情危重，此階段瘀毒互結，變化叢生，靈活解毒化瘀，隨證治之。瘀毒阻滯，邪氣聚集，宜藥少力專，一舉擊破，此時清熱解毒和活血化瘀并重，可選黃連解毒湯、犀角地黃湯等。“9版方案” ?［14］ 推薦重癥、危重癥病人予以白虎湯加味合用犀角地黃湯，解毒清熱同時注重涼血活血；對大熱煩渴，或發斑疹、吐血衄血者，推薦使用以紅花、赤芍、丹參、川芎等為主要成分的血必凈注射液。血必凈注射液具有抑制炎性因子，緩解炎性細胞浸潤、瘀血、出血等病理改變的藥理作用，強調了本階段治以涼血解毒、活血化瘀的重要性。羅君等 ?［31］ 治療1例活動后胸悶心悸，高熱不退的重癥SARS.CoV2肺炎病人，應用中醫基礎理論將其辨為痰濁瘀阻證，使用青黛、瓜蔞、海浮石三味藥，以海浮石降有形瘀濁，青黛性寒味咸，能入營血，可解毒涼血消瘀，避免邪毒滯留營分，防止傳營入血，損及脈絡。李群堂等 ?［32］ 治療1例喘憋氣促、胸悶干咳、煩躁焦慮的重癥SARS.CoV2感染病人時，運用清肺排毒湯、蒿芩清膽湯單純清熱解毒不效后重新辨證，意識到通利三焦水道，調暢氣機有助于解毒化瘀通絡，因此，選用柴胡澤漆湯調節氣機升降，推陳致新，清化瘀毒，且與大承氣湯合用后病人情況明顯好轉。從中得到啟示：邪毒熾盛、瘀毒互結時，藥物攻伐應全程保持大便通暢，適量配合大承氣湯、宣白承氣湯等使瘀毒濁物從大腸排出。瘀毒損脈，破血妄行，注重涼血止血，酌加小薊、地榆、白茅根，收攝止血時防止閉門留寇之弊；瘀毒擾神者還需加用安宮牛黃丸、紫雪丹等解毒開竅之品，利用麝香活血開竅，冰片、寒水石瀉火解毒 ?［33］ 。治療時需考慮病人體質，慎重使用過于寒涼的藥物，中病即止或服藥后注重調攝，保護胃氣。

4.3 后期注重透敗余毒，益氣養陰

疾病后期，應重視透敗余毒。疫病后期病人癥狀大多緩解，發熱、干咳，胸悶氣促不明顯，仍可見心、肺的影像學改變，如肺部纖維條索樣變、冠狀動脈硬化、心臟瓣膜贅生物等，此時病人正氣虛弱，津液虧虛，總體以扶正祛邪敗毒為主，視病情輕重可選人參敗毒散、荊防敗毒散，酌加丹參、赤芍等清營血分余熱；邪留營分者選清營湯，重用鱉甲、青蒿透毒出營；口渴心煩者可用竹葉石膏湯、沙參麥冬湯補充陰液，力求氣血陰陽調和，疫毒盡除，心脈恢復，改善預后。

5 小 結

感染SARS.CoV2的后遺癥對心血管系統的損害不容輕視。現代醫學研究認 為SARS.CoV2感染可增加心血管事件風險，因此，規范評估和管理SARS.CoV2 病毒感染后心臟癥狀和并發癥的意義重大，如常規檢測心肌肌鈣蛋白水平以評估心肌損傷，預防心臟并發癥，對疑似心肌炎的病人進行危險分層診治；感染后的病人應嚴格按照心血管疾病一級或二級預防規范調整生活作息，減少心臟癥狀及心血管事件的發生 ?［34］ 。通過回顧SARS.CoV2對心血管系統的損害，從瘀毒理論闡釋核心病機，以期為SARS.CoV2感染后遺心血管疾病和疑難重癥提供治療思路。瘀毒理論已廣泛應用于治療冠心病、病毒性心肌炎等心血管疾病，取得了較好的成效。因毒致瘀、瘀毒互結致變的核心病機從中醫角度以瘀毒理論闡釋了SARS.CoV2對心血管的損傷。根據瘀毒理論遣方用藥具有減輕病毒對機體組織的損害、降低急性心血管事件發生風險、改善重癥病人預后的潛在價值。中醫治療時分清疾病階段，注重疫毒和瘀血的逐步化解，同時，協調治療過程中正邪力量變化，后期強調扶正祛邪，以增療效。從瘀毒理論辨治本類疾病的臨床研究較少，關于瘀毒互結的辨證量化指標尚不完善，今后需在更多的基礎和臨床研究中深入體會與總結。

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（收稿日期：2023.06.11）

（本文編輯 薛妮）