基于傾向性評分匹配探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素

周燕 陸娟

作者簡介?周燕，主管護師，本科，E-mail：qi6nismf@163.com

引用信息?周燕，陸娟.基于傾向性評分匹配探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素［J］.循證護理，2024，10（11）：2034-2038.

摘要?目的：基于傾向性評分匹配法（PSM）均衡混雜因素，探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素。方法：回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料，根據術后是否并發頜面間隙感染將其分為感染組（n＝37）和未感染組（n＝320）。采用PMS按照1∶2將兩組的性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質、初發或復發等基線資料進行匹配。比較感染組和未感染組匹配前后的基線資料，匹配后采用多因素Logistic回歸分析法分析口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素。結果：匹配前，感染組和未感染組年齡、體質指數、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經PSM后，感染組得到33例病人，未感染組得到66例病人，感染組和未感染組性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質、初發或復發比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PSM后，感染組和未感染組的術前放化療、手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）;感染組和未感染組術前口腔潔治、切口分類、手術時間、圍術期使用抗生素、術后置管引流、術前血清清蛋白水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術時間＞3 h、術后置管引流、術前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素（P＜0.05）。結論：經PSM均衡協變量后，術前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術時間＞3 h、術后置管引流、術前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素。

關鍵詞?口腔頜面部腫瘤；頜面部腫瘤切除術；頜面間隙感染；傾向性評分匹配法；危險因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.026

口腔頜面部腫瘤是臨床常見腫瘤之一，早期以局部潰瘍、硬結或小結節等為典型表現，其中癌最為常見，肉瘤次之［1］。外科手術切除是目前臨床治療口腔頜面部腫瘤的重要方式之一，能夠有效切除病灶，提高病人的生存質量，但由于口腔頜面部與呼吸道、咽腔相通，處于較為開放的環境，適合各類微生物的寄居和繁衍，且頜面部筋膜組織間存在潛在間隙，間隙周圍組織較為疏松、薄弱，術后不但間隙周圍組織容易發生感染，并且致病菌易通過抵抗力薄弱部位進入間隙部位造成間隙感染［2-3］。頜面間隙感染發病急、進展快，初期可能會形成膿腫，嚴重時可引起眶內或顱內感染，危及病人生命［4］。因此，探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素對指導臨床預防、改善病人預后具有重要意義。既往多數研究是基于醫院病例資料進行分析，病例組和對照組之間均衡性不足，難以排除各種混雜因素對結果造成的影響，導致結果偏倚［5-7］。傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）是一種均衡病例組與對照組之間差異以降低混雜效應的匹配方法［8］，故本研究經PSM均衡混雜變量后，探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素，旨在為臨床干預提供指導，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2017年1月—2023年1月在本院行手術治療的357例口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料。納入標準：1）經影像學檢查確診為口腔頜面部腫瘤；2）口腔頜面部存在局部潰瘍、小結節、硬結等臨床表現；3）均行口腔頜面部腫瘤切除術；4）臨床資料完整。排除標準：1）合并其他部位惡性腫瘤、自身免疫性疾病病人；2）合并心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙；3）既往存在口腔頜面部腫瘤切除術者；4）合并其他部位感染；5）合并精神疾病、認知功能障礙。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準，審批號為202302-003。

1.2?方法

1.2.1?資料收集

收集口腔頜面部腫瘤病人的臨床資料，包括性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質、初發或復發、術前放化療、術前口腔潔治、手術方式、切口分類［9］、手術時間、圍術期使用抗生素、術后置管引流及術前血清清蛋白水平。

1.2.2?頜面間隙感染診斷標準及分組

參考《口腔頜面部間隙感染診療專家共識》［10］中相關診斷標準：病人出現畏寒、發熱、頭痛、全身不適、乏力及食欲減退等全身反應和疼痛、腫脹、皮膚發紅等局部反應，經增強CT顯示膿腔為環狀增強影像、膿腔內部為密度較低區域。根據上述標準，將357例口腔頜面部腫瘤病人腫瘤切除術后住院期間有無并發頜面間隙感染，將其分為感染組（n＝37）和未感染組（n＝320）。

1.2.3?傾向性評分匹配

1）采用SPSS 21.0統計學軟件建立方程：輸入357例口腔頜面部腫瘤病人的所有協變量賦值數據，包括性別（女＝0、男＝1）、年齡（實測值）、體質指數（實測值）、吸煙史（否＝0，是＝1）、飲酒史（否＝0，是＝1）、糖尿病史（否＝0，是＝1）、高血壓史（否＝0，是＝1）、腫瘤大?。▽崪y值）、腫瘤部位（舌體＝0、口底＝1、牙齦＝2、頰黏膜＝3、下頜骨＝4）、腫瘤性質（良性＝0、惡性＝1）、初發或復發（初發＝0、復發＝1），采用Logistic回歸模型分析后給出各協變量的回歸系數及優勢比，得出回歸方程的P值即為傾向值。2）卡鉗值設置及匹配：按照1∶2進行匹配，定義卡鉗值為0.01以保證匹配結果的優良性。將感染組病人按隨機原則排序，選擇第1例病人，同時在未感染組中查找傾向值差別在卡鉗值范圍±0.1的病人，若找到1例病人即匹配成功；若同時找到多例病人，選擇傾向值最接近者進行配對；若找不到病人，則匹配不成功，舍棄該病人，繼續進行感染組中第2例病人的配對，直到感染組中所有研究對象都匹配完畢，按照以上設置進行2次匹配［11］。

1.3?觀察指標

1）兩組匹配前后臨床資料比較；2）匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料比較；3）口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素分析，記錄比值比（OR）、95%置信區間（CI）。

1.4?統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗，若任一理論頻數＞1且＜5需對檢驗校正，等級資料采用秩和檢驗組間差異；采用多因素Logistic回歸分析探討口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?兩組匹配前后臨床資料

匹配前，兩組年齡、體質指數、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、腫瘤部位、初發或復發比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。將感染組作為基準組以1∶2比例進行PSM匹配，經傾向性評分感染組成功匹配33例病人，未感染組成功匹配66例病人。匹配后，兩組性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤性質、初發或復發比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2?匹配后兩組口腔頜面部腫瘤病人臨床資料

兩組術前放化療、手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術前口腔潔治、切口分類、手術時間、圍術期使用抗生素、術后置管引流、術前血清清蛋白水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3?口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

將口腔頜面部腫瘤病人切除術后是否發生頜面間隙感染作為因變量（未感染＝0，感染＝1），將表2臨床資料中差異有統計學意義（P＜0.05）的項目作為自變量［賦值：術前口腔潔治（是＝0、否＝1）、切口分類（Ⅰ類＝0、Ⅱ類＝1、Ⅲ類＝2）、手術時間（≤3 h＝0，＞3 h＝1）、圍術期使用抗生素（否＝0，是＝1）、術后置管引流（否＝0，是＝1）、術前血清清蛋白水平（＞35 g/L＝0，≤35 g/L＝1）］進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術時間＞3 h、術后置管引流、術前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3?討論

近年來，口腔頜面部腫瘤發病率逐年上升，手術切除是治療口腔頜面部腫瘤的有效手段，但腫瘤切除后易造成間隙感染，本研究中口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染發生率為10.36%，與郭治辰等［12］研究結果（12.50%）相近，均提示口腔頜面部腫瘤切除術后有發生頜面間隙感染的風險，若不及時處理容易發生敗血癥、感染性休克等嚴重并發癥，威脅病人生命［13］。因此，應盡早探討口腔頜面部腫瘤切除術后頜面間隙感染的危險因素，采取針對性的防治措施，降低頜面間隙感染的發生風險，改善病人生存質量。

PSM是近年來在國內外廣泛應用的統計學方法，可以有效均衡組間差異，降低混雜效應，使研究結果接近隨機對照試驗研究的效果。在Yang等［14］研究中采用PSM均衡基線特征的不平衡，使兩組基線協變量的分布差異無統計學意義，具有可比性。本研究創新地將PSM應用于口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的研究中，匹配前兩組病人的年齡、體質指數、糖尿病史、腫瘤大小、腫瘤性質5個協變量分布不均衡；采用PSM對兩組數據進行1∶2卡鉗匹配，感染組成功匹配到33例病人，未感染組成功匹配到66例病人，匹配后，感染組和未感染組中11個協變量分布無明顯差異，從而減少混雜因素對結果的混雜效應。

本研究進一步對匹配后臨床資料進行Logistic回歸分析發現，圍術期使用抗生素不是口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素，既往蔣威等［15］研究顯示，激素/抗生素使用史對頜面間隙感染影響較大，與本研究結果存在差異。分析原因為：本研究在圍術期嚴格根據病人臨床狀況對其使用抗生素，極少存在抗生素濫用的情況，不易導致細菌產生耐藥發生感染。另外，術前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術時間＞3 h、術后置管引流、術前血清清蛋白水平≤35 g/L均為口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素。術前通過潔牙機器機械地將沉積于牙面上的牙菌斑和牙結石去除干凈，磨光牙面，能夠有效抑制細菌滋生，提高口腔清潔度［16］。若術前未進行口腔潔治，術后口腔內可能滋生大量細菌，進而致病菌通過抵抗力薄弱部位進入間隙部位，增加間隙感染風險。隨著手術切口污染程度的提高，感染發生率也隨之增加，Ⅲ類切口在術前切口部位已有細菌污染，術中病原菌不可避免地侵襲切口，不斷繁殖，進而發生感染。手術過程中手術部位處于暴露狀態，存在污染風險，手術時間越長，污染風險越大，另外，手術時間長提示手術難度大、手術涉及區域大，增加了頜面間隙感染風險［17］。術后置管引流屬侵入性操作，病人會因刺激出現非特異性全身反應，同時置管直接與病人接觸，部分醫護人員由于無菌意識不強，對器械的消毒、清洗工作不夠重視，增加頜面間隙感染風險［18］。因此應提高醫護人員的無菌意識，增加醫療器械的消毒頻率，減少醫源性感染的發生。血清清蛋白既是維持參與免疫機制的重要物質，又能夠反映病人的營養狀況［19］。腫瘤病人普遍存在非特異性全身癥狀，包括食欲下降、體重減輕等，導致血清清蛋白水平降低，病人免疫力日益下降。當血清清蛋白水平低于正常值時，機體抵抗力減弱，口腔處于開放環境易遭受細菌侵襲，從而發生頜面間隙感染。王買全等［20］研究顯示，術前血清清蛋白水平≤35 g/L為術后手術部位感染獨立危險因素，術前血清清蛋白水平≤35 g/L的口腔頜面部惡性腫瘤病人術后感染風險是術前血清清蛋白水平＞35 g/L的0.059倍。

4?小結

綜上所述，采用PSM均衡協變量，匹配后術前未口腔潔治、切口分類Ⅲ類、手術時間＞3 h、術后置管引流、術前血清清蛋白水平≤35 g/L均會導致口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的風險增大。因此，臨床應及早識別口腔頜面部腫瘤病人切除術后頜面間隙感染的危險因素，積極制定針對性的干預措施，關注高危人群并進行干預，降低術后頜面間隙感染風險，改善口腔頜面部腫瘤病人預后。

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（收稿日期：2023-07-21；修回日期：2024-03-16）

（本文編輯薛佳）