糖尿病足病人高壓氧治療與管理的證據總結

AbstractObjective：Tosummarizetherelevantevidenceofhyperbaricoxygentherapyandmanagementforpatients withdiabeticfoot andprovideanevidence-based basis fordiabeticfootcare.Methods：Relevantevidencewasretrieved fromdomesticandforeign databasesandrelevant websites，includingguidelines，clinicaldecision-making，systematicreviews，evidencesummaries，expert consensusandandomiedotrolldtrials（Cs）.Teretriealtieliitasfotheetablishmentofthedatabasetovebe 2023.Multipleeseachsidependentlyessdthualityofthlitrature，xtractedandtegatedtevideneiformatioicded intheliteratue.esults：totalfticlesreiclueduding3delins，icalcisiomaking4semtic， and4expertconsensuses.Atotalof2lpiecesofevidenceweresummarzedfrom7aspects：indications，treatmenttiming，treatment preparation，treatmetoits，treatentectscteuatiodooicenefitsofhprbaricyentrapyocsis：e summarizedevidenceonhyperbaricoxygentherapyandmanagementofdiabeticfotpatientscouldprovidanevidence-basedbasisfor diabeticfootcare.Clinicalnursingstaffshouldconsidertheactual situationofpatientswhenapplyingandtransformingevidence， formulate personalized treatment plans，and improve the clinical outcomes of diabetic foot patients.

Keywordsdiabetic foot; hyperbaric oxygen; evidence-based nursing; evidence summary;management

摘要目的：總結糖尿病足病人高壓氧治療與管理的相關證據，為糖尿病足護理提供循證依據。方法：計算機檢索國內外數據庫及相關網站中所有相關證據，類型包括指南、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識和隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2023年11月30日。由多名研究者獨立地對文獻進行質量評估，提取并整合納入文獻中的證據。結果：共納入23篇文獻，包括3篇指南，2篇臨床決策、14篇系統評價、4篇專家共識。從高壓氧治療的適應證、治療時機、治療準備、治療要點、治療效果、效果評估、經濟效益7個方面匯總了21條證據。結論：總結的糖尿病足病人高壓氧治療與管理的相關證據可為糖尿病足護理提供循證依據，臨床護理人員在對證據進行應用和轉化時要考慮病人的實際情況，制訂個性化治療方案，改善糖尿病足病人的臨床結局。

關鍵詞糖尿病足；高壓氧；循證護理；證據總結；管理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.009

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病的一種嚴重并發癥，病人表現為下肢遠端神經異常和血管病變[]。研究顯示， 34% 的糖尿病病人有發生糖尿病足潰瘍的風險[2]，其中 50% 的病人可能發生足潰瘍感染[3]， 20% 的中重度病人可能截肢[4]，5年死亡率高達 30%^[5] 。因此，積極治療糖尿病足潰瘍對改善病人的健康狀況和生活質量尤為重要。高壓氧治療（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）被中華醫學會高壓氧醫學分會推薦為治療糖尿病足潰瘍的適應證之一，具有改善組織缺氧、減輕炎癥、促進血管生成的作用，有助于傷口愈合[6-7]。國內外發布的相關指南和共識對糖尿病足病人的高壓氧治療雖有描述，但相關證據分散且內容廣泛，對病人選擇、治療時機、干預療程、參數設定尚不統一，導致糖尿病足病人結局指標存在差異。本研究聚焦糖尿病足病人的高壓氧治療，以循證護理方法為基礎，對相關證據進行匯總，為臨床干預和管理提供指導。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20233752）。

T 資料與方法

1.1 確立循證問題

本研究基于PIPOST模式8確立循證問題。研究人群（population，P）：糖尿病足病人；干預措施（intervention，I）：高壓氧治療；證據應用人員（professional，P）：臨床醫護人員；結局（outcome，O）：糖尿病足病人的潰瘍愈合率、潰瘍面積、潰瘍愈合速度、大截肢率、生活質量；證據應用地點（setting，S）：醫療衛生機構;證據類型（typeofevidence，T）：指南、推薦實踐、臨床決策、系統評價、證據總結、專家共識和隨機對照試驗。

1.2文獻檢索策略

按照“6S”證據金字塔模型[9]，依次檢索UpToDate、BMJBestPractice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggs Institute，JBI）、國際指南協作網（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NationalInstitute forHealth and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學院指南網（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（RegisteredNurses'AssociationofOntario，RNAO）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際糖尿病聯盟（International DiabetesFederation，IDF）、國際糖尿病足工作組（International WorkingGroup on theDiabetic Foot，IWGDF）、the Cochrane Library、WileyOnline Library、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫。中文檢索詞：“糖尿病足/糖尿病壞疽/糖尿病血管病變/糖尿病足潰瘍/糖尿病高危足/糖尿病肢端壞疽/糖尿病潰瘍/足潰瘍/足疾病/足部潰瘍\"\"高壓氧/高壓氧治療/高壓氧輔助治療/高壓氧療/高壓氧療法”“指南/系統評價/系統綜述/Meta分析/薈萃分析/證據總結/循證/推薦/專家共識/聲明/隨機對照試驗。英文檢索詞：\"diabetic foot/foot，diabetic/diabetic feet/feet，diabetic/foot ulcer，diabetic\"\"hyperbaricoxygenation/hyperbaric oxygenations/oxygenations，hyperbaric/hyperbaric oxygen therapy/hyperbaric oxygentherapies/oxygen therapies，hyperbaric/oxygen therapy，hyperbaric/therapies，hyperbaric oxygen/therapy，hyperbaricoxygen/oxygenation，hyperbaric”\"guideline/systematicreview/Meta-analysis/consensus/recommendation/review，systematic/evidence summary/consensus development/development，consensus/statement/randomized controlledtrial/RCT”。檢索時限為建庫至2023年11月30日。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1diabetic foot[MeSH] #2 foot，diabetic[Title/Abstract]ORdiabetic feet[Title/

Abstract]OR feet，diabetic[Title/Abstract]OR foot ulcer， diabetic[Title/Abstract]

#3 #1OR #2

#4hyperbaric oxygenation[MeSH]

#5hyperbaric oxygenations[Title/Abstract] OR oxygenations， hyperbaric[Title/Abstract] OR hyperbaric oxygen therapy[Title/ Abstract]OR hyperbaric oxygen therapies[Title/Abstract]OR oxygen therapies，hyperbaric［Title/Abstract]OR oxygen therapy，hyperbaric[Title/Abstract]ORtherapies，hyperbaric oxygen[Title/Abstract]ORtherapy，hyperbaricoxygen[Title/ Abstract] OR oxygenation，hyperbaric[Title/Abstract]

#6 #4OR #5

#7guideline[Title/Abstract]OR systematic review[Title/ Abstract]OR Meta-analysis[Title/Abstract]OR consensus [Title/Abstract] OR recommendation[Title/Abstract]OR review，systematic [Title/Abstract]OR evidence summary [Title/Abstract]OR consensus development [Title/Abstract] ORdevelopment，consensus[Title/Abstract] OR statement [Title/Abstract]OR randomized controlled trial[Title/Abstract] ORRCT[Title/Abstract]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為糖尿病足不同發展階段的病人；干預措施為高壓氧治療；研究類型為指南、臨床決策、系統評價、推薦實踐、專家共識、證據總結和隨機對照試驗。排除標準：質量評價低的文獻；重復文獻；無法獲取全文的文獻；非中英文的文獻

1.4文獻質量評價標準

1）指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ[10]（Appraisal ofGuidelinesforResearchand EvaluationI，AGREEⅡI）評價。涉及6個領域、23個條目、2個附加的總體評價條目，每個條目計1～7分，1分表示“很不同意”，7分表示“很同意”。每個領域需要對總分進行標準化處理，標準化得分百分比公式為：（實際得分一可能最低分）/（最高可能得分一可能最低得分） x 100% 。根據各領域得分標準化百分比將指南等級分為3級，當6個領域得分標準化百分比均 960% 時，為A級（強推薦）；3個及以上領域得分標準化百分比≥30% ，但部分領域 時，為B級（弱推薦）；當有3個及以上領域得分 lt;30% 時，為C級（不推薦）。2）系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價質量評價工具[11進行評價。3）專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識質量評價工具[11]進行評價。4）臨床決策采用Foster等[12]開發的證據總結評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，

CASE）進行評價。按照AGREEⅡ指南評價標準，由4名研究人員獨立對指南進行評價。由2名研究人員獨立對系統評價、專家共識和臨床決策進行評價，當意見不統一時，與第3名研究人員討論并達成共識。參與文獻質量評價的研究人員均進行了循證方法的培訓，并完成了循證護理學等課程學習。

1.5 證據提取與整合

由2名研究者獨立閱讀文獻并提取證據，證據整合原則如下：1）當證據相同時，用簡潔易懂的言語合并。2）當證據互補時，按照邏輯關系進行合并。3）當證據存在分歧時，按照質量更高、時間更近的原則納入。證據整合后使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[13]進行證據分級，證據等級分為 1～ 5級，Level1a為最高等級，Level5c為最低等級。推薦級別依據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得相關文獻2447篇，去除重復文獻242篇，閱讀標題和摘要后排除1980篇，全文閱讀后排除202篇，最終納入23篇文獻[14-36]。其中3篇指南[14-16]，2篇臨床決策[17-18]，14篇系統評價[19-32]，4篇專家共識[-36]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

通過檢索數據庫及相關網站獲得相關文獻（ n=2447 ）UpToDate（ n=5 、BMJBestPractice（n=1335）、JBI（ n=39 ）、GIN（ n=9 、NICE scriptstyle（n=72 ）、SIGN（n=2）、RNAO n=17 、NGC n=61 IDF（ n=2 、IWGDF（ n=10. 、theCochraneLibrary （n=7） 、WileyOnlineLibrary（ n=558 、CINAHL（ n=24 PubMed（ n=43 、WebofScience n=105 EMbase（ n=93 中國生物醫學文獻數據庫 （n=11） 中國知網 （n=16） 、萬方數據庫 n=32 ）、維普數據庫

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果

納入3篇指南[14-16]，整體質量較高，予以納入。各領域得分標準化百分比與評價結果見表2。

2.2.2 臨床決策質量評價結果

納入2篇臨床決策[17-18]，其中條目4\"檢索方法是否透明全面\"均被評為“否”，條目9“是否存在利益沖突\"均被評為“不清楚”，Armstrong等[17]的臨床決策條目3\"評審是否透明\"為“部分是”，Orsted等[18]的臨床決策條目8“建議是否為最新”為“部分是”，其余條目均為“是”。整體質量較高，予以納入。

2.2.3 系統評價質量評價結果

共納入14篇系統評價[19-32]，質量較高，均準予納 入。質量評價結果見表3。

2.2.4專家共識質量評價結果

納入4篇專家共識[3-36]，Blanes等[33]的專家共識中，除條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家\"評價結果為“不清楚\"外，其余條目評價均為“是”。郭光華等[35]的專家共識中，除條目6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方\"為“不清楚\"外，其余條目評價結果均為“是”。其余2篇[34，36]所有條目均為“是”。4篇文獻內容明確詳細，整體質量較高，均予以納入。

2.3 證據匯總

從高壓氧治療的適應證、治療時機、治療準備、治療要點、治療效果、效果評估、經濟效益7個方面匯總了21條證據，見表4。

3 討論

3.1選擇合適的糖尿病足人群，在常規干預無效后開展高壓氧治療

第1條證據指出，高壓氧治療適用于Wagner3級及以上的糖尿病足潰瘍病人。Wagner3級及以上的糖尿病足創面多伴有膿腫、骨髓炎和腱鞘炎等，造成部分足趾壞疽，甚至累及整個足趾[3]。高壓氧治療可增加氧輸送，減弱缺氧誘導因子介導的效應，有助于糾正缺氧狀況，減少氧化應激反應，增加機體愈合能力，促使血管收縮和血管生成，從而減輕炎癥反應，幫助潰瘍創面愈合[38]。第2條、第3條證據表明，并不是所有的糖尿病足潰瘍病人都適合進行高壓氧治療，推薦對缺血性或神經缺血性糖尿病足病人使用。高壓氧治療是讓病人處于一種高壓力的環境中，使血液中的氧含量提升，有助于改善血液循環[39]，對于缺血性糖尿病足病人可以改善潰瘍面的血液循環，但要確保病人外周血管沒有受到破壞，否則流向傷口部位的血流受阻，無法起到促進傷口愈合的效果。高壓氧治療對單純神經性糖尿病足病人無效[40]。第4條證據強調\"不支持常規使用高壓氧治療，在常規干預措施無效時使用”。常規運動干預可以改善糖尿病足病人下肢血液循環，促進創面愈合，預防潰瘍復發[41]。飲食干預可以幫助糖尿病足病人控制體重、改善血糖，為創面恢復提供所需能量[42]。常規干預措施可以很好地控制Wagner級別較低的糖尿病足病人的病情，高壓氧治療有可能會出現中耳氣壓傷等不良反應，不支持常規使用。

3.2 高壓氧治療前的傷口處理

第5條、第6條證據提示，治療前要對足部傷口進行清創，去除干擾因素，確保高壓氧對傷口產生作用。清創術包括物理清創術、自溶清創術和生物清創術[43]。積極的傷口清創，可減少創面內細菌數量，刺激局部生長因子的表達，從而達到減輕創面局部壓力的目的[35]，確保傷口組織暴露，氧氣更容易進入傷口組織，使氧滲透達到最大效益[44]。局部加壓氧療也是高壓氧治療的一種方法，通過可重復使用的聚乙烯袋將加濕加壓的氧氣直接輸送到創面[18]，故需清除傷口周圍的干擾因素，如石膏減壓裝置、治療鞋等，避免氧氣輸送受到阻礙，治療效果受到影響。

3.3個體化制訂高壓氧治療方案，聯合使用合適的敷料

第7條～第10條證據總結了高壓氧治療時間和參數設定要求。全身高壓氧治療時，壓力應維持在 2.0～ 2.5ATA。研究顯示，健康個體細胞新陳代謝1L血流需要約 60mL 的氧氣[39]。糖尿病足病人由于足部受損，組織細胞氧含量難以達到標準，高壓氧艙可以充分提高壓力，滿足組織細胞新陳代謝需要，有助于足潰瘍創面愈合。局部加壓氧療需將壓力維持在 1.00～ 1.03ATA，高壓氧治療全身處于一種高壓狀態，局部加壓氧療只需要傷口周圍處于高壓狀態，不需要過高的壓力，只需將氧氣滲透組織 2mm 深，使創面組織攜氧量增加，促進創面愈合[45]。高壓氧每次治療時間為60～120min ，每天治療1次或2次，每個療程 20～ 40次。高壓氧治療時間 lt;60min 的效果并不明顯，而 gt; 120min 可導致病人長時間處于高壓狀態，出現中耳氣壓傷、中耳炎、頭痛、耳痛等不良反應，所以考慮療效和安全性等綜合因素，選擇 60～120min^[19] 。對于存在截肢風險且無其他有效治療方法的糖尿病足病人，最初使用高壓氧治療時，可以每天2次，直到病情好轉穩定后，減少至每天治療1次[46]。因此，對于病情穩定的糖尿病足病人建議每天1次高壓氧治療。有系統評價指出，治療40次敏感性分析結果穩定，而治療30次敏感性結果會有所變化[32]。建議條件允許可以進行40次治療。目前，對于高壓氧治療的時間和參數設定仍有差異，需要根據糖尿病足病人的具體情況，選擇合適的治療方案。第11條證據指出，局部加壓氧療要與敷料聯合使用，必須選擇合適的敷料種類，不能使用形成不透氧屏障的敷料。局部加壓氧療后對傷口使用敷料覆蓋，既能為傷口提供濕潤和溫暖的環境，實現自溶性清創，又能一定程度上將外界細菌隔離開，減少傷口感染概率[47]。創面干燥的糖尿病足病人推薦使用水凝膠或薄膜類敷料，創面滲出液較多的病人則推薦使用泡沫敷料或海藻酸鈉敷料[48]。泡沫敷料的透氣性較差，所以一般不考慮與局部加壓氧療聯合使用。

3.4高壓氧治療效果明顯，使用經皮氧分壓動態評估創面情況

第12條～第16條證據總結了高壓氧治療的效果，有高質量證據[20.24，26]表明，高壓氧治療能有效提高糖尿病足病人的潰瘍愈合速度和愈合率，減少潰瘍面積，降低大截肢率，改善病人的生活質量，并且不良反應也無明顯增加。高壓氧治療可以有效地提高糖尿病足病人的血漿氧含量，改善微循環，有助于炎癥消退，促進潰瘍部位細胞增殖和分化，幫助創面愈合，進而減少病人的負性情緒，提高生活質量[49-50]。但高壓氧治療對大截肢的影響和潰瘍愈合速度仍有爭議，這種爭議可能是由于病人選擇不一致或相關治療方案存在差異造成的。有研究表明，高壓氧治療對不同Wagner等級的病人療效不同，病人基線差異會影響結局療效[51]。不同參數設定和治療時間會造成臨床異質性[52]。因此，需要對高壓氧治療的相關指標和方案制訂統一的標準，并開展更多的大樣本、多中心的高質量隨機對照試驗，以明確糖尿病足病人高壓氧治療效果。第17條～第19條證據總結了高壓氧治療效果的評估。有研究表明，經皮氧分壓測定可以評估糖尿病足病人創面缺氧情況，治療期間要時刻關注病人經皮氧分壓的變化，確保經皮氧分壓 gt;100mmHg^[25，36] 。糖尿病足病人的創面通常呈缺氧狀態，氧分壓 lt;15mmHg^[53] 。有研究發現，當病人肢體氧分壓 lt;25mmHg 時，創面愈合和預后情況較差，當氧分壓 gt;75mmHg 時，創面愈合率可達 100%^[54] 。提高血液中氧分壓會使氧的擴散速度和傳播距離增大，從而增加創面組織間隙中的氧含量，幫助病人肢體創面愈合。治療過程中，需要關注高壓氧治療后的創面情況，根據實際情況選擇繼續治療或停止治療[18.36]。有研究指出，治療30d后，若傷口仍無明顯愈合跡象，應停止高壓氧治療[55]。

3.5高壓氧治療具有潛在的經濟效益

第20條、第21條證據表明，高壓氧治療具有一定的經濟優勢，可以減少糖尿病足病人的醫療總支出[18.22]。盡管高壓氧治療使病人醫療成本增加，但考慮到潰瘍情況改善、大截肢發生率降低和就診次數減少等綜合因素的影響，高壓氧治療有為糖尿病足病人節省成本的潛力。值得注意的是，由于獲得證據的資料來源于國外，糖尿病足病人治療費用和保險情況與國內有較大差異，需要更多的高質量臨床研究證實國內運用高壓氧治療是否可以降低糖尿病足病人的醫療費用。

4小結

本研究匯總了糖尿病足病人高壓氧治療與管理的21條證據，涉及高壓氧治療的適應證、治療時機、治療準備、治療要點、治療效果、效果評估及經濟效益7個方面，為臨床開展和管理高壓氧治療提供了循證依據。高壓氧治療作為糖尿病足病人的輔助治療方式，在治療前應評估病人疾病情況，治療過程中嚴格遵循治療方案，做好不良反應的監測與預防。但本研究中納入的文獻多為國外文獻，且部分證據出處為專家共識，證據準確性有待研究，醫護人員在臨床應用證據時應該考慮病人的實際情況和經濟水平等因素，選擇應用合適可行的證據。

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