子宮內膜異位癥術后復發的相關影響因素分析

【摘要】目的 分析子宮內膜異位癥（EMs）術后復發的相關因素，為臨床預防EMs復發提供相關依據。方法 回顧性分析2018年7月至2021年7月在襄陽市婦幼保健院就診的95例EMs患者的臨床資料，根據接受腹腔鏡手術治療后隨訪2年期間病情是否復發分為未復發組（40例）和復發組（55例），統計兩組患者臨床資料，通過單因素分析與多因素Logistic回歸模型分析，篩選出EMs患者術后復發的影響因素。結果 復發組中有痛經史、術后妊娠、最大囊腫直徑≥6 cm的患者占比及術前血清糖類抗原125（CA125）水平均高于未復發組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，術后妊娠是影響EMs患者術后復發的保護因素，有痛經史、最大囊腫直徑≥6 cm及術前血清CA125水平高均為影響EMs患者術后復發的危險因素（均Plt;0.05）。結論 術后妊娠是影響EMs患者術后復發的保護性因素，有痛經史、最大囊腫直徑≥6 cm及術前血清CA125水平高均為影響EMs患者術后復發的危險因素，需要針對性地實施早期預防措施。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥 ; 腹腔鏡手術 ; 復發 ; 危險因素

【中圖分類號】R711.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.09.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.034

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種常見的婦科疾病，是子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的部位生長、浸潤，并伴隨反復出血的現象，這種病癥可能會導致疼痛、不孕及結節或包塊等，嚴重影響患者的生活質量。EMs的癥狀與月經周期密切相關，患者通常表現出逐漸加重的繼發性痛經，可同時伴隨其他癥狀，如月經量增多、經期延長或月經淋漓不盡等，疼痛主要位于下腹腰骶及盆腔中部，也可能會放射至會陰、肛門及大腿等位置[1]。EMs常發生于卵巢，即卵巢型，可見囊性腫塊，約占55%，發生機制還存在爭議，常累及盆腔臟器、壁腹膜等相關組織，育齡期女性發病率為10%～15% [2]。當前對于EMs的治療較為成熟，主要手術方式為腹腔鏡下保守治療，該術式可排除EMs發生惡性病變且不切除卵巢，但EMs病灶細胞增殖能力強、解剖位置復雜、病灶不典型，且受子宮內膜碎片黏附種植影響，術后復發率較高， EMs復發后激素治療的并發癥較多，經濟負擔重，嚴重影響患者的治療體驗[3]。鑒于此，本研究旨在分析EMs術后復發的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月至2021年7月在襄陽市婦幼保健院就診的EMs患者95例的臨床資料，患者均于接受腹腔鏡手術后隨訪2年，根據病情是否復發分為未復發組（40例）和復發組（55例）。納入標準：⑴符合《子宮內膜異位癥的診治指南》 [4]中關于EMs的診斷標準；復發標準為：經超聲、MRI及病理學檢查等確診新的子宮內膜樣囊腫/結節，糖類抗原125（CA125）再次升高，盆腔陽性癥狀再次發生/加重，疼痛加重；⑵未絕經，接受腹腔鏡下保守治療，未切除子宮及附件；⑶根據修訂后的美國生育協會（r-AFS） [5]分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：⑴盆腔、生殖系統有重癥病史或手術史；⑵有生育障礙、慢性疾病、免疫疾病史；⑶合并惡性腫瘤、內分泌系統等疾病；⑷圍術期出現嚴重并發癥。本研究經襄陽市婦幼保健院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 手術方法 EMs患者術前禁水、禁食，排空胃腸道，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，標記手術部位皮膚，常規消毒后鋪設洞巾，于臍上緣10 mm處作一切口，使用腹腔鏡配套手術器械（桐廬優視醫療器械有限公司，浙械注準20152021062）中氣腹針穿刺腹壁，注入CO2建立氣腹，同時在麥氏點及對側點作一5 mm穿刺孔，對側點上方5 cm作一10 mm穿刺孔，放入硬性三維胸腹腔電子內窺鏡（卡爾史托斯公司，國械注準20232060360，型號：26606BCA），查看盆腔內情況，觀察病灶深淺、大小、是否與周圍粘連、輸卵管是否扭曲變形等情況，恢復病灶及周圍的解剖結構，如分離粘連帶、游離子宮/附件等，于卵巢皮質作切口，暴露并鈍性剝離囊腫病灶，取出病灶標本迅速送檢，并對病灶周圍沖洗，使用高頻內窺鏡手術器械（奧利巴斯葦音特和意北公司，國械注進20173011957，型號：A6282）止血，排出積液，隨后放置引流管，縫合傷口。術后注射促性腺激素釋放激素（GnRHa）醋酸曲普瑞林注射液（長春賽金藥業有限責任公司，國藥準字H20044922，規格：1 mL∶0.1 mg），首次注射時間為術后首次月經次日，劑量為3.75 mg/次，間隔1個月經周期1次，共注射6次。

1.3 檢測方法 于入院次日清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離上層血清，使用電化學發光全自動免疫分析儀[羅氏診斷產品（上海）有限公司，國食藥監械（進）字2011第3402843號，型號：cobas e 411]檢測血清CA125、人附睪蛋白4（HE4）、甲胎蛋白（AFP）水平。

1.4 觀察指標 ⑴單因素分析。分析兩組患者年齡、r-AFS分期、痛經史、術后妊娠、最大囊腫直徑、合并癥、人流次數情況及術前CA125、HE4、AFP水平。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出EMs患者術后復發的影響因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析，篩選EMs患者術后復發的影響因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響EMs患者術后復發的單因素分析 復發組中有痛經史、術后妊娠、最大囊腫直徑≥6 cm的患者占比及術前血清CA125水平均高于未復發組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響EMs患者術后復發的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，以EMs患者術后是否復發作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，并進行賦值，見表2；結果顯示，術后妊娠是影響EMs患者術后復發的保護性因素，有痛經史、最大囊腫直徑≥6 cm及術前血清CA125水平高均為影響EMs患者術后復發的危險因素，效應值均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

EMs是一種良性疾病，但具有惡性腫瘤的特征，如浸潤、種植生長、破壞周圍組織、遠處轉移、極易復發等，EMs的臨床表現包括疼痛、月經不調、不孕等，根據EMs病灶位置，可將其分為淺表腹膜型、深部浸潤型及卵巢子宮內膜樣囊腫，其中卵巢型是最常見的癥型，而Ⅲ～Ⅳ期EMs的病灶分布更為廣泛，可能會擴散至盆腔各部位或盆腔器官的表面，對患者的影響更為嚴重。關于EMs的治療，Ⅲ～Ⅳ期EMs建議采取腹腔鏡下保守手術，通過保守手術切除EMs病灶，可控制盆腔炎癥反應，改善患者的妊娠能力[6]。

本次研究結果顯示，術后妊娠是影響EMs患者術后復發的保護性因素，有痛經史、最大囊腫直徑≥6 cm及術前血清CA125水平高均為影響EMs患者術后復發的危險因素。術后妊娠是EMs術后復發的保護因素，這與朱晴晴[7]等的研究具有一致性，EMs發展過程中，月經無法完全排出體外，刺激盆腔環境，但妊娠后月經停止，子宮內膜蛻膜樣改變，瘀血逐漸排出，EMs病灶退化，盆腔組織、子宮內膜肌層粘連改善，且妊娠會擴大宮頸口，減少輸卵管子宮內膜運動，從而緩解EMs[8]。

EMs是雌激素依賴性疾病，內源性或外源性卵巢激素也會刺激術后EMs復發風險增加，痛經與EMs有較強的相關性，雌激素能促進異位內膜生長，疼痛會刺激前列腺素E2過多產生，導致子宮肌層張力過高和繼發性缺血，出現周期性出血，進而引起局部腹膜炎癥，使盆腔組織炎癥反應加重，盆腔內臟器粘連和異位病變壓迫或浸潤腹膜下盆腔間隙的神經，使其術后復發概率增加[9]，對于有痛經史的EMs患者，在其術后應增加清淡、營養的飲食，多攝入鈣、鎂、維生素等，定期鍛煉，增加運動量，緩解自身壓力，減少濃茶、咖啡等飲用，并在醫師建議下開展中西醫（激素治療、針灸治療等）治療，控制疾病發生發展[10-11]。最大囊腫直徑則與本次研究選擇患者均為Ⅲ型、Ⅳ型有關，r-AFS評分參考病灶深度、粘連程度及大小等，有研究表明，囊腫直徑較大，侵襲性更強，增生活躍，盆腔炎癥因子、粘連情況等受到的影響顯著，更容易激活異位內膜細胞，病情較易復發，因此對于病灶直徑較大的EMs患者，需要在術中徹底切除，并在術中嚴格檢查，確保無微小病灶遺漏，并在術后定期檢測病灶，觀察復發情況[12]；血清CA125是腫瘤常見標志物，本次研究中其也是術后復發的影響因素，有相關研究指出當CA125gt;38 U/mL時，EMs復發率可能高達76.10% [13]，CA125因病灶部位腹膜受損進入外周循環，EMs病灶越嚴重，浸潤或侵襲程度越深，從而提升了手術清除難度及術后復發率，因CA125為無創性檢查，因此術后可定期檢查其血清水平，對于血清水平有明顯上升的患者，可考慮復查原位病灶。

楊玲玲等[14]在研究中指出有盆腔炎癥疾病患者更易復發，通過多因素Logistic回歸分析指出盆腔炎癥疾病是EMs患者術后影響因素，在炎癥細胞因子、生長因子等影響下，會加強促血管生成物質的釋放，從而刺激病灶發展，進而影響雌激素分泌，影響異位內膜細胞生長[15]。但本次研究中，兩組患者的合并癥均差異無統計學意義，這可能與本次研究為回顧性分析，選擇的多為Ⅲ～Ⅳ期患者，對于子宮內環境的影響差異較小相關。本次研究未考慮術后應用GnRHa及r-AFS評分對于患者的影響，其中GnRHa治療可優化卵泡的質量，提升妊娠概率，而本次研究所有患者均在術后6個月內應用GnRHa相關藥物，因此未將該指標納入研究。

綜上，術后妊娠是影響EMs患者術后復發的保護性因素，有痛經史、最大囊腫直徑≥6 cm及術前血清CA125水平高均為影響EMs患者術后復發的危險因素，臨床對于EMs患者的治療應當針對性實施預防性措施，減少EMs術后復發概率。

參考文獻

[1]胡來花， 陳艷， 周穎， 等. Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥術后復發相關因素的研究[J]. 國際婦產科學雜志， 2021， 48（3）： 314-317.

[2]SAAVALAINEN L， LASSUS H， BUT A， et al. Risk of gynecologic cancer according to the type of endometriosis[J]. Obstet Gynecol， 2018， 131（6）： 1095-1102.

[3]CECCARONI M， BOUNOUS V E， CLARIZIA R， et al. Recurrent endometriosis： A battle against an unknown enemy[J]. Eur J Contracept Reprod Health Care， 2019， 24（6）： 464-474.

[4]中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組. 子宮內膜異位癥的診治指南[J]. 中華婦產科雜志， 2015， 50（3）： 161-169.

[5]THE AMERICAN FERTILITY SOCIETY. Revised american fertility society classification of endometriosis： 1985[J]. Fertil Steril， 1985， 43（3）： 351-352.

[6]張船華， 王家建. 卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡術后復發的相關因素分析[J]. 中國婦幼保健， 2019， 34（23）： 5348-5351.

[7]朱睛晴， 吳明富， 馮嚴支， 等. Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宮內膜異位癥保守手術后復發相關因素分析[J]. 華中科技大學學報（醫學版）， 2021， 50（1）： 90-93.

[8]權麗麗， 曲麗霞. 子宮內膜異位癥患者術后復發的相關影響因素調查分析[J]. 實用預防醫學， 2020， 27（5）： 566-568.

[9]徐小敏， 江秀秀， 林俊. 腹腔鏡保守手術聯合GnRH-a對子宮內膜異位癥患者卵巢功能及妊娠率影響研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2021， 37（7）： 786-789.

[10]宗曉燕. 子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析[J/CD]. 實用婦科內分泌電子雜志， 2021， 8（8）： 18-21.

[11]冷金花， 史精華. 子宮內膜異位癥復發的高危因素及其防治策略[J]. 中華婦產科雜志， 2018， 53（9）： 640-643.

[12]段華， 孫馥菁. 卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發處理[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2016， 32（11）： 1041-1045.

[13]趙赫， 張軍. 手術前評估子宮內膜異位癥嚴重程度的研究進展[J]. 中華婦產科雜志， 2018， 53（10）： 721-724.

[14]楊玲玲， 陳瑞欣， 郭清烽， 等. 深部浸潤型子宮內膜異位癥術后復發的危險因素分析[J].中國婦幼保健， 2024， 39（7）： 1288-1291.

[15]YEIA D A， VITALE S G， XIZOTTO M P， et al. Risk factors for recurrence of deep infiltrating endometriosis after surgical treatment[J]. J Obstet Gynaecol Re， 2021， 47（8）： 2713-2719.