MDT+CBL教學(xué)法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在影像科缺血性腦卒中教學(xué)中的應(yīng)用探索

摘"要：本文探討了MDT模式、CBL教學(xué)法和翻轉(zhuǎn)課堂在影像科缺血性腦卒中教學(xué)中的應(yīng)用。該全新的教學(xué)模式，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步了解缺血性腦卒中的診療過程，促進(jìn)其臨床思維與實(shí)踐能力提升。在今后的教學(xué)中，我們將推動(dòng)該教學(xué)模式廣泛應(yīng)用，促進(jìn)不同學(xué)科之間的融合式教學(xué)，為新時(shí)代教學(xué)改革與創(chuàng)新帶來新的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：MDT；CBL教學(xué)法；翻轉(zhuǎn)課堂

MDT+CBL"Teaching"Method"Combined"with"Flipped"Classroom"Exploration

of"Application"in"Lschemic"Stroke"Teaching"in"Department"of"Radiology

Yu"Yong*

Department"of"Radiology，Yancheng"TCM"Hospital"Affiliated"to"Nanjing"University"of"Chinese"Medicine

JiangsuYancheng"224000；

Yancheng"TCM"Hospital"JiangsuYancheng"224000

Abstract：This"paper"explores"the"application"of"the"MDT"model，"CBL"teaching"method，and"flipped"classroom"in"the"teaching"of"ischemic"stroke"in"radiology.This"innovative"teaching"mode"enables"medical"students"to"further"understand"the"diagnosis"and"treatment"process"of"ischemic"stroke，promoting"their"clinical"thinking"and"practical"skills.In"future"teaching，we"will"promote"the"widespread"application"of"this"teaching"mode，"facilitate"interdisciplinary"integrated"teaching，and"bring"new"practical"experience"to"teaching"reform"and"innovation"in"the"new"era.

Keywords：MDT;CBL"Teaching"Method;Flipped"Classroom

缺血性腦卒中（Cerebral"Ischemic"Stroke，CIS）作為臨床最常見的卒中類型，其發(fā)病機(jī)理涉及多種因素導(dǎo)致的腦部血液供應(yīng)障礙，繼而引發(fā)腦組織缺血缺氧性壞死，并伴隨神經(jīng)功能缺損。這一疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量造成顯著影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CIS的管理涵蓋早期診斷與治療、早期二級(jí)預(yù)防及康復(fù)干預(yù)等，及時(shí)有效地早期干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。鑒于CIS發(fā)生發(fā)展中的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，傳統(tǒng)單一的專科診治模式已難以滿足其診療需求。當(dāng)前，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（Multi"Disciplinary"Treatment，MDT）已成為CIS診療的常態(tài)，推動(dòng)CIS診療模式向個(gè)體化、精準(zhǔn)化、綜合化及多學(xué)科協(xié)作方向轉(zhuǎn)變。在此背景下，如何在教學(xué)環(huán)節(jié)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全面掌握疾病特征并具備綜合分析能力，成為教師面臨的一大挑戰(zhàn)。本研究旨在探索將案例教學(xué)法（CaseBased"Learning，CBL）與MDT理念融入翻轉(zhuǎn)課堂，并在影像科CIS教學(xué)中進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，以期提升醫(yī)學(xué)生的綜合診療思維與技能。

1"CIS影像科教學(xué)現(xiàn)狀

眾所周知，影像醫(yī)學(xué)是一門涉及各種影像學(xué)技術(shù)診斷和治療疾病的學(xué)科，在工作中其實(shí)踐性較強(qiáng)，要求醫(yī)學(xué)生在疾病不同時(shí)期的演變過程中，把書本上學(xué)到的理論知識(shí)融入實(shí)踐診療過程中，幫助患者解決臨床實(shí)際問題。目前影像科CIS教學(xué)多以教師傳授為中心，醫(yī)學(xué)生只是被動(dòng)地接受知識(shí)，對(duì)課堂的內(nèi)容回應(yīng)和互動(dòng)較少，而對(duì)所學(xué)知識(shí)的反芻度要求較高。在課堂教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生被動(dòng)接受教師傳授的知識(shí)，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)記憶和機(jī)械訓(xùn)練缺乏主動(dòng)理解和思考問題的過程，不利于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

CIS的病情演變復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)多變，單一的教學(xué)模式已無法滿足當(dāng)今的教學(xué)理念。CBL通過復(fù)雜的臨床案例，要求醫(yī)學(xué)生主動(dòng)挖掘病例資料，將醫(yī)學(xué)生置于實(shí)際的臨床情境中，積極參與討論和解決臨床問題，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力。然而，它也面臨一些不足，比如可能的信息過載、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和師資需求較高的挑戰(zhàn)。MDT是一種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式，同時(shí)也是一種新的醫(yī)學(xué)教育模式，可以從疾病全程管理的理念出發(fā)，通過多角度、全方位教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于疾病的綜合處理能力，培養(yǎng)綜合全面的臨床思維。

2"本研究的教學(xué)方法和教學(xué)模式

2.1"CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法起源于20世紀(jì)初的哈佛大學(xué)，但最早可以追溯到蘇格拉底時(shí)期。蘇格拉底最開始以生活中的事情為例，并通過問題的形式去追問學(xué)生，從而引發(fā)學(xué)生的思考。在臨床教學(xué)中，授課教師圍繞一定的醫(yī)學(xué)教學(xué)目的把實(shí)踐中真實(shí)的醫(yī)學(xué)教學(xué)場景加以典型化處理，形成醫(yī)學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨(dú)立研究和相互討論的方式，來提高醫(yī)學(xué)生的分析和解決具體臨床問題的能力。

傳統(tǒng)的“填鴨式”知識(shí)灌輸對(duì)于醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)并沒有太大的幫助，而忽視實(shí)際能力的培養(yǎng)，則會(huì)影響醫(yī)學(xué)生的成長與發(fā)展。本研究在影像科授課過程中使用CBL教學(xué)法，則要求醫(yī)學(xué)生自己去理解解決病例中出現(xiàn)的臨床問題，并與小組其他成員交流分享。在這一過程中，醫(yī)學(xué)生的分析解決問題能力乃至溝通交流能力等都將有極大的提升。CIS在疾病發(fā)生發(fā)展的各期表現(xiàn)各異，但“同病異影”或者“異病同影”的現(xiàn)象普遍存在，比如在疾病的初發(fā)期，CT檢查可以沒有任何表現(xiàn)，但可以通過CT灌注（CTP）來顯示灌注異常區(qū)域［1］，而MRI的彌散序列也可以早期提示急性期CIS的存在。在CIS的急性期亞急性期，學(xué)員往往可以通過CT平掃上密度減低的區(qū)域推測卒中的范圍，而MRI檢查上彌散序列或T2WI序列也可以逐漸顯示卒中區(qū)域的高信號(hào)。這是血管源性腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)，但這種水腫帶有時(shí)與腫瘤引起的水腫在影像上難以明確區(qū)分。這就要求醫(yī)學(xué)生必須結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行細(xì)致入微的綜合分析，進(jìn)而做出準(zhǔn)確的判斷。CBL教學(xué)法在此過程中發(fā)揮了重要作用，不僅有效激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還鼓勵(lì)其獨(dú)立思考、主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從而避免了單純對(duì)醫(yī)學(xué)影像圖像的機(jī)械記憶。通過CBL教學(xué)法，醫(yī)學(xué)生能夠更深入地理解CIS的影像特征，并將這些特征與書本知識(shí)緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)的有效遷移。這樣的學(xué)習(xí)過程使醫(yī)學(xué)生能夠更自信、更準(zhǔn)確地解讀醫(yī)學(xué)影像，為以后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2"翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped"Classroom）源自美國，此模式引入中國后，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)傳授課外化、內(nèi)化學(xué)習(xí)課堂化的新轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)課堂常常陷入“教師講、學(xué)生聽”的線性模式，難以確保學(xué)習(xí)效果。翻轉(zhuǎn)課堂則強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，其核心在于時(shí)空、形式、內(nèi)容的翻轉(zhuǎn)，更深層次是教育觀念的轉(zhuǎn)變。翻轉(zhuǎn)課堂不僅是對(duì)教學(xué)走向的撥正，也是對(duì)教學(xué)本質(zhì)的回歸。教師成為策劃者、導(dǎo)演及學(xué)習(xí)伙伴，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)活動(dòng)、組織教學(xué)、指導(dǎo)問題解決。醫(yī)學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，擁有知情權(quán)、選擇權(quán)、表達(dá)權(quán)及評(píng)價(jià)權(quán)。師生關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槠降然?dòng)的伙伴關(guān)系，教師的所有工作均圍繞醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)需求展開。在本研究的實(shí)踐過程中，翻轉(zhuǎn)課堂利用網(wǎng)絡(luò)資源，教師設(shè)計(jì)課程并發(fā)布相關(guān)視頻。比如CIS的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)，各期的影像學(xué)變化和臨床診療過程的對(duì)應(yīng)，醫(yī)學(xué)生可以在電子設(shè)備上利用碎片化時(shí)間靈活預(yù)習(xí)。課前網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)也能夠激發(fā)醫(yī)學(xué)生的競爭意識(shí)，使醫(yī)學(xué)生在共享資源的環(huán)境下形成積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)良性競爭。

在CIS的臨床教學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂上，教師應(yīng)致力于教學(xué)形式的持續(xù)創(chuàng)新，不僅需要深入剖析理論知識(shí)，更要注重實(shí)踐應(yīng)用的拓展與融合，不斷反思并靈活調(diào)整教學(xué)策略，確保教學(xué)活動(dòng)始終緊密圍繞學(xué)生的學(xué)習(xí)需求展開，切實(shí)體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的現(xiàn)代教育理念。根據(jù)醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)視頻和微課后的反饋，教師應(yīng)精心挑選出與CIS影像學(xué)診斷、治療及康復(fù)密切相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)，以及教學(xué)中具有深度探究價(jià)值的問題，以此作為課堂討論的焦點(diǎn)，強(qiáng)化師生間的有效互動(dòng)。在討論過程中，不應(yīng)僅僅停留在對(duì)疾病基本概念、癥狀和治療轉(zhuǎn)歸的簡單復(fù)述上，而應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生深入思考“為何CIS會(huì)發(fā)生？”“我如何理解不同治療方案的選擇依據(jù)？”“CIS病情轉(zhuǎn)歸各期的影像學(xué)表現(xiàn)”等深層次問題，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生結(jié)合病例分析，通過反復(fù)推敲和探討，逐步構(gòu)建起關(guān)于CIS知識(shí)的邏輯框架，并形成包含病因、病理、診斷、治療及預(yù)防在內(nèi)的多維知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。這樣的教學(xué)方式不僅能夠加深醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解，還能有效提升他們運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的能力。

2.3"MDT教學(xué)模式

MDT起源于20世紀(jì)90年代的美國，其核心要義在于通過多學(xué)科專家的緊密協(xié)作，為患者量身定制個(gè)性化、綜合性的治療方案［2］。在傳統(tǒng)模式下，患者往往需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，經(jīng)歷多次檢查，不僅耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，還可能延誤治療時(shí)機(jī)。而MDT模式則是由團(tuán)隊(duì)內(nèi)多個(gè)專家圍繞病例進(jìn)行集中討論，有效避免了醫(yī)療資源的重復(fù)浪費(fèi)［3］，縮短了從診斷到治療的時(shí)間間隔。這樣的“一站式”服務(wù)，在減輕患者身心負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也提高了醫(yī)院的整體運(yùn)營效率。

CIS約占所有腦卒中類型的70%，是僅次于心血管病及腫瘤的第三位致死疾病，更是造成成年人殘疾的第一位疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。目前臨床對(duì)于CIS的常用的影像學(xué)檢查技術(shù)主要包括平掃CT（NCCT）、增強(qiáng)CT掃描、CT灌注成像（CTP）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、磁共振彌散加權(quán)成像（MRDWI）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等［4］。除影像學(xué)技術(shù)外，臨床CIS診治中還涉及多學(xué)科理論知識(shí)，如解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、病理生理學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、圖像后處理及人工智能等方面。因此，在CIS影像科教學(xué)過程中，對(duì)教師和醫(yī)學(xué)生雙方都提出了較高要求：教師需要具備深厚的理論功底和廣泛的知識(shí)儲(chǔ)備；醫(yī)學(xué)生則需具有獨(dú)立的思考能力和自我驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度，同時(shí)還需具備出色的溝通技巧與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。CIS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通常涵蓋神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等多個(gè)科室。在該團(tuán)隊(duì)中，各成員分工明確，各司其職，協(xié)同作戰(zhàn)。這種多學(xué)科協(xié)作模式整合了各科專家的經(jīng)驗(yàn)智慧，通過緊密合作，為患者制訂出個(gè)性化、全面的診斷、治療和康復(fù)方案，顯著提高了治療效果，提升了患者的生存質(zhì)量。

MDT模式作為翻轉(zhuǎn)課堂的重要組成部分，為醫(yī)學(xué)生提供了一個(gè)獨(dú)特的平臺(tái)。對(duì)于CIS的患者，醫(yī)學(xué)生應(yīng)做到：首先，要對(duì)大腦的解剖有深入了解，對(duì)卒中的位置范圍、危急程度、可能導(dǎo)致的肢體功能障礙等均需要有完善的了解。例如，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞通常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)腿部無力，而非手臂無力；前扣帶回或尾狀核頭的缺血還可以導(dǎo)致患者意識(shí)喪失、冷漠等癥狀；中腦的梗塞會(huì)導(dǎo)致同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、對(duì)側(cè)偏癱；大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗塞還會(huì)導(dǎo)致失語和同側(cè)凝視等臨床癥狀。其次，要對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)有深入了解，在CIS的超急性期，CT可以看不到明顯表現(xiàn)，部分患者大腦中動(dòng)脈梗塞的患者可以見到“動(dòng)脈致密征”，而CTP則可以早期看到灌注異常的區(qū)域，進(jìn)而提示梗塞；在MRI的彌散序列上可以在超急性期看到高信號(hào)表現(xiàn)，在MRI的T1WI序列上，在超急性晚期才會(huì)逐漸顯示低信號(hào)。在CIS治療過程中，通過CTA檢查發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大血管閉塞的患者可以在16～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行取栓；近期臨床試驗(yàn)中“擴(kuò)散加權(quán)成像與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)不匹配”模式，可用來篩選能夠從靜脈溶栓獲益的發(fā)病時(shí)間不明或醒后卒中患者，部分臨床試驗(yàn)則借助CTP灌注影像提出了“梗死核心低灌注不匹配”，可以篩選出有足夠缺血半暗帶的患者，將靜脈溶栓時(shí)間窗拓寬到9小時(shí)。通過以上的教學(xué)實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生可以深入了解CIS整體的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。課后，教師通過布置作業(yè)，醫(yī)學(xué)生歸納總結(jié)所學(xué)案例，形成書面報(bào)告，教師對(duì)報(bào)告進(jìn)行細(xì)致評(píng)審，提出建設(shè)性反饋，并與醫(yī)學(xué)生分享優(yōu)秀報(bào)告，醫(yī)學(xué)生根據(jù)教師意見進(jìn)一步完善自己的報(bào)告。這一過程不僅促進(jìn)了知識(shí)的再次內(nèi)化，也實(shí)現(xiàn)了鞏固提升的學(xué)習(xí)目的。

3"小結(jié)

在CIS的影像科教學(xué)中，授課教師積極響應(yīng)教改號(hào)召，深入踐行新時(shí)代教學(xué)理念。本研究通過創(chuàng)新融合MDT+CBL教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂模式，不僅大幅提升了醫(yī)學(xué)生的病例分析能力和獨(dú)立思考能力，而且引導(dǎo)其從多角度、全方位深入認(rèn)識(shí)疾病，有效拓寬了思維視野并加深了認(rèn)知深度。這種綜合性、多維度的教學(xué)模式為培養(yǎng)素質(zhì)全面的醫(yī)學(xué)人才打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，使其能更從容地應(yīng)對(duì)未來臨床工作中的各種復(fù)雜挑戰(zhàn)。

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*通訊作者：于泳（1987—"），男，漢族，江蘇鹽城人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教學(xué)研究。