創傷性脾破裂的診治進展

摘 要 脾臟質地脆弱、儲血豐富，在外傷情況下容易破裂出血。在過去的很長一段時間里，處理脾破裂的方式基本都是脾切除術，然而隨著對脾臟的認知不斷加深，在挽救生命的前提下，盡可能的保留脾臟及其功能得到了人們的認可，臨床醫師不再一味追求保脾或者切脾。隨著醫療技術的進步、脾破裂的損傷分級愈加完善，脾破裂的處理方式也層出不窮、多種多樣。但是如何診斷及治療脾破裂，仍需要臨床醫師根據患者的病情，實施個體化方案，過分依賴任何量化指標都并非明智之舉。

關鍵詞 創傷性脾破裂；診斷；治療

中圖分類號：R657.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）20-0001-05

引用本文 陳東， 高洪強， 張俊杰. 創傷性脾破裂的診治進展[J]. 上海醫藥， 2024， 45（20）： 1-5.

Progress in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture

CHEN Dong， GAO Hongqiang， ZHANG Junjie

（Department of General Surgery， Fengcheng Hospital， Fengxian District， Shanghai， 201411， China）

ABSTRACT The spleen is the most common substantial organ involved in abdominal trauma because of its fragile texture and rich blood storage， which makes it prone to rupture and bleeding in traumatic situations. For a long time in the past， splenectomy was the basic treatment for splenic rupture. However， as the knowledge of the spleen deepens， preserving the spleen and its function as much as possible in order to save lives has been recognized， and clinicians no longer pursue splenectomy or splenic preservation. With the advancement of medical technology and the improvement of injury grading of splenic rupture， the management of splenic rupture has become more and more diversified. However， the diagnosis and treatment of splenic rupture still need to be individualized by clinicians according to the patient’s condition， and it is not wise to rely too much on any quantitative indicators.

KEY WORDS traumatic splenic rupture； diagnosis； treatment

脾臟最常見的腹部外傷實質性器官之一，占各種腹部損傷的40%～50%[1]。在以往很長時間里，對于創傷性脾破裂，一般采用保守治療或開腹脾切除術，但隨著醫療技術及器械的發展，越來越多的臨床醫師選擇微創手術治療脾破裂。1952年King等[2]報道了5例行脾切除的兒童發生兇險性感染，其中3例死亡。目前，人們認為脾切除術后兇險性感染的發生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，病死率高達50%～55%[1]。此后脾切除后的感染問題逐漸引起人們重視，各類保脾手術也隨之興起。近年來，隨著對脾臟功能的不斷認識、診療技術的提高，人們對脾破裂的處理也從隨意切脾到隨意保脾再到現在的選擇性保脾階段。

1 脾臟的生理功能

脾臟的生理功能主要包括產生調理素、備解素以及吞噬細胞激活因子，加強巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬功能；產生IgM和IgG抗體，參與體液免疫和細胞免疫，在抗感染方面起重要作用；同時脾臟在抗腫瘤方面也有重要作用，在腫瘤早期對機體抗腫瘤有益，在腫瘤晚期卻對機體抗腫瘤作用無益[3]。部分研究表明，脾臟切除術后總體癌癥風險均明顯增加[4]；脾臟具有造血、儲血以及破壞衰老血細胞的功能，存儲人體1/3的血小板。

2 脾破裂的分類及分級

2.1 脾破裂分類

脾損傷的原因主要包括外傷性脾損傷、醫源性脾損傷及自發性脾損傷三種，以外傷性為多見，常見原因為交通事故、高空墜落等。醫源性損傷主要因為各種醫療操作不當而造成；自發性脾損傷主要因為脾臟本身病理改變所致。按照脾臟解剖，脾破裂劃分為中央型實質破裂、被膜下實質破裂和真性破裂三種。

2.2 脾破裂分級

在過去的幾十年，脾破裂的分級標準多達數十種，各有其優缺點，但目前仍沒有統一的分級標準，這不僅不利于各方學術交流也不利于脾破裂診治方法的統一。1981年Shackford首先對脾破裂進行分級；1986年Call和Scheele在此基礎上將脾破裂分為4級；美國創傷外科學會（AAST）于1994年制訂了脾損傷分級[5]。中華醫學會外科學分會脾臟外科學組于2000年制訂了脾損傷分級標準。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm。Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但未累及脾門或脾段血管。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損。Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

3 脾血管解剖

脾動脈絕大多數分為上、下兩個分支，少數分為上、中、下三個分支。脾動脈主干分出脾葉動脈，脾葉動脈入脾后分為2～3支脾段動脈，后者再逐漸分支，大部分脾臟上、下葉之間均為無血管區。脾臟除脾動靜脈供血外仍有側支循環，主要為胃短血管及胃網膜左血管，這就為保脾手術及脾移植術的實施提供了解剖學依據。

4 脾臟功能認識的三個階段

對脾臟功能的認識主要分為三個階段：第一階段認為脾臟是無用之物，可以隨意切除；第二階段發現脾臟具有多種功能，保脾手術大量開展；第三階段即選擇性保脾階段，根據患者具體病情決定切牌還是保脾。

5 脾破裂的診斷

5.1 超聲

脾破裂救治的關鍵在于早診斷、早治療，而這依賴于準確的脾破裂分型。脾破裂的診斷主要依靠病史、查體及相關輔助檢查等，其中彩色多普勒超聲具有快捷、方便、無創的優點，在臨床中應用廣泛、簡便易行，但缺點在于對脾損傷的具體部位、程度、有無活動性出血等難以做出準確判斷。

超聲造影相比于普通超聲，可以動態反映脾臟的血流灌注特征并增強損傷區與正常范圍的對比度，具有更高的分辨力、敏感性和特異性[6]，但局限性在于難以顯示皮下脂肪肥厚者的深部病變；同時因脾上極被部分肺氣遮蓋，超聲造影也難以顯示。而CT并沒有上述缺點，可以很好地顯示包括脾臟在內的腹腔臟器。

5.2 腹部CT

目前，對于血流動力學穩定的患者，腹部CT是首選診斷方式，CT可以快捷明了地判斷脾破裂的部位及程度，對脾破裂的診斷具有極大的臨床價值。如果CT檢查無法明確診斷而又高度懷疑脾破裂時，必要時可以重復進行CT檢查或行增強CT檢查，增強CT的敏感性及特異性均可高達100%。但CT也有其局限性，首先是其具有輻射性，重復檢查對患者也是二次傷害；其次是增強CT需注入對比劑，有發生過敏發應的可能性；再者CT不能移動到患者床旁，對于無法移動的患者無法進行檢查。

6 脾破裂的治療

6.1 非手術治療

大量研究證實了脾臟免疫功能的重要性，而脾切除術后患者終生均有發生兇險性感染的可能。但目前仍有很多醫師對其缺乏足夠的認識，究其原因首先是醫療隨訪制度不健全、隨訪率低，不能及時發現相關病例；其次是脾切除患者在發生感染性疾病時往往就診于內科，并沒有與脾臟切除相關聯。因此，健全隨訪制度、完善隨訪流程至關重要。

在治療脾破裂時盡可能保留脾臟功能，減少不必要的手術探查，但應根據患者的病情選擇合適的治療方式，不能盲目保脾，遵循相應的原則[7]：（1）保命第一，保脾第二；（2）年齡越小越盡可能采取保脾措施；（3）保留的脾臟至少在1/3，確保其能發揮足夠的功能；（4）根據脾破裂的分級選擇恰當的治療方式，單一或聯合應用幾種術式；（5）術后要注意嚴密觀察及隨訪患者；（6）遇有高齡、多器官功能障礙、并發嚴重感染、腹部多發臟器傷、凝血功能異常者，可考慮行脾切除術。對于生命體征平穩、血流動力學穩定的患者，可在動態觀察下行保守治療，具體適應證為[8-9]：（1）脾損傷分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡<55歲；（3）無其他嚴重的腹腔臟器損傷；（4）排除病理性脾破裂，凝血功能基本正常；（5）血流動力學穩定，輸血量不超過2 U；（6）影像學動態監測腹腔出血不增加；（7）具備中轉手術、搶救及監護條件。而在上述適應證中，血流動力學穩定是最為重要的條件。

非手術治療的主要措施有：絕對臥床、禁食水、胃腸減壓、輸血補液、應用止血藥與抗生素等；嚴密觀察患者生命體征，及時進行相關復查；在2～3周后可下床活動，3個月內避免劇烈活動。如患者出現病情加重無法控制，應及時手術干預。同時任何分級系統都不能準確完美地預測非手術治療能否成功，因此要在遵循總體原則的前提下堅持個性化方案，過分依賴任何分級標準都并非明智之舉。

6.2 保脾手術治療

當非手術治療失敗、合并其他臟器損傷、血流動力學不穩定、凝血功能異常需要輸血時，原則上需要手術干預[7]，脾破裂的手術方式主要有保脾手術和脾切除術。對于不嚴重的脾破裂可采取保脾手術，主要有如下幾種。

6.2.1 生物膠粘合止血

生物膠主要適用于脾包膜撕脫或輕度淺表裂傷，應用時暴露損傷部位，保持創面干燥，將生物膠涂抹在創面裂口上或滴入隙縫處，壓迫5～10 min后即可止血，如仍有出血可重復使用。

6.2.2 物理凝固止血

物理凝固止血是通過物理方法使脾臟破損表面凝固而達到止血目的，但宜與其他保脾方式聯合應用，包括微波刀、紅外線光凝、激光、高熱空氣、氬氣電凝等。使用時先壓迫出血部位保持干燥后再加熱凝固，止血后觀察5～10 min確保沒有再次出血，此方法多適用于Ⅰ、Ⅱ級脾臟損傷。

6.2.3 縫合修補術

脾臟質地脆弱，打結時容易撕裂，因此縫合的深度及寬度要合適，打結時用力要均勻適度。為防止縫線切割脾臟，可采用明膠海綿或部分網膜組織為墊再打結。如果縫合修補失敗造成新的撕裂，不能盲目堅持縫合，應及時采用其他術式補救。

6.2.4 部分脾切除術

當脾臟部分碎裂無法縫合修補或部分脾臟供血障礙時，要切除這部分脾臟。脾部分切除時要求至少保留1/3脾臟，可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除術。首先在破損部位分束結扎脾血管，邊處理邊觀察脾臟血運有無界線，自分界線向健側0.5 cm做縫合，然后切除破損脾臟，如有滲血可用熱鹽水紗布壓迫止血或縫扎處理，用切下的脾臟被膜覆蓋脾斷面，并用圓針細線縫合固定。

6.2.5 自體脾組織移植

此術式適用于脾Ⅳ度及部分嚴重的Ⅲ度損傷、需迅速切除脾臟控制出血者，也適用于其他保脾手術效果不佳行全脾切除術者。常用的方法包括脾片移植、脾細胞勻漿移植和帶血管蒂的半脾移植等。常用的移植部位包括大網膜囊、脾床和腹膜后等。

具體方法為：用冷生理鹽水將切下的脾臟沖洗干凈，然后放入4℃的保存液中，剝去脾臟被膜并制備脾片。取大約1/3脾臟制成2.0 cm×2.0 cm×0.4 cm脾片，放在大網膜間隙中并縫合固定。術中注意嚴格把握無菌操作并固定脾片，同時將種植了脾片的大網膜置入脾窩內，因為脾片炎癥反應會導致大網膜與腹腔粘連，這樣處理可降低發生腸粘連及腸梗阻的風險[10]。

在脾切除術后常發生異位脾種植，種植部位可在腹腔、胸腔、盆腔及皮膚切口，臨床多無明顯癥狀，多在體檢時被意外發現，常被誤診為腫瘤。而種植脾可以部分代償脾臟功能、降低脾切除后感染的發生率，因此對于無癥狀的異位脾種植原則上不予處理，但這需要明確診斷是否為脾種植。目前99mTC同位素顯像被認為是最有效的診斷方法[11]，或者行細針穿刺細胞學檢查，這樣可以避免不必要的手術。

6.2.6 選擇性脾動脈栓塞

脾動脈栓塞的材料主要為明膠海綿，包括小顆粒狀（1 mm×1 mm×1 mm）或條狀（1 mm×1 mm×5 mm）。采用經皮穿刺股動脈入路，行血管造影若發現對比劑外溢則表明此處有出血。行脾動脈部分栓塞時，盡可能插管直至脾葉及脾段動脈'釋放栓明膠海綿，但要注意異位栓塞的可能。若破裂血管不明確，可以行脾動脈主干栓塞，如果栓塞不成功可以重復多次進行栓塞，因為脾臟側支循環的存在，脾動脈主干栓塞也不會造成全脾梗死。明膠海綿價格低廉方便易得，且為短效栓塞材料，有利于脾功能的恢復[12]。對于損傷血管較粗、明膠海綿栓塞困難時，可采用彈簧圈進行栓塞。部分患者術后會出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，應警惕脾膿腫形成可能，一經確診應積極處理，畢要時采用經皮穿刺引流或手術治療。

6.2.7 腹腔鏡保脾手術及射頻消融

腹腔鏡探查可以更明確的診斷脾破裂的損傷情況，并選擇相應的手術方式進行治療，同時還可以探查腹腔其他臟器損傷情況，與開放手術相比，腹腔鏡手術創傷更小、探查更廣泛細致。

射頻消融通過發出電磁波引起離子振蕩，使局部溫度快速升高至92～123 ℃，使組織凝固封閉[13]，射頻消融時射頻針由深至淺逐步激發，避免長時間燒灼創面，減少對脾臟的損傷。射頻消融手術時間短，無需離斷脾臟周圍組織，減少對脾臟組織的牽拉損傷，縮短患者恢復時間，減少術后血栓形成相關并發癥發生風險[14]。

6.3 開腹脾切除術

脾臟外科發展到如今，雖然術式多種多樣，技術越發成熟，器械越發精良，但這并不代表開腹脾切除術失去了其應有的價值，相反在某些情況下這可能是拯救患者生命的最后一道保險；比如空腔臟器損傷腹腔污染嚴重、合并其他重要臟器嚴重損傷、全身情況較差難以耐受長時間手術、血流動力學不穩定及高齡等。當其他治療方法失敗，存在血流動力學不穩定時，應及時轉為開腹脾切除術，這樣能夠快速準確地止血，搶救患者生命；但患者術后腹部切口較大，術后住院時間相對較長，腹部切口感染及血栓相關并發癥也會相對增加。

6.4 腹腔鏡脾切除術

1991年Delaitre報道了首例腹腔鏡脾切除術，2006年Dissanaike首次報道了對創傷性脾破裂患者行腹腔鏡脾切除術，此后，腹腔鏡脾切除術在創傷性脾破裂中的應用越來越多。一項薈萃分析結果表明，與開腹手術相比，腹腔鏡脾切除術具有出血少、術后住院時間短及術后并發癥發生率低等優點[15]。Musallam等[16]對1 781例患者進行回顧性隊列研究，結果顯示腹腔鏡脾切除術顯著降低術后近期死亡率及并發癥發生率。由于創傷性脾破裂患者存在諸多的不確定性因素，尚無統一的標準去定義哪些患者適合行腹腔鏡手術，因此仍需大量的研究進行探討。在腹腔鏡脾切除術中處理脾蒂時，往往采用切割閉合器離斷脾血管，但對于分散型的脾血管，二級脾蒂離斷法更加安全[17]。也有報道在腹腔鏡脾切除術中采用脾動、靜脈主干預先阻斷技術進行脾切除，能夠迅速有效地控制出血，減少術中出血量[18]。腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優點，同時也降低了各種術后并發癥的發生率。對于血流動力學穩定的脾破裂患者行腹腔鏡手術是安全可靠的，但對于Ⅳ級脾損傷且血流動力學不穩定的患者，應首選開腹手術治療。

達芬奇機器人脾切除術與傳統腹腔鏡技術相比，其3D化的手術視野、自動消除生理顫動、靈活的機械手臂及精確的動作使手術的可操控性及準確性大大提升。然而，術前準備時間過長、手術系統過于昂貴等限制了其發展。隨著機器人手術術前準備的時間不斷縮短、手術費用不斷人性化，機器人技術在外傷性脾破裂治療中的前景也值得期待。

6.5 延遲性脾破裂的處理

延遲性脾破裂系指脾外傷后48 h才出現腹腔出血癥狀的脾破裂，占脾外傷的12%～15%。引起延遲性脾破裂的原因既有創傷本身的因素，也有醫師方面的因素。懷疑有延遲性脾破裂時，應詳細詢問患者病史，尤其有無左上腹部外傷史，具有腹痛、緩解、突然腹痛史；注意腹腔內出血的癥狀、體征及休克征象。遲發性脾破裂一旦確診，應及時采取手術治療，其治療方法同上述脾破裂治療。

7 脾切除術后血小板升高及靜脈血栓形成

正常生理狀況下，脾臟內儲存著約全身總量1/3的血小板，由脾臟釋放入血，亦在脾臟內被破壞清除。文獻報道在脾切除術后，75%～100%的患者可出現血小板增多癥，且血栓形成的部位以門靜脈系統為主，這與血液的高凝狀態、止血藥應用等因素有關。脾切除術后結扎的脾靜脈殘端處血流緩慢，在高凝狀態下易形成血栓。血小板數量和質量異常也是血栓形成的另一大因素，脾切除術后，血小板濃度可升高至原來的2倍以上，最高峰在術后7～14 d[19]。血小板數量升高如此明顯，不僅由于脾切除術后其在脾臟中清除減少，而且還與術后血小板生成增多有關，因此術后應定時復查血常規、凝血功能等。

有人認為脾切除術后應盡量少用或不用止血藥，補足所需液體并維持有效血容量，預防性使用抗生素，將有助于預防靜脈血栓的形成。有文章報道當術后血小板上升至400×10⁹/L以上開始給予抗血小板聚集藥物治療，如果血小板>600×10⁹/L，應用肝素等抗凝藥物[20]。至于血小板數量超過多少采用肝素抗凝治療，目前并無統一標準?？梢钥隙ǖ氖且坏┭ㄐ纬蓱霸缡褂玫头肿痈嗡睾湍蚣っ傅冗M行溶栓抗凝治療。若保守治療期間患者腹痛加重、發熱、嘔吐，病情迅速發展惡化，應及時采取外科措施進行處理。

8 總結

對脾破裂患者的治療原則是“救命第一，保脾第二”，對于病情復雜、出血兇猛的患者，既不能只顧及脾破裂的診治，而忽略對其他病情的診治，也不能因其他原因延誤脾破裂的救治，情況危急時腹腔診斷性穿刺對明確診斷有直接的幫助。脾破裂患者如得不到及時救治死亡風險較高，因此在臨床工作中不能一味追求術前明確診斷和準確分級，采用何種輔助檢查進一步評估傷情應根據患者的具體情況進行選擇，根據具體病情決定選擇何種手術治療或非手術治療方式，最大限度保留脾臟功能。

參考文獻

[1] Ohanaka EC， Osime U， Okonkwo CE. A five year review of splenic injuries in the University of Benin Teaching Hospital， Benin City， Nigeria[J]. West Afr J Med， 2001， 20（1）： 48-51.

[2] King H， Shumacker HB Jr. Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy[J]. Ann Surg， 1952， 136（2）： 239-242.

[3] 葉廣坡， 李賀， 高明. 創傷性脾破裂的非手術治療[J]. 安徽醫藥， 2019， 23（11）： 2125-2128.

[4] Sun LM， Chen HJ， Jeng LB， et al. Splenectomy and increased subsequent cancer risk： A nationwide population-based cohort study[J]. Am J Surg， 2015， 210（2）： 243-251.

[5] Kozar RA， Crandall M， Shanmuganathan K， et al. Organ injury scaling 2018 update： Spleen， liver， and kidney[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2018， 85（6）： 1119-1122.

[6] Sessa B， Trinci M， Ianniello S， et al. Blunt abdominal trauma： role of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the detection and staging of abdominal traumatic lesions compared to US and CE-MDCT[J]. Radiol Med， 2015， 120（2）： 180-189.

[7] 汪謙， 姜洪池， 李宗芳. 脾臟損傷治療方式的專家共識（2014版）[J]. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31（7）： 1002-1003.

[8] 蔡煌興， 向華. 創傷性脾出血介入治療專家共識[J]. 介入放射學雜志， 2020， 29（7）： 641-649.

[9] Ong AW， Eilertson KE， Reilly EF， et al. Nonoperative management of splenic injuries： significance of age[J]. J Surg Res， 2016， 201（1）： 134-140.

[10] 汪海洋， 陳樹軍， 劉汝斌. 脾破裂經脾切除治療后加行大網膜自體脾片種植的臨床療效[J]. 中國醫科大學學報， 2018， 47（1）： 53-57.

[11] 王遠智， 王平， 葉世琴， 等. 99mTc-熱變性紅細胞脾顯像診斷異位脾種植臨床價值[J]. 中國冶金工業醫學雜志， 2018， 35（2）： 136-138.

[12] 張孔璽， 李小紅， 李越洲， 等. 選擇性脾動脈栓塞術與傳統開腹手術治療外傷性脾破裂安全性和有效性的Meta分析[J]. 中華普通外科學文獻（電子版）， 2022， 16（6）： 452-460.

[13] García García MJ， Casta？era González R， Martín Rivas B， et al. Splenic rupture after colorectal cancer screening[J]. Rev Esp Enferm Dig， 2015， 107（11）： 705-706.

[14] 王威， 夏輝. 射頻消融輔助保脾術治療創傷性脾破裂的療效[J]. 創傷外科雜志， 2021， 23（11）： 848-853.

[15] 戴敏， 殷杰， 張德進， 等. 腹腔鏡下脾切除術治療外傷性脾破裂的Meta分析[J]. 腹部外科， 2019， 32（2）： 108-111.

[16] Musallam KM， Khalife M， Sfeir PM， et al. Postoperative outcomes after laparoscopic splenectomy compared with open splenectomy[J]. Ann Surg， 2013， 257（6）： 1116-1123.

[17] 彭淑牖， 彭承宏， 陳力， 等. 避免損傷胰尾的巨脾切除術—二級脾蒂離斷法[J]. 中國實用外科雜志， 1999， 19（12）： 54-55.

[18] 朱凱， 姚磊， 郝順心， 等. 脾動、靜脈主干預先阻斷技術在創傷性脾破裂腹腔鏡全脾切除術中的應用[J]. 創傷外科雜志， 2021， 23（4）： 272-275.

[19] Yoshida M， Watanabe Y， Horiuchi A， et al. Portal and splenic venous thrombosis after splenectomy in patients with hypersplenism[J]. Hepatogastroenterology， 2009， 56（90）： 538-541.

[20] Soyer T， Ciftci AO， Tanyel FC， et al. Portal vein thrombosis after splenectomy in pediatric hematologic disease： risk factors， clinical features， and outcome[J]. J Pediatr Surg， 2006， 41（11）： 1899-1902.