基于德爾菲法和層次分析法構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題及主題遴選評估指標體系

關鍵詞藥品臨床綜合評價；主題遴選；研究問題；指標體系；德爾菲法；層次分析法；指南

藥品臨床綜合評價是藥品供應保障決策的重要技術工具，是貫徹落實黨中央、國務院關于健全藥品供應保障制度的決策部署，促進藥品回歸臨床價值的重要舉措。國家衛生健康委分別于2019年、2021年印發《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》《關于規范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》等多個政策文件[1—2]，以促進該項工作的高質量規范開展。

國家衛生健康委于2021年7月發布的《藥品臨床綜合評價管理指南》（2021年版試行）（以下簡稱《管理指南》）明確了藥品臨床綜合評價的具體流程、內容和維度、證據評價與應用等技術環節和規范要求[1]。其中，綜合評價主題遴選是一項優先確定的過程，即在備選主題中根據既定遴選條件，選擇最符合要求的優先評估主題。該項工作是藥品臨床綜合評價工作規范開展流程中的基本環節和關鍵步驟，其科學性、合理性和全面性直接關系到有限評估資源的合理分配、評價項目的價值以及評價結果的可轉化性[1，3―5]。

目前，我國雖針對藥品臨床綜合評價主題遴選有相關文獻研究[4―9]，但尚未形成標準化、規范化、科學化、同質化的主題遴選指標體系，且無相關標準化指南發布。為推進該項工作高質高效開展，提升綜合評價證據質量，促進研究成果的應用轉化，中國藥師協會藥品臨床評價工作委員會、中國藥學會循證藥學專業委員會和天津市藥品使用監測和臨床綜合評價中心共同發起了《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》制訂工作。該指南已經在國際實踐指南注冊與透明化平臺進行注冊（PREPARE-2024CN637）。本研究基于德爾菲法和層次分析法構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題及主題遴選評估指標體系，為指南的制定提供依據。

1 研究方法

本研究通過文獻研究初步構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題及主題遴選評估指標體系專家問卷；采用德爾菲法進行專家函詢，構建研究問題和主題遴選評估指標體系；采用層次分析法對主題遴選評估指標體系的各級指標進行權重賦值。

1.1 文獻研究初步形成指南研究問題及主題遴選評估指標體系專家問卷

按照《管理指南》對主題遴選的描述及要求，確定檢索詞。檢索詞采取主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：“topicselection”“prioritysetting”“healthtechnologyassessment”“comprehensiveclinicalevaluation”“multiplecriteriadecisionmaking”等，中文檢索詞包括：“主題遴選”“衛生技術評估”“臨床綜合評價”“多準則決策”等。

計算機系統檢索PubMed、WebofScience核心數據庫、Embase、CochraneLibrary、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFangData）、中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等中英文數據庫，國際衛生技術評估聯盟、EUnetHTA協會等國際衛生技術評估（healthtechnologyassessment，HTA）組織數據庫與其成員HTA官網，國際和各國衛生行政主管部門、藥監部門、醫療保障部門或相關行業協會官方網站。另外，輔以手工檢索相關系統評價所納入的目標文獻作為灰色文獻補充。檢索時限從各數據庫建庫起至2024年5月10日。

對檢索文獻進行研究，初步構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題及主題遴選評估指標體系專家問卷。

1.2 德爾菲法構建指南研究問題和主題遴選評估指標體系

本研究采用德爾菲法調研專家對指南研究問題和主題遴選評估指標體系的意見，通過多輪次的匿名問卷調查和反饋機制，使專家獨立表達觀點。每一輪結束后，研究者匯總統計專家意見，如出現顯著分歧，則調整該問卷后重復開展調查，直到專家間的意見逐漸趨同。

1.2.1 專家遴選

為保障指南制定質量和適用性，專家遴選標準為：（1）具有從事藥品臨床綜合評價研究經歷，主持完成1項或多項藥品臨床綜合評價科研課題；（2）本科及以上學歷；（3）高級職稱（包括正高級職稱和副高級職稱）；（4）熟悉并愿意參加本研究，能夠提供具有參考價值的意見，并能夠持續參加本研究直至專家調研結束。

1.2.2 專家函詢問卷設計

專家函詢問卷包括4個部分內容——第1部分為專家咨詢函：明確本研究的背景、目的、填寫要求和注意事項。第2部分為專家基本信息：專家的姓名、性別、年齡、學歷、職稱、工作單位、專業、工作年限等。第3部分為函詢內容表：《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題和評估指標體系，采用Likert5級評分法對各條目重要程度進行評分；為了可充分表達專家意見，另設有“不合理”選項，并可通過填空的方式進行建議和補充。第4部分為專家自評表：明確專家對各條目的判斷依據及影響程度評分，對條目內容的熟悉程度自評分。

1.2.3 專家函詢的實施

采用“問卷星”系統開展專家函詢，10d內回收專家問卷。研究團隊根據各函詢條目的重要性、變異系數、滿分率等數值進行篩選，并針對專家提出的主觀意見進行討論分析；所有條目均符合納入標準，專家意見較為一致，對研究問題和指標體系內容無增加或刪減。終止專家函詢。

1.2.4 指標評價及遴選方法

本研究采用Likert5級評分法對每個指標條目的重要程度進行評分[10―15]，設有“非常重要”（5分）、“比較重要”（4分）、“一般重要”（3分）、“不太重要”（2分）、“不重要”（1分）5種選項；通過評分確定本指南研究問題和主題遴選指標體系。同時，為了充分表達專家意見，另設有“不合理”選項，并可通過填空的方式進行建議和補充。通過計算各指標評分的平均值、變異系數和滿分率遴選研究問題和評估指標，同時統計分析專家積極系數、專家意見的權威程度及專家意見的協調程度等。

（1）專家積極系數：以專家函詢問卷回收率表示，反映專家對本研究的關注和參與程度。考慮專家人數、地域及專業領域分布等客觀因素的影響，問卷回收率預設為80%，達到預設值即可停止問卷。

（2）專家意見的權威程度：采用權威系數（Cr）表示，為專家對函詢條目的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）的平均值，最終納入專家Cr≥0.70的條目。

（3）指標遴選方法：計算各指標評分的平均值、變異系數和滿分率。采用界值法篩選評價指標：平均值和滿分率的界值＝均數－1.645×標準差，得分高于界值的條目入選；變異系數界值＝均數+1.645×標準差，得分低于界值的條目入選。為防止重要指標被剔除，僅剔除平均值、變異系數、滿分率均不滿足界值要求的條目。

（4）專家意見的協調程度：采用肯德爾協調系數（Kendall’sW）表示，反映不同專家意見的一致性，協調系數的顯著性檢驗采用χ2檢驗，若P＜0.05，認為協調系數經檢驗后有統計學意義，說明專家對各條目的判斷一致，評估意見協調性好。

1.3 層次分析法確定主題遴選評估指標體系權重賦值

對基于德爾菲法構建的藥品臨床綜合評價主題遴選評估指標體系，采用層次分析法確定全部指標的權重賦值[11，16―18]。由專家按照Satty1-9級標度，分別對不同層次之間的各指標重要性進行兩兩對比，建立判斷矩陣，對專家們各項指標評分采用幾何平均數的方式，形成群決策模型，計算全部指標權重。指標權重越大，表明該指標在主題遴選評估指標體系中越重要。對群決策矩陣進行一致性檢驗，當一致性比率（CR）＜0.1時，表明該判斷矩陣一致性較好。

1.4 統計學方法

采用“問卷星”系統導出專家函詢數據，利用SPSS24.0軟件對德爾菲問卷數據進行統計學分析，計數資料采用率表示，計量資料以x±s表示。利用Yaahp12.9軟件進行層次分析模型構建及各級指標權重計算，并進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 德爾菲法專家基本信息

本研究德爾菲法專家咨詢共納入來自我國6個行政區16個省/直轄市/自治區的24名專家。其中男性15人（62.50%）、女性9人（37.50%）；年齡40～61歲[（50.08±6.83）歲]；碩士及以上學歷20人（83.33%）；正高級職稱22人（91.67%），副高級職稱2人（8.33%）；工作年限13～40年[（27.00±8.24）年]；專業領域包括衛生行政管理、醫院管理、臨床藥學、藥物經濟學、方法學等；學術型專家6人（25.00%），應用型專家18人（75.00%）。本研究組專家具有良好的專業和地域代表性。

2.2 德爾菲法專家的積極系數、權威程度和協調程度

2.2.1 專家的積極系數

本研究共發放專家函詢問卷24份，回收有效問卷24份，專家積極系數為100%，高于80%，提示參與專家具有較高的參與意愿和積極態度。

2.2.2 專家的權威程度

本研究中函詢專家對“指南研究問題”的Ca為0.967，Cs為0.933，Cr為0.950；對“主題遴選評估指標體系”的Ca為0.962，Cs為0.917，Cr為0.940。上述結果均高于0.7，提示本研究函詢專家對藥品臨床綜合評價主題遴選的權威程度較高，函詢結果較為可靠。

2.2.3 專家的協調程度

本研究中函詢專家對“指南研究問題”的Kendall’sW為0.581，對“主題遴選評估指標體系”的一級指標、二級指標、三級指標的Kendall’sW分別為0.471、0.455和0.423，差異檢驗均呈現出顯著性（P＜0.05），提示專家意見具有較好的一致性，協調程度較高。

2.3 構建的指南研究問題

研究問題納入界值為重要程度＞4.59，變異系數＜0.13，滿分率＞63.31%。5個研究問題均符合納入標準，形成《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題，詳見表1。

2.4 構建的主題遴選評估指標體系

主題遴選評估指標納入界值為重要程度＞4.17，變異系數＜0.21，滿分率＞33.20%。5個一級指標、9個二級指標、17個三級指標均符合納入標準，形成藥品臨床綜合評價主題遴選評估指標體系，詳見表2。

2.5 指標權重賦值

采用層次分析法，共創建包括總目標決策矩陣在內的10個判斷矩陣，計算各指標權重，群決策一致性檢驗CR＝0.0076＜0.1，表明各層級指標明確，無邏輯錯誤，一致性程度高。各指標權重計算結果詳見表2。

3 討論

藥品臨床綜合評價是藥品供應保障決策的重要技術工具，也是促進藥品回歸臨床價值的重要方法。高質量的綜合評價證據對提高藥事服務質量、保障臨床藥品供應和合理使用具有積極意義和價值[1]，但該項工作的開展需要大量的人力、物力和時間成本。通過科學的主題遴選，優選迫切需要解決的重點問題進行評價，可有效地平衡資源和證據需求。因此，通過規范、科學的研究方法構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》，建立標準、可行的主題遴選評估指標體系對規范開展藥品臨床綜合評價工作十分重要和迫切。本指南適用于開展藥品臨床綜合評價工作的各類人員，包括但不限于政策方決策人員和管理人員、醫療機構專業技術人員、大專院校研究人員、企事業單位人員等。本指南的制定與應用旨在規范藥品臨床綜合評價的流程和實施細則，完善主題遴選的評估指標體系，以推進該項工作的高質高效開展，提升綜合評價證據質量，促進研究成果的應用轉化。

目前，國外已有多個衛生技術評估機構構建了較為成熟的主題遴選指標體系[19―21]，但主要是用于指導衛生技術評估工作的優先事項，與我國藥品臨床綜合評價工作內容及評估需求存在一定的差異性；其主題遴選評估維度和體系僅可參考，無法直接使用。國內研究者也僅針對兒童藥品的綜合評價主題遴選進行了相關探索性研究[4]，尚缺乏標準化、規范化、科學化、同質化的藥品臨床綜合評價主題遴選指標體系。本研究以我國藥品臨床綜合評價政策要求為指引，以國家衛生健康委發布的《管理指南》為工作準則，結合我國國情，組織我國藥品臨床綜合評價工作相關領域專家，共同有針對性地開展主題遴選指南的制定，并構建評估指標體系，對規范開展該項工作具有重要意義和價值。

德爾菲法是一種有效的預測和決策方法，因其具有匿名性、反饋性、科學性和實用性等特點，廣泛應用于指南和專家共識的制定[22]。本研究采用德爾菲法構建《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題和評估指標體系，共納入來自全國6個行政區16個省/直轄市/自治區的24名專家共同參與，具有良好的專業性和地域代表性。專家積極系數為100%，對“主題遴選評估體系”的Cr為0.940，對“指南研究問題”的Kendall’sW為0.581，對“主題遴選評估指標體系”的一級指標、二級指標、三級指標的Kendall’sW分別為0.471、0.455和0.423，差異檢驗均呈現出顯著性（P＜0.05），表明專家參與度好、權威性強、一致性和協調程度較高，均符合方法學要求。本研究基于德爾菲法建立了《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》5個研究問題，并構建了包括5個一級指標、9個二級指標、17個三級指標的藥品臨床綜合評價主題遴選評估指標體系。但值得關注的是，在藥品臨床綜合評價主題遴選評估指標體系構建過程中，各指標滿分率差異較大，在一定程度上表明專家在主題遴選的工作過程中，對不同指標的重要性存在主觀傾向性。在此基礎上，采用層次分析法對主題遴選評估指標進行權重賦值，使主觀因素得以客觀量化。統計結果顯示，該評價體系的CR＜0.1，各項指標權重無邏輯錯誤，一致性程度較高。

本研究尚存在一定的局限性：（1）指南研究問題和評估指標體系的構建和權重賦值均基于專家對指標的熟悉程度和工作經驗，由于地域分布和專業角度不同，可能存在一定的偏差[23]。（2）本評估指標體系主要基于國外研究體系和國內專家意見的基礎上形成的，尚缺乏在中國開展藥品臨床綜合評價主題遴選實踐的應用檢驗，還需要進一步實證以不斷完善。

綜上所述，本研究構建了《藥品臨床綜合評價主題遴選指南》研究問題和主題遴選評估指標體系，可為指南的規范制定提供依據，同時也為藥品臨床綜合評價項目主題的高質量遴選提供了規范、科學的評估工具和方法，以此保障該項工作的標準化、同質化開展，提升評價資源合理配置，促進高質量證據的有效產出和應用。