顱腦損傷患者深靜脈血栓危險因素的Meta分析

【摘要】目的探討顱腦損傷（TBI）患者深靜脈血栓（DVT）的危險因素，為預防TBI患者發生DVT提供依據。方法利用計算機檢索中英文數據庫中關于TBI患者DVT發生危險因素的相關文獻，檢索時限為建庫至2024年1月14日，由兩位研究者篩選文獻、提取資料并進行質量評價。結果共納入14篇文獻，Meta分析結果顯示，年齡≥50歲、BMI＞30 kg/m2、GCS≤8分、糖尿病、高血壓、呼吸機支持＞4 d、住院總天數≥15 d、深靜脈置管、凝血酶原時間短、D-二聚體升高是TBI患者發生DVT的危險因素（P＜0.05）。結論TBI患者發生DVT的危險因素較多。醫護人員需落實規范化DVT風險評估，關注高風險患者，采取針對性預防措施，如定期監測凝血指標、合理使用抗凝藥物、鼓勵早期下床活動、優化呼吸機使用策略及嚴格遵循無菌操作規范等；同時應構建TBI患者DVT風險預測模型，以有效降低DVT發生風險，提高患者預后和生活質量。

【關鍵詞】顱腦損傷；深靜脈血栓；危險因素；Meta分析；護理質量

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：A

Meta-Analysis of Risk Factors for Deep Venous Thrombosis in Patients with Traumatic Brain Injury/GAO Ya， LIU Xiaonan， LI Jing， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：44-49

AbstractObjectiveTo investigate the risk factors of deep venous thrombosis （ DVT ） in patients with traumatic brain injury （ TBI ）， and to provide evidence for the prevention of DVT in patients with TBI.MethodsThe relevant literatures on the risk factors of DVT in patients with TBI were retrieved by computer from Chinese and English databases. The retrieval time was from the establishment of the database to January 14，2024.Two researchers screened the literature， extracted the data and evaluated the quality.ResultsA total of 14 articles were included. Meta-analysis results showed that age ≥ 50 years old， BMI gt; 30 kg / m2， GCS ≤ 8 points， diabetes， hypertension， ventilator support gt; 4 d， total hospitalization days ≥ 15 d， deep vein catheterization， short prothrombin time， and elevated D-dimer were risk factors for DVT in TBI patients （ Plt; 0.05 ）.Conclusion There are many risk factors for DVT in TBI patients. Medical staff should implement standardized DVT risk assessment， pay attention to high-risk patients， and take targeted preventive measures， such as regular monitoring of coagulation indicators， rational use of anticoagulants， encouragement of early ambulation， optimization of ventilator use strategies， and strict compliance with aseptic operation specifications.At the same time，medical institutions should construct a DVT risk prediction model for TBI patients so as to effectively reduce the risk of DVT and improve the prognosis and quality of life of patients.

Key wordsTraumatic Brain Injury; Deep Venous Thrombosis; Risk Factors; Meta-Analysis; Nursing Quality

First-author's addressBeijing Tian Tan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing，100070，China

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，通常發生在小腿和大腿的深靜脈內，也可能發生在上肢深靜脈、內臟靜脈甚至腔靜脈內，可由多種原發因素和繼發因素導致［1］。顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）是神經外科常見急危重癥，具有突發性、進展快、病情重、致死率高、致殘率高等特點［2］。TBI患者由于嚴重創傷而導致的長期臥床、肢體制動和應用激素藥物等因素極易發生DVT［3］。研究［4］顯示，TBI患者72 h內DVT發生率達11%，且血栓隨著病情進展會脫落，進而引起肺栓塞甚至死亡。因此，正確識別TBI患者發生DVT的危險因素具有重要意義，可為臨床制訂預防措施提供依據［5］。為預防TBI患者DVT的發生，眾多學者對其危險因素進行了探討，但納入的危險因素均存在差異。本研究對國內外TBI患者發生DVT的危險因素相關文獻進行了Meta分析，以期為預防TBI患者發生DVT提供依據。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

利用計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫，檢索時限為建庫至2024年1月14日。采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式，通過反復預檢索最終確定中文檢索策略為（“TBI OR 腦外傷 OR 創傷性TBI OR 顱腦創傷 OR 頭部損傷”）AND（“DVT OR 靜脈血栓 OR 靜脈栓塞 OR VTE”）AND（“影響因素 OR 危險因素”），英文檢索策略為（“brain injuries， traumatic*OR TBI*OR encephalopathy， traumatic*OR injury， brain， traumatic*”）AND（“venous thromboembolism OR deep venous thrombosis OR deep vein thrombosis”）AND（“risk OR risk factor OR influencing factor OR relevant factor OR correlate factor OR pathogenetic factor”）。

1.2文獻納入及排除標準

1.2.1納入標準（1）中英文公開發表文獻；（2）患者年齡≥18周歲；（3）TBI合并DVT患者；（4）文獻中涉及危險因素；（5）原始數據提供比值比（OR）和95%CI，或可計算OR和95%CI；（6）研究設計為橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究。

1.2.2排除標準（1）綜述、病例報告、會議論文、學位論文、重復發表文獻等；（2）無法獲取全文、數據信息不完整文獻；（3）紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）評分＜6分文獻。

1.3文獻篩選和資料提取

將檢索文獻導入EndNote 20.6軟件，根據文獻作者、年份和標題進行查重。再由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對結果，如遇分歧則咨詢第三方協助判定。對于符合納入標準的文獻，資料提取內容主要包括作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量、危險因素等。

1.4文獻質量評價

由兩名研究者獨立評價納入文獻的偏倚風險。隊列研究及病例對照研究采用NOS進行評價，共8個條目，滿分為9分，≥6分為高質量文獻，＜6分為較低質量文獻［6］。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構推薦的偏倚風險評價標準（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）進行評價，滿分為11分，≥8分為高質量文獻，4分～7分為中等質量文獻，≤3分為低質量文獻［7］。僅納入高質量文獻進行Meta分析。

1.5統計分析方法

采用Stata 17.0 軟件，納入文獻研究結果間的異質性采用I2檢驗，當I2≥50%時，使用隨機效應模型，否則使用固定效應模型。由于本研究旨在判斷不同危險因素對于TBI患者DVT發生率的影響，合并效應量采用比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）表示，當OR值的95%CI不包括1時，認為兩組發生率差異有統計學意義（P＞0.05）。

2結果

2.1文獻檢索結果

檢索得到文獻597篇，去重后獲得文獻400篇，剔除與本研究內容無關文獻后獲得文獻96篇。查找并閱讀全文進一步排除與研究對象不符（39篇）、結局指標不符（28篇）、僅進行單因素分析（1篇）、數據無法完整提取（6篇）、以摘要形式發表文獻（8篇），最終納入文獻14篇［8-21］，其中英文文獻6篇、中文文獻8篇。

2.2納入文獻的基本特征及質量評價結果

納入的14篇文獻中，隊列研究6篇［9，14-15，17-18，20］，病例對照研究7篇［8，10-13，19，21］，橫斷面研究1篇［16］，合計樣本量為568 797例，DVT患者為21 671例。14篇文獻質量評價得分均≥7分，質量較高。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3Meta分析結果

14篇文獻共提到31種危險因素，其中≥3篇文獻共涉及16種危險因素。對16種危險因素合并進行Meta分析，結果顯示：年齡≥50歲、BMI＞30 kg/m2、GCS≤8分、糖尿病、高血壓、呼吸機支持＞4 d、住院總天數≥15 d、深靜脈置管、凝血酶原時間短、D-二聚體升高為TBI患者發生DVT的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3討論

3.1社會人口學因素對TBI患者發生DVT的影響

本研究結果顯示，年齡≥50歲是TBI患者發生DVT的危險因素。高齡患者基礎疾病較多、運動較少且血液黏稠度增高，致使下肢靜脈血液回流緩慢，加之TBI術后長期臥床壓迫肢體外周靜脈，易發生血栓［22］。同時，老年患者常合并多種慢性病，一旦發生TBI，病情多為危重，易導致長期昏迷，血管壁老化，靜脈瓣膜功能衰退，靜脈壁電荷改變，進而導致血小板凝聚、粘附，從而形成血栓［23］。此項結果提示，在臨床工作中應加強對TBI患者中≥50歲人群的關注，實施預見性護理，包括：入院時，詳細評估其既往病史和基礎疾病，尤其是心血管疾病和代謝性疾病；術后，確保患者盡早被動活動，以防血液瘀滯，建議使用間歇性氣動加壓裝置促進靜脈回流；及時使用抗凝藥物（如低分子量肝素），并嚴密監測凝血功能指標，防止過度出血；對患者及家屬進行宣教，強調早期活動和定期監測的重要性，同時關注患者的心肺功能和營養狀態。

3.2實驗室指標對TBI患者發生DVT的影響

本研究結果顯示，凝血酶原時間短、D-二聚體升高是TBI患者發生DVT的危險因素。凝血酶原時間及D-二聚體主要反映外源性凝血系統的狀態，凝血酶原時間縮短或D-二聚體升高均提示血液處于高凝狀態［24］。研究［25］表明，TBI會激活凝血系統使機體處于高凝狀態，誘導纖溶亢進并導致交聯的纖維蛋白大量產生D-二聚體，患者病情越重，凝血功能障礙越明顯，血栓形成風險越高。楊中鑫等［26］的研究表明，TBI患者術后早期使用低分子量肝素或低劑量普通肝素等抗凝藥物，可以有效降低DVT發生。因此，醫護人員應個性化動態監測TBI患者的凝血功能，根據患者的基礎病史和術后恢復情況，確定監測頻率和關鍵指標。對于凝血酶原時間和D-二聚體等關鍵指標，應每日監測，并將之納入危急值管理范圍，一旦發現異常值立即啟動應急處理程序。此外，建議利用電子病歷系統設置預警機制［27］，實時監控和記錄患者的凝血指標變化，確保醫護人員及時獲取信息，根據監測結果動態調整抗凝治療方案，靈活調整藥物劑量，確保治療效果最大化。

3.3與患者自身相關危險因素對TBI患者發生DVT的影響

本研究結果顯示，BMI＞30 kg/m2、合并糖尿病與高血壓是TBI患者發生DVT的危險因素。肥胖患者的活動水平較低，腹內壓升高，腿部血流速度降低，體內炎癥反應增加，均導致靜脈血液流動緩慢；且常伴有高脂血癥，致使血液黏度增加、脂肪沉積、血管壁增厚及變硬和管腔變窄，易導致血栓形成［28］。Ageno W等［29］的研究顯示，與BMI≤30 kg/m2的人群相比，BMI＞30 kg/m2的人群DVT發生率顯著升高。本研究中，合并糖尿病、高血壓疾病使TBI患者發生DVT的風險分別增加了2.15倍、1.31倍。研究［30］表明，術前肥胖、高血壓和糖尿病等合并癥對下肢DVT的發生有重要影響。糖尿病作為一種慢性基礎性疾病，可誘發高脂血癥，使脂質積聚于血管內壁，形成斑塊，誘發動脈粥樣硬化，機體呈現高凝狀態［31］。李穎等［32］的研究表明，糖尿病患者因長期臥床，使血液內各種物質沉積于血管內，易形成血栓，患者發生DVT風險隨之升高。Hsu BG等的研究［33］表明，與正常人相比，高血壓患者的C反應蛋白水平較高，內皮素水平較低，致使內皮功能較差。因此，對于TBI患者，在病情允許的條件下應采取嚴格的干預措施以控制體重、血糖和血壓，并進行動態監測。對于肥胖患者，應制訂個性化的飲食和運動計劃，幫助其控制體重，以降低BMI；通過營養指導，減少高脂肪、高糖食物攝入，增加膳食纖維和優質蛋白，并鼓勵適量的體育活動，如步行或低強度的有氧運動，以促進血液循環。對于糖尿病患者，需定期監測血糖水平，根據結果調整胰島素或口服降糖藥劑量，確保血糖控制在目標范圍內，同時提供個性化的飲食指導，控制糖類攝入，增加膳食纖維。對于高血壓患者，需定期監測血壓，特別是在情緒波動或活動后，及時了解血壓變化情況。根據美國重型TBI救治指南（第四版）［34］解讀，對于50歲～69歲患者需維持收縮壓在100 mmHg以上，高血壓患者可以參照TBI前的基礎血壓水平，使用烏拉地爾、普萘洛爾、硝酸甘油、硫酸鎂等藥物控制血壓。此外，生活方式干預也至關重要，包括減少鹽的攝入，增加鉀的攝入，避免飲酒和吸煙，保持規律作息等。

3.4與TBI相關危險因素對TBI患者發生DVT的影響

本研究結果顯示，GCS≤8分、呼吸機支持＞4 d、住院總天數≥15 d、深靜脈置管是TBI患者發生DVT的危險因素。意識障礙為TBI患者最常見的癥狀之一［35］。GCS評分能夠較好地評估患者的昏迷情況，GCS評分越低表示昏迷程度越深。TBI患者長期處于臥床狀態，使血液黏稠度增加、血流速度減慢，造成血液瘀滯，引起血管內損傷，易導致DVT形成［36］。機械通氣是指臨床上通過呼吸機來維持患者氣道通暢、改善通氣與氧和的一種治療措施，TBI患者術后可能會因昏迷出現呼吸阻塞，需要進行機械通氣以輔助呼吸。機械通氣常規為氣道正壓通氣模式，患者胸腔負壓狀態改變，靜脈回心血量、心輸出量降低，血液速率減慢，循環血壓下降，致下肢血液回流障礙，易形成血栓［37］。住院天數是DVT發生的獨立危險因素，TBI患者平均住院日較長，可能與患者病情相對較重、并發癥較多有關，兩者相互影響［38］。患者長時間留存深靜脈置管，會增加術后感染風險，引起血管內皮損傷，釋放炎性介質激活凝血途徑，致使纖溶抗凝系統功能異常，誘發DVT［39］。針對這些危險因素，臨床護理中需采取多項干預措施。對于GCS評分≤8分的患者，需每日評估其意識水平，進行下肢被動運動，并定期改變體位。對于需要呼吸機支持超過4 d的患者，應優化機械通氣策略，盡早脫離機械通氣，并進行呼吸康復訓練。對于住院總天數超過15 d的患者，應定期評估DVT風險，鼓勵早期下床活動，并每日監測凝血功能指標，及時調整預防措施。對于長時間留置深靜脈置管的患者，需嚴格遵循無菌操作規范，定期更換置管位置，并進行預防性抗凝治療。通過針對性干預措施，以有效降低TBI患者發生DVT的風險，提高預后和生活質量。

4結語

本研究發現，年齡≥50歲、凝血酶原時間短、D-二聚體升高、BMI＞30 kg/m2、合并糖尿病、合并高血壓、GCS≤8分、呼吸機支持＞4 d、住院總天數≥15 d、深靜脈置管的TBI患者發生DVT的風險較高。醫院應針對上述危險因素，對TBI術后患者進行針對性、預見性的治療及護理。同時，《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》［40］提出醫院要建立DVT防控質量監測及評價機制。目前，國內普遍采用Caprini模型［41］評估患者DVT發生風險，但該模型作為外科手術后的普適性工具，某些條目并不適用于TBI患者的術后評估。這提示醫院可在此基礎上，結合本研究結果，構建針對TBI患者的DVT風險預測模型，依托專業醫療軟件公司，開發風險預測模型并納入醫療系統，提供智能化DVT防治管理一站式解決方案。

本研究的Meta分析結果基本穩定，但仍存在一定局限性。本研究納入文獻均來自已公開發表的文獻，未納入灰色文獻，可能存在潛在的發表偏倚；本研究納入的危險因素均為多因素回歸結果，未納入單因素分析內容，可能對分析結果造成一定偏移。建議下一步開展更多高質量、多中心、大樣本的原始研究進行驗證，為臨床早期預警預防TBI患者DVT的發生提供參考。

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通信作者：

李晶：首都醫科大學附屬北京天壇醫院手術室護士長

E-mail： lijing8756@126.com

收稿日期：2024-05-10

修回日期：2024-06-17

責任編輯：吳小紅