167例肺炎克雷伯菌肝膿腫感染的臨床特征及預后分析

摘要：目的 了解167例肺炎克雷伯菌肝膿腫（Klebsiella pneumoniae-pyogenic liver abscess， KP-PLA）感染的臨床特征及預后分析，為臨床合理治療提供依據。方法 回顧性分析2019年1月—2023年12月紹興市人民醫院和浙江省人民醫院收治的細菌性肝膿腫患者的臨床資料，分為KP-PLA組167例和非KP-PLA（non-Klebsiella pneumoniae-pyogenic liver abscess， NKP-PLA）組48例，針對其臨床特征、實驗室檢查、治療方式及預后進行比較。結果 KP-PLA組男性占比64.67%，平均年齡（60.19±14.20）歲，小于NKP-PLA組平均年齡（66.33±13.19），差異有統計學意義（P＜0.05）；在KP-PLA組，患糖尿病比例較高（χ2=5.732，P＜0.05），NKP-PLA組患膽道系統疾病（χ2=13.633，Plt;0.001）和惡性腫瘤（χ2=13.062， P＜0.001）比例較高，差異均有統計學意義。實驗室檢查中，KP-PLA組的血紅蛋白[x±s=（116.55±18.54） g/L]、PCT（x=1.85 ng/L）、肌酐（x=65.75 μmol/L）、甘油三酯（x=1.24 μmol/L）和糖化血紅蛋白（x=6.70%）均值水平均高于NKP-PLA組，有顯著性差異（P＜0.05）。KP-PLA組肝右葉發生膿腫概率為70.06%，少部分位于肝左葉和肝左右葉交界處，膿腫直徑以50～100 mm為主。肺炎克雷伯菌藥敏試驗顯示除左氧氟沙星之外，對其他抗菌藥物敏感性均在90%以上。KP-PLA組預后比NKP-PLA組預后好（P＜0.05）。結論 KP-PLA更易發生于糖尿病患者，炎癥指標高于NKP-PLA，對大多數抗菌藥物敏感性較高，及時治療預后較好。

關鍵詞：肺炎克雷伯菌；肝膿腫；預后分析；臨床特征

中圖分類號：R978.1 文獻標志碼：A

Clinical characteristics and prognostic analysis of 167 cases of Klebsiella pneumoniae liver abscess infection

Zhang Xiaojiao1， Zhang Yuru1， Liang Meichun1， Li Xi2， and Mao Guofeng1

（1 Shaoxing People's Hospital， Shaoxing 312000; 2 Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014）

Abstract Objective To study the clinical characteristics and prognosis analysis of 167 cases of Klebsiella pneumoniae-pyogenic liver abscess （KP-PLA） infections， and provide a basis for rational clinical treatment for them. Methods" " The clinical data of patients with bacterial liver abscess admitted to Shaoxing People's Hospital and Zhejiang People's Hospital from January 2019 to December 2023 were retrospectively analyzed. The patients were divided into a KP-PLA group of 167 cases and a non KP-PLA （NKP-PLA） group of 48 cases， and their clinical features， laboratory tests， treatment regimens， and prognosis were compared. Results" nbsp; The proportion of KP-PLA patients was 64.67% male， and the average age was 60.19±14.20 years old， which was lower than the average age of （66.33±13.19） in the NKP-PLA group， with statistical significance （Plt;0.05）. There was a higher proportion of patients with diabetes mellitus in the KP-PLA group （χ2=5.732， Plt;0.05）， while in the NKP-PLA group， the proportion of patients with biliary system diseases （χ2=13.633，Plt;0.001） and malignant tumors （χ2=13.062， Plt;0.001） was higher， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The mean levels of hemoglobin [（x±s）=（116.5±18.54） g/L]， PCT （x=1.85 ng/L）， creatinine （x=65.75μmol/L）， triglyceride （x=1.24 μmol/L） and glycated hemoglobin（x=6.70%） in the KP-PLA group were significantly higher than those in the non-KP-PLA group （Plt;0.05）. In the KP-PLA group， the incidence of abscess in the right lobe of liver was 70.06%， and a small part of the abscess was located in the other lobe， and the diameter of the abscess was mainly 50～100 mm. The susceptibility test of Klebsiella pneumoniae showed that except for levofloxacin， the sensitivity to other antibiotics was above 90%. The prognosis of the KP-PLA group is better than that of the non-KP-PLA group （Plt;0.05）. Conclusion" " KP-PLA was more likely to occur in patients with diabetes mellitus， and the inflammatory indexes were higher than those of non-KP-PLA group. The sensitivity rate of KP-PLA to most antibiotics was higher and its prognosis was better in KP-PLA group than that of non-KP-PLA group.

Key words Klebsiella pneumoniae; Liver abscess; Prognostic analysis; Clinical features

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess， PLA）在亞洲地區是一種較常見的疾病，是由致病菌通過門靜脈系統、膽道或血液進入肝臟形成化膿性感染[1-3]，導致肝功能異常、全身炎癥反應等，嚴重者引發膿毒血癥甚至死亡，而西歐等國家引起細菌性肝膿腫的致病菌則以大腸埃希菌（Escherichia coli， EC）為主，這種差異可能是肺炎克雷伯菌定植于人類的下消化道中[4]、亞洲地區的人群對肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）有易感性等導致的，但具體原因還不能明確[5-6]。

KP引起的肝膿腫比例為43%～66%[7-8]。除引起肝膿腫外，還會引起肺炎、尿路感染、肝外膿腫、眼內炎、腦膜炎和膿毒性休克等；感染癥狀較為復雜，主要臨床癥狀為發熱、腹痛及寒戰，并無特異性，容易造成漏診、誤診，錯過早期治療。一旦患者合并有其他基礎疾病如糖尿病或膽道系統疾病，臨床癥狀會更加不典型，漏診的概率大大提高[9-10]。此外，糖尿病是KP-PLA感染的危險因素之一，有研究發現，糖尿病患者感染KP-PLA的概率是正常人的3.6～11.0倍[11-12]。

本文回顧性分析紹興市人民醫院（以下簡稱“紹市醫”）和浙江省人民醫院（以下簡稱省人民醫院）2019年1月—2023年12月共215例細菌性肝膿腫患者的醫學資料，并根據病原學檢查結果分為肺炎克雷伯菌肝膿腫（KP-PLA）和非肺炎克雷伯菌肝膿腫兩組，分別比較分析患者一般情況和臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查及治療和預后分析，為臨床針對其合理治療提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019年1月—2023年12月紹興市人民醫院90例和浙江省人民醫院125例肝膿腫的患者，共215例患者。其中KP-PLA病例167例，NKP-PLA病例48例，收集標準：①臨床上診斷為肝膿腫；②引流液、膿液或穿刺液的微生物培養結果為陽性。以上收集病例均已排除相同病歷號的重復病例。

1.2 方法

收集所有患者的病歷資料，包括病人年齡、性別、出入院診斷、基礎疾病、臨床癥狀、實驗室指標（血常規、生化常規和炎癥指標）、微生物培養結果（肝膿腫引流液、膿液、穿刺液、血液）、病原菌藥物敏感實驗、影像學檢查（膿腫部位、個數及大小）、治療方法（抗菌藥物的使用和是否引流）以及預后是否良好。

膿腫的定義：小膿腫最大直徑＜50 mm，大膿腫最大直徑為50～100 mm，巨大膿腫最大直徑＞100 mm[13]。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗

病原菌鑒定和藥敏試驗采用VITEK-MS質譜儀和VITEK2-Compact 全自動微生物鑒定儀藥敏試驗系統，藥敏試驗使用其配套藥敏卡。藥敏試驗結果判讀參照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）[14]。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853） ，均由國家衛生健康委臨床檢驗中心提供。

1.4 統計分析

應用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計量資料若符合正態性分布的用（x±s）來表示，組間采用獨立樣本t檢驗；不符合正態性分布的用[M（P25，P75）]來表示，組間采用非參數檢驗的曼-惠特尼U檢驗；計數資料用[n（%）]來表示，組間采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 215例肝膿腫病原菌分布情況

215例患者中210例（97.67%）為單一細菌感染，其余5例（2.33%）為混合感染，其中肺炎克雷伯菌占167株（77.67%），大腸埃希菌占16株（7.44%），鏈球菌屬占8株（3.73%），腸球菌屬共10株（4.65%），假單胞菌屬占5株（2.33%），葡萄球菌屬占3株（1.39%）和紋帶棒狀桿菌1株（0.46%）。病原菌分布情況見表1。

2.2 KP-PLA與NKP-PLA一般情況和臨床表現比較

167例KP-PLA患者中以男性為主，中老年人多見，平均年齡（60.19±14.20）歲，與NKP-PLA組比較，年齡相對低，且差異有統計學意義（P＜0.05）；KP-PLA組中常見的基礎疾病為糖尿病70例（41.92%）和高血壓66例（39.52%）；在NKP-PLA組中患有膽道系統疾病的概率最高（58.33%），其次為高血壓和惡性腫瘤。 KP-PLA與NKP-PLA患有糖尿病、膽道系統疾病、惡性腫瘤的概率差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組的臨床表現發生概率最高的是均是發熱（80.84% vs 72.92%，P＞0.05）和腹痛（40.12% vs 31.25%，P＞0.05），差異無統計學意義；乏力、納差（31.14% vs 16.67%，P＜0.05）和肝區叩痛（31.14% vs 12.50%，P＜0.05）差異具有統計學意義，見表2。

2.3 KP-PLA與NKP-PLA實驗室檢查結果比較

在血常規檢查中，兩組的白細胞計數、中性粒細胞比例和CRP均升高，差異均無統計學意義（P＞0.05）。KP-PLA組的血紅蛋白、紅細胞比容和PCT均比NKP-PLA組升高的更明顯，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。在生化檢查中，兩組的肝功能都發生異常，ALT、AST和ALP指標均升高，ALB指標下降，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在KP-PLA組中的肌酐、尿素、甘油三酯、葡萄糖和糖化血紅蛋白水平高于NKP-PLA組，其中肌酐、甘油三酯和糖化血紅蛋白差異均有統計學意義（P＜0.05）。KP-PLA組血培養陽性率與NKP-PLA組差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 KP-PLA與NKP-PLA影像學檢查結果比較

在影像學檢查中，兩組膿腫數量均以單個為主，且膿腫部位大部分都位于肝右葉，少部分位于肝左葉和肝左右葉交界處，膿腫的大小以大膿腫為主，其次是小膿腫。膿腫的數量、部位及大小差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 167例肺炎克雷伯菌藥物敏感性特點

由于KP為肝膿腫主要病原菌，為了明確其藥物敏感性特點，對其藥敏結果進行分析。藥敏數據顯示分析，167例KP對大部分抗菌藥物具有較低的耐藥性。藥敏試驗顯示，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、復方磺胺甲惡唑、替加環素敏感性均在90%以上。其中，耐藥率最高的是磺胺類藥物復方磺胺甲惡唑為7.19%，其次是哌拉西林/他唑巴坦（6.99%），對氨基糖苷類阿米卡星的敏感率為100%，見表5。

2.6 KP-PLA與NKP-PLA治療和預后比較

兩組PLA治療方法中均使用抗菌藥物和引流，其中KP-PLA組治療效率為100%，NKP-PLA組僅有3例死亡，治療效率為93.75%。兩組預后差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

2.7 兩醫院 KP-PLA患者一般情況和臨床表現比較

在兩家醫院KP-PLA患者一般情況和臨床表現比較來看，紹市醫KP-PLA患者出現發熱的比例69.56%（48/69），低于省人民88.78%（87/98），差異具有統計學意義（P＜0.05）；紹市醫KP-PLA患者出現腹痛的比例56.52%（39/69），高于省人民27.55%（27/98），差異具有統計學意義（P＜0.001）；紹市醫KP-PLA患者出現乏力、納差的比例17.39%（12/69），低于省人民40.82%（40/98），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表7。

2.8 兩醫院 KP-PLA患者的實驗室檢查比較

在血常規檢查中，兩組的PLT、血紅蛋白、血細胞比容差異均有統計學意義（Plt;0.05）。在生化檢查中，ALP和肌酐結果差異均有統計學意義KP-PLA（Plt;0.05）（表8）。紹市醫血液培養陽性率5.80%（4/69）低于省人民培養血液培養陽性率28.57（28/98），差異均有統計學意義。

2.9 兩醫院 KP-PLA患者療效和預后比較

兩家醫院KP-PLA患者均通過膿腫引流加抗生素的使用進行聯合治療，167例患者均好轉或治愈出院。

3 討論

KP是一種條件致病菌，定植于人類的上呼吸道和腸道中，當人體免疫力下降時，肺炎克雷伯菌通過門靜脈散播到肝臟內，進而形成肝膿腫。在廣泛應用抗生素之前，肝膿腫最常見的病因是急性闌尾炎等腹腔內化膿性感染疾病，且多發于年輕人，但在廣泛應用抗生素之后，病因向著膽源性和原因不明肝膿腫轉移[15]。

本研究中KP-PLA構成比為77.67%，與國內報道的50%～88%相一致[15-16]。KP-PLA組年齡平均值為60歲，NKP-PLA組年齡平均值為66歲，與既往文獻報道中提到的PLA和KPLA多發年齡為55～60歲相近[17]。分析結果顯示，KP-PLA多發于有基礎疾病的男性人群，如糖尿病（41.92%）或高血壓（39.52%），其中KP-PLA組糖尿病的患病率高于NKP-PLA組，糖化血紅蛋白指標也顯著高于NKP-PLA組，兩組有顯著性差異（P＜0.05），提示糖尿病合并肝膿腫人群感染肺炎克雷伯菌的概率較大，與近年來文獻報道一致[13，18]。糖化血紅蛋白水平高提示機體長時間處于高血糖的環境中，可能會抑制中性粒細胞對KP的吞噬功能，降低肝組織對KP感染的抵抗力或加重肝臟的細菌感染程度，導致糖尿病患者血糖水平不穩定進一步加重肝膿腫病情，形成惡性循環，與姚娜等[19]報告一致。Qian等[20]提示KP-PLA患者合并糖尿病和高血壓比例分別為44.9%和31.4%，與本研究結果基本一致，可能因為KP-PLA合并糖尿病或高血壓患者中存在代謝紊亂，但具體的機制還需研究[21]。此外，Ruiz-Hernandez等[22]研究顯示大腸埃希菌肝膿腫多合并膽源性疾病與惡性腫瘤，NKP-PLA組患有膽道系統疾病或惡性腫瘤的患者比例明顯高于KP-PLA組，且兩組有顯著性差異（58.33% vs 29.34%，P≤0.001），提示患有膽道系統疾病或惡性腫瘤的人群更容易患NKP-PLA，與文獻報道符合[23-24]，其原因可能是含有細菌或毒素的膽汁逆向反流進入肝內膽管系統，從而引發肝膿腫，嚴重可造成膽源性敗血癥。

PCT是反應感染嚴重程度的炎癥指標，在血漿中的半衰期短，臨床一般通過動態檢測 PCT 的變化對抗菌藥物進行調整，有利于監測肝膿腫的治療情況。KP-PLA組PCT顯著高于NKP-PLA組，兩組PCT差異具有顯著性（P=0.008），提示KP-PLA組炎癥指標上升明顯，炎癥反應較NKP-PLA組嚴重。血肌酐常作為評估腎功能受損、診斷膿毒血癥的指標，有研究發現膿毒癥的肝膿腫患者中，血尿素氮和肌酐水平較高，提示腎功能不全更為明顯[25]， KP-PLA組血肌酐水平高于NKP-PLA組，與報道相符，提示KP-PLA更易引發膿毒血癥。有文獻報道低白蛋白血癥在PLA中十分常見[26]，ALB指標明顯下降，提示肝功能異常。這是由于肝臟因為細菌感染導致肝部分組織壞死，合成能力下降，故白蛋白生成減少，引發低白蛋白血癥。膿液或引流液細菌培養陽性率高于血培養陽性率，可能膿腫局限于肝臟，細菌并未入血；另一種原因可能是血培養送檢率不高，納入統計的樣本量偏少。血培養可以有效關注是否出現膿毒血癥等危及生命的并發癥，臨床應重視血培養，并及時給予治療。

167株肺炎克雷伯菌對阿米卡星敏感率高達100%，且對其他抗菌藥物都有較高的敏感性，與研究結果相符[27-28]。但由于2個不同醫院臨床藥敏實驗時選擇的藥物不完全相同，導致部分抗菌藥物數據缺失，只對一部分抗菌藥物藥敏結果進行統計分析，故存在一定的局限性。這些社區感染的肺炎克雷伯菌株與醫院獲得性菌株不同，具有較高的毒力和低耐藥性。肺炎克雷伯菌的高毒力和多重耐藥在基因組上基本沒有重疊，但由于近年來抗生素的廣泛使用，會出現越來越多的碳青霉烯類耐藥的高毒力菌株，給臨床治療帶來極大挑戰。

影像學結果顯示，兩組肝膿腫均以單個、肝右葉為主，可能是因為肝右葉占肝臟比例大，血流經過肝右葉更多，因而肝右葉感染細菌的機率大，與既往報道相似[29]。在治療方面，167例KP-PLA患者均采用了抗菌藥物治療作為膿腫的常用治療方法，所有患者均接受穿刺或導管引流治療，該研究發現3例NKP-PLA組患者死亡，應該是與其中兩例患有惡性腫瘤及一例老年患者（78歲）合并膽道系統的原因。

在兩家醫院KP-PLA患者的臨床特征中發現，發熱、腹痛、乏力納差等出現不同程度的差異。在實驗室檢查中，值得一提的是紹市醫的血培養陽性率遠低于省人民，這應該與血培養送檢率有比較大的關系，也可能兩家醫院的實驗室診療水平不同以及本研究入組的選擇性偏倚存在一定關系。

綜上所述，KP-PLA更易發生于糖尿病患者，且炎癥反應較為嚴重，控制血糖水平是KP-PLA合并糖尿病患者治療的關建，同時還要警惕肝膿腫侵襲綜合征的發生。雖然KP-PLA對大多數藥物敏感，但也應當合理的使用抗菌藥物，避免高毒力KP菌株和多重耐藥株的產生，給臨床治療帶來難度，需要加強對菌株耐藥性的監測，減少耐藥菌的產生。此外，臨床治療KP-PLA常用方法是給予適當的抗生素，同時配合超聲介入經皮穿刺或導管引流，可以提高疾病的治療與轉歸。本研究有助于提高臨床對KP-PLA的認識，并為KP-PLA患者提供有效的診斷及治療經驗。

參 考 文 獻

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收稿日期：2024-06-19

基金項目：浙江省衛生健康科技計劃（No. 2022KY397；No. 2022KY531）

作者簡介：張小姣， 女，生于1984年，碩士，主管技師，研究方向為細菌耐藥機制。E-mail： 271805791@qq.com

*通信作者，E-mail： gfmaomao@126.com