臨床醫生對踐行敘事醫學體驗和需求的質性研究

[摘要]"目的"通過了解臨床醫生對踐行敘事醫學的體驗和需求，探索敘事醫學實踐可行的框架和模式，從而提升臨床醫生的人文素養，改善患者就醫體驗，構建和諧醫患關系。方法"采用現象學研究范式，以目的抽樣法納入15名臨床醫生，并對其進行訪談。應用Colaizzi七步分析法分析資料。結果"共得出3個主題：臨床醫生對實踐敘事醫學的認知差異（敘事知識水平差異、敘事能力差異、實踐程度差異）、積極的實踐意愿（加固醫患關系、強化職業認同感、提升科研能力）和能力培養的期待（對授課內容的期待、對授課方式的期待、對規范模式的期待）。結論"臨床開展敘事醫學培訓的框架應在傳統教學環節中注重細讀和寫作，鼓勵臨床實踐環節醫生身心均“在場”，并定期參與敘事案例分享。

[關鍵詞]"敘事醫學；臨床實踐；體驗；需求；現象學研究

[中圖分類號]"R055""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.021

敘事是個體訴說自身經歷和故事的活動方式，這種方式有助于人們深入了解敘述者的性格特征、內在情感、文化背景、社會關系及復雜經歷等[1-2]。《“健康中國2030”規劃綱要》[3]提出“加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系”。落實人文關懷是醫療機構的重要任務。敘事醫學要求醫務工作者深入了解患者故事，對故事進行闡釋并與患者共情[4]。醫務工作者恰當回應患者可推進敘事醫學實踐的順利開展[5]。然而，目前國內少有研究調查臨床醫生對敘事醫學的體驗和需求，不利于后續敘事醫學工作的開展。本研究采用現象學研究方法，了解醫生對實踐敘事醫學的體驗和需求，以期為敘事醫學的培訓提供參考依據，提升臨床醫生的人文素養，改善患者就醫體驗，構建和諧醫患關系。

1""研究對象

前期對首都醫科大學附屬復興醫院在職臨床醫生及社區衛生服務中心醫生進行敘事醫學初探系列培訓。培訓4個月后于2023年1月至2月采用目的抽樣法，對參加培訓的臨床醫生進行訪談。納入標準：①從事臨床工作≥5年；②工作中有gt;1次的敘事實踐經歷；③能充分表達感受。排除標準：脫離臨床工作≥1年。樣本量以信息飽和為原則[6]。本研究最終納入15人，受訪者的一般資料見表1。

2""方法

2.1""資料收集

本研究采用面對面半結構式訪談法收集資料。根據研究目的設計訪談提綱，依據2名受訪者的預訪談情況適當調整訪談提綱。最終確定訪談提綱：①請談談您對敘事醫學的理解。②工作中患者向您講述自己的故事時您如何回應？③請講述您印象深刻的患者敘事。④您對再次培訓有什么期待？

訪談前，向受訪者充分說明研究的目的和方法，并承諾保護受訪者隱私，征得受訪者同意后方可進行正式訪談。訪談在安靜環境中進行，時間40～90min，訪談過程全程錄音。訪談時研究者不評判受訪者闡述的內容，避免引導對方。同時觀察并記錄受訪者的表情、手勢等非語言信息。訪談結束后，盡快完成文字轉錄并整理訪談筆記，按照訪談順序依次編碼D1～D15，訪談與分析工作同步進行。

2.2""資料分析

采用Colaizzi七步分析法和Nvivo"12分析軟件對資料進行編碼和分類。①將訪談資料導入Nvivo"12分析軟件，通篇閱讀資料；②根據受訪者陳述的不同主題創建節點，如陳述對敘事醫學持何種態度時，創建“敘事醫學態度”節點；③根據創建的節點，返回資料尋找有意義的內容并編碼；④匯集編碼內容，歸納和提煉意義；⑤查看相關參考點，整理受訪者的完整敘述；⑥辨別相似觀點，提煉主題概念；""""⑦將結果返給受訪者，進行驗證和確認。

3""結果

3.1""對實踐敘事醫學的認知存在差異

3.1.1""敘事知識水平差異""受訪者接受培訓后，掌握的知識水平存在差異。部分受訪者具有敘事醫學相關知識基礎或通過其他渠道主動獲取敘事醫學知識。D9：“培訓對我很有啟發，也讓我對敘事醫學產生興趣。我從網上也看了一些講座，讓我對敘事理解得更全面了。”D15：“我的同學做過相關研究，也使我了解了不少相關知識，所以這對我來說并不陌生。”也有部分受訪者從未接觸過敘事醫學相關內容，知識來源僅限于前期培訓。D3：“之前我從來沒有了解過敘事，你們講了我才知道這也是一種人文關懷的工具。”

3.1.2""敘事能力差異""多數受訪者在實踐中提高敘事能力，也有人認為從結束培訓到接受訪談，自己的敘事能力反而有所下降。D14：“我以前接觸患者有時會把我的想法施加給對方。現在會多問自己一句：‘我站在患方立場想了嗎？怎么做能更好地幫到他們？’這樣也促進我在工作中思考。”D15：“培訓后，我剛開始掌握一些技能，但因為實踐機會比較少，慢慢能力退化了一些。”

3.1.3""實踐程度差異""盡管臨床醫生抱著理解和幫助患者的目標實踐敘事醫學，但實踐程度存在差異。D1：“我們科老年患者的病史復雜，充分溝通后我能共情他們，但很難幫他們做決策，因為我不知道對他們來說怎樣才正確。”D7：“我出門診的時候會了解患者最近為什么血糖控制不好，是因為飲食習慣變化還是家里有事？盡力和患者達成共識，一起制定個體化的治療方案。”

3.2""積極的實踐意愿

3.2.1""能加固醫患關系""受訪者表示，在臨床工作中融入敘事有助于獲得患者信任，建立良好的醫患關系。D5：“起初我一直勸一位乳腺癌患者切除乳房，但患者堅持保乳。后來她說出家里情況，我明白了她為什么堅持保乳，所以決定尊重她的選擇，幫她制定治療方案。后來患者治療效果挺好，到現在我們也經常聯系”。

3.2.2""能強化職業認同感""實踐敘事醫學可幫助臨床醫生盡快發現患者需求、病因，從而幫助患者解決健康問題。D2：“患者剛開始就診時主訴很多，但依從性很差。后來患者逐漸和我說了很多他自己的事情，我發現他的問題大多和失眠有關，所以給他增加安神的藥物，也指導他調節睡眠。再就診時他自我感覺癥狀明顯好轉。”

3.2.3""能提升科研能力""部分受訪者在實踐過程中有意識地收集資料，嘗試以敘事為干預方式展開臨床研究。D12：“我聽課時注意到老師說敘事是有理論框架的，我就嘗試對我們科的患者進行敘事干預，收集客觀的指標數據。”

3.3""能力培養的期待

3.3.1""對授課內容的期待""受訪者均表示希望繼續接受敘事醫學教育，期待授課內容更多側重如何訪談患者、敘事中的倫理問題、敘事與循證如何結合等方面。D15：“當患者對我足夠信任時，與患者的聊天便沒有重點。我希望再培訓時能多學習怎么把話題拉回來。”D11：“我會思考一些倫理問題，如如何和患者共同決策？我想這是我們將來更多要學習和關注的問題。”D13：“傳統醫學強調循證，敘事醫學強調人文，我想這二者怎么結合起來能更科學地服務于患者。”

3.3.2""對授課方式的期待""有受訪者建議敘事醫學培訓可采用多樣化的教學方式。D8：“如老年患者的課程會讓我們穿戴一些設備，模擬老年人的感官，幫助我們理解老年患者的生理變化。敘事醫學的課堂也可以這樣，擬定腳本，現場培訓學生，讓他們挖掘故事。”D10：“我希望老師能指導寫平行病歷。或每人帶著個案，小組討論，每個人對故事的解讀可能都不一樣。”

3.3.3""對規范模式的期待""有受訪者希望在實踐敘事醫學的過程中探索規范模式為患者提供服務，"D5：“就像護士操作訓練，面對患者有規范的話術。希望形成有規劃、分環節、分重點的完整培訓。”

4""討論

本研究顯示目前首都醫科大學附屬復興醫院的臨床醫生對敘事醫學的知識水平和敘事能力存在差異，受訪者均倡導敘事醫學理念，有繼續學習的意愿，且對未來的臨床實踐和教學工作表達規劃和展望。結合目前敘事醫學在臨床實踐深度不足的現狀，敘事醫學在臨床廣泛應用是一個漫長的過程。

4.1""推進敘事醫學在醫學從業者中的普及

本研究前期以繼續教育項目形式對本院醫護人員及醫學生進行敘事醫學培訓。訪談時發現，多數受訪者由于缺乏系統的敘事醫學教育和培訓，知識儲備不足導致應用時僅能淺嘗輒止，并未達到理想的效果。由此可見，短暫的、缺乏針對性的培訓是遠遠不夠的。促進敘事醫學落地還應加強臨床實踐者的技能培訓。一方面，可增加心理咨詢技能相關的學習，以便更好地傾聽并深入了解患者的內心世界；另一方面注重提高臨床實踐者的表達能力，面對患者時能夠積極地做出回應。后續培訓的課程設計可納入咨詢的技巧和策略，收集個案，促進醫務工作者將個人經驗與系統理論相結合，在理論指導下思考、解決問題[6-7]。

訪談中臨床醫生建議敘事醫學采用體驗式教學。另有研究者認為，教師組織教學時可拋出案例，由學生進行情景模擬、角色扮演或采用案例討論等方式，通過模擬對方的處境和體驗，了解患者所思所想，從而提升臨床醫生的醫學敘事能力[8]。

4.2""推進敘事醫學可通過精細閱讀和反思性寫作實現

研究顯示，臨床醫生有意愿應用敘事醫學，并將實踐活動穿插在日常工作中，與患者共情，但缺乏系統、完整的再現和反思性寫作，其可能與臨床工作繁重，臨床醫生缺少時間和場所對患者實施完整的敘事干預有關，這與孟彥等[9]的研究結果相似。杜治政[10]認為診療過程中的每個環節均應體現敘事醫學。臨床醫生無須在特定的時間、空間實踐敘事醫學，而是在日常診療、帶教時均融入敘事醫學的理念。

臨床醫生可通過細讀和寫作達到提升敘事能力的目的。通過精細閱讀培養臨床醫生傾聽、解釋并回應故事的能力[11]。書寫平行病歷可幫助醫生深入思考，拉近雙方距離，有助于醫患共同決策[12]。平行病歷摒棄傳統病歷的程式化，注重呈現患者個體化的疾病特征和患病體驗，融入臨床醫生的反思過程和人文情懷。傳統病歷著重探求診療依據，關注數據和指征，客觀記錄病程。與之相比，平行病歷更注重共情和反思，需要投入情感，更深層次地理解人和人性。通過精細閱讀和反思性寫作可幫助臨床醫生思考醫學本質，從而主動回應，幫助患者建立應對疾病的信心。因此，應從典型病例入手，培養臨床醫生細讀和寫作的能力。

4.3""建立敘事醫學資料庫及交流平臺推動敘事醫學在臨床中鋪開

本研究納入的研究對象多為高年資臨床醫生，其對敘事醫學表現出積極的態度。隨著年齡和工作經驗的增加，臨床醫生越發關注人文素養的提升。研究認為可通過建立敘事醫學資料庫及疾病交流平臺的方式推動教學和實踐[13]。也有學者建議，在專業課程中納入敘事醫學的內容和方法，完善醫學人文教育體系[14]。推動敘事醫學在臨床工作中開展，可以科室為單位開展敘事實踐，積累案例資料，建立個案管理，探索新的臨床干預方式，有針對性地為患者服務，形成科室敘事案例資料庫；同時，醫院提供病例分享平臺，打磨優秀案例，向低年資醫生和在校醫學生推廣并普及敘事醫學知識。

5""小結與展望

近年來，越來越多的臨床醫生意識到敘事有助于洞察患者的情感反應，包容患者負面情感，提升自身共情能力和診療水平。因此，開展敘事醫學規范培訓尤為重要。未來培訓可借鑒北京大學醫學人文學院敘事醫學團隊總結的“22334”模型設計培訓方案，將敘事醫學培訓框架分為傳統教學、臨床實踐和案例分享3個環節[15]。教學過程中通過閱讀指定圖書、觀看影視作品、書寫平行病歷等方式提升臨床醫生的敘事能力；鼓勵臨床醫生將所學付諸行動，傾聽患者的心聲，與之共情，建立聯結，進而再現，與患者建立伙伴關系。通過分享實踐中所思所感，促進臨床醫生深刻理解病痛和死亡，思考自身職業定位，思索如何從事臨床工作。通過敘事醫學實踐的深入開展，臨床醫生更重視患者的身心感受，與患者一起面對疾病，這樣醫務工作者才能夠真正走入患者內心，構建和諧醫患關系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] FRID"I，"OHLéN"J，"BERGBOM"I."On"the"use"of"narratives"in"nursing"research[J]."J"Adv"Nurs，"2000，"32（3）："695–703.

[2] KARNIELI-MILLER"O，"VU"T"R，"HOLTMAN"M"C，"et"al."Medical"students'"professionalism"narratives："A"window"on"the"informal"and"hidden"curriculum[J]."Acad"Med，"2010，"85（1）："124–133.

[3] 中共中央"國務院."中共中央"國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[EB/OL]."（2016-10-25）[2024-10-30]."https：//www."gov."cn/zhengce/202203/content_3635233."htm.

[4] B?NISCH-BREDNICH"B."What"to"do"with"stories？[J]."Fabula，"2016，"57（3–4）："195–215.

[5] 肖思瑩，"江長青."敘事醫學在中國的臨床實踐：現狀，問題與對策[J]."中國醫學倫理學，"2022，"35（4）："362–367.

[6] 錢紅燕，"孫永芳，"唐麗芬，"等."基于系統化整體護理理念的敘事護理實踐[J]."敘事醫學，"2023，"6（2）："88–91.

[7] 李潔."敘事醫學實踐對中風臨床醫患雙方醫療感受影響的探索性研究[D]."北京："中國中醫科學院，"2021.

[8] 牛玉堃，"魏海斌，"陳飛."敘事醫學視角下醫患溝通能力提升的探討[J]."中國醫學倫理學，"2019，"32（2）："169–172.

[9] 孟彥，"武素珍，"張圓，"等."提高低年資醫護人員醫患溝通能力的探討——以血液透析室為例[J]."醫學與哲學，"2020，"41（20）："67–70.

[10] 杜治政."從平行病歷到平行醫療——關于敘事醫學的十個問題和一個設想[J]."醫學與哲學，"2021，"42（23）："1–7.

[11] ALCAUSKAS"M，"CHARON"R."Right"brain："Reading，"writing，"and"reflecting："Making"a"case"for"narrative"medicine"in"neurology[J]."Neurology，"2008，"70（11）："891–894.

[12] 張志強，"楊琳琳，"劉志奇，"等."外科醫生視角下敘事醫學的困境與出路[J]."醫學與哲學，"2020，"41（20）："54–57，"封3.

[13] 賈俊君，"陳韶華，"曹青，"等."敘事醫學在住院醫師規范化培訓教學和實踐中的應用[J]."敘事醫學，"2021，"4（4）："267–269.

[14] 楊禹娟，"姚筱，"白凈，"等."敘事醫學融入全科醫學教育初探[J]."中國醫學倫理學，"2023，"36（11）："1216–1219.

[15] 郭莉萍."以敘事醫學實踐促教學醫院醫學人文教育[J]."醫學與哲學，"2022，"43（6）："36–39，"51.

（收稿日期：2024–08–10）

（修回日期：2024–10–31）