“人工智能+全病程管理”模式在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共病患者中的應(yīng)用研究

中圖分類號：R197；R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-1959（2025）13-0170-05

Abstract：OjeieTalytplcaoetofrtalintellgencomdwitholecouseanagentierltd arthispatientsiomobditMtodsAtotalf4delyuatodthriatitsiomobditourospialfroa June2022weedddiditoexpeetalgoatits）ndoloatints）odingtdobe methodTeosedisinteedeitalosaedi“artaltele coursemanagement”odeonthebasisofroutieursingiterventionThediseaseactitypysicalfunctionandqualityoflifeweeared betweenthetoroupsforeanderothsofntervetioesultsAteritervetio，teHAQsoreAS28oreESRndinte experientalgooeeeidoeaoinloueceatistlli （ P

KeyWords：Artificial intelligence;Wholecoursemanagement;Rheumatoidarthritis;Elderly;Comorbidity

慢性病共病是指共存于同一患者體內(nèi)的兩種或兩種以上的慢性病[。目前國內(nèi)外的慢性病管理項目多以單一病種為主，隨著國內(nèi)外生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提升，人們的預(yù)期壽命逐漸延長，老年人口比例日益增加，伴隨著老齡化的出現(xiàn)，慢性病共病人數(shù)比例越來大[2]。據(jù)統(tǒng)計[3.4]，2018年，我國年齡 ?45 歲慢性病共病發(fā)生率為 55.77% ，年齡 ?60 歲慢性病共病發(fā)生率為 64.9% ，與其他慢性病共病發(fā)生率最高的為關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病 58.23% ）。據(jù)馮佳等統(tǒng)計，國內(nèi)外對于慢性病共病的研究熱點主要在患病率、患病模式、影響因素及干預(yù)措施等，但鮮有研究討論老年慢性病共病研究進(jìn)展和發(fā)展趨勢。2019年國家頒布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) + 社會服務(wù)”發(fā)展的意見》提出以數(shù)字化轉(zhuǎn)型擴(kuò)大社會服務(wù)資源供給，以智能化創(chuàng)新提高社會服務(wù)供給質(zhì)量，鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，推動智慧醫(yī)療的進(jìn)展。國內(nèi)外多地早已開始實行互聯(lián)網(wǎng)信息化醫(yī)療管理7-9。本研究以我院免疫科204例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）共病患者為觀察對象，探討基于“人工智能 + 全病程管理”模式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月-6月在市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科免疫科門診就診及住院的符合條件的慢病共病患者204例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組（102例）和對照組（102例）。試驗組年齡為60＼～82歲，平均年齡（ 66.94±4.74? 歲；女80例，男22例；共病2種患者55例，合并其他風(fēng)濕性疾病58例，合并胃腸道疾病16例，合并高血壓7例，合并糖尿病9例，合并其他系統(tǒng)疾病11例。對照組年齡60＼～81歲，平均年齡（ 63.76±4.76 歲；女78例，男24例；共病2種患者52例，合并其他風(fēng)濕性疾病62例，合并胃腸道疾病19例；高血壓12例；糖尿病4例，合并其他系統(tǒng)疾病5例。兩組患者性別、年齡、共病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。本研究征得本人、家屬或法定監(jiān)護(hù)人同意，并且簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 患者病情符合慢病共病診斷標(biāo)準(zhǔn)（同一患者同時患有兩種或多種慢病稱為共病）；② 年齡60歲及以上，性別不限； ③ 本人或家屬能使用智能手機(jī)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 伴有嚴(yán)重軀體癥狀、傳染病或酒精等物質(zhì)濫用者； ② 嚴(yán)重軀體殘疾，無法完成隨訪及相關(guān)治療者； ③ 根據(jù)專科醫(yī)生判斷有明顯自殺傾向，可能危及自身或他人安全者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 誤診、誤納； ② 臨床數(shù)據(jù)信息嚴(yán)重缺失者； ③ 研究過程中受試者因個人原因自行退出本研究； ④ 受試者未按時復(fù)診或電話、家訪聯(lián)系不到受試者。

1.5方法

1.5.1對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，主要包括入院宣教、疾病相關(guān)知識健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、生活指導(dǎo)、出院宣教及康復(fù)指導(dǎo)，出院后電話隨訪1次，健康教育采用口頭宣教形式。

1.5.2試驗組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用“人工智能 + 全病程管理\"模式進(jìn)行干預(yù)。 ① 全病程管理團(tuán)隊：成立多學(xué)科整合的全病程管理團(tuán)隊，由風(fēng)濕科護(hù)士主導(dǎo)（護(hù)士均接受過風(fēng)濕免疫專科培訓(xùn)，從事本專業(yè)5年以上，主管護(hù)師及以上職稱，具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗），聯(lián)合風(fēng)濕科專科醫(yī)生（副高及以上職稱）、臨床營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、心理咨詢師、內(nèi)分泌科專科護(hù)士、心內(nèi)科專科護(hù)士，共同制定慢病共病患者全病程管理路徑方案。 ② 人工智能化平臺應(yīng)用：以市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科\"綿醫(yī)在線\"平臺為例，該平臺利用現(xiàn)代移動設(shè)備合并互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為平臺加入風(fēng)濕科慢性病基礎(chǔ)服務(wù)包，服務(wù)內(nèi)容包括：AI智能回答、提前預(yù)約檢查項目、復(fù)查數(shù)據(jù)上傳、線上醫(yī)生回復(fù)及指導(dǎo)、常用藥物開具及郵寄、定期推送疾病相關(guān)講座、定時提醒患者服藥及復(fù)查等。平臺有效接入市中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)，個案管理師及在線醫(yī)生能及時提取患者在院檢驗結(jié)果，為病情指導(dǎo)提供有效依據(jù)。 ③ 實施全病程個案管理：全病程管理實施步驟主要有3個階段5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即收案-管案-結(jié)案3個階段和評估、計劃、實施、評價和反饋5個主要環(huán)節(jié)。第一階段：收案（評估），基本信息、病情評估、實驗室檢測結(jié)果收集（血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白、血沉、雙手雙足正位片及雙手雙足關(guān)節(jié)彩超）。第二階段：管案（計劃、實施）。 主管醫(yī)生及個案管理師向患者及家屬詳細(xì)介紹醫(yī)療信息（具體包括疾病認(rèn)知、治療方案、藥物不良反應(yīng)、心理調(diào)節(jié)內(nèi)容）；建立詳細(xì)的病歷管理信息檔案，根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的照護(hù)計劃，內(nèi)容包括用藥、飲食及運(yùn)動鍛煉康復(fù)計劃；指導(dǎo)并教會患者及家屬利用微信小程序\"綿醫(yī)在線”進(jìn)行在線咨詢。 ⑥ 每天溝通確認(rèn)患者是否能正確操作“綿醫(yī)在線\"以及飲食、運(yùn)動、睡眠的打卡情況；查看檢查數(shù)據(jù)，補(bǔ)充評估表;推送生活方式問卷評估及自我管理能力評估，再次確認(rèn)飲食和運(yùn)動方案。 °ledcirc 健康周報（關(guān)鍵指標(biāo)評估、建議與干預(yù)、院外體征數(shù)據(jù)）;飲食、運(yùn)動、睡眠打卡周報及建議。 $＼textcircled{＼mathrm { d } }$ 心理干預(yù)：建立咨詢關(guān)系、接受信息和評估、安撫穩(wěn)定情緒、分析問題、制定解決策略方案、歸納行動策略。 健康月報、案例推廣、組織一次病友會（線上/線下）；評價指標(biāo)復(fù)查：個案管理師提前為患者預(yù)約復(fù)診，由主管醫(yī)師提前開好所需要做的檢驗檢查，患者來院后直接完成檢查檢查并看診；在專科醫(yī)生處完成看診后在專科個案管理師處完成病情評估和健康監(jiān)測。第三階段：結(jié)案（評價、反饋）。檢查計劃向目標(biāo)的完成情況，個案管理師分析評價每位患者，尋找計劃實施過程中發(fā)生的特殊情況及無法完成目標(biāo)的原因，對計劃進(jìn)行修訂、再評價。及時向患者及家屬反饋患者現(xiàn)況，與臨床人員、患者及家屬、社會保障機(jī)構(gòu)等溝通、協(xié)調(diào)，確保全病程管理合理有效。 ④ 出院后實行延續(xù)性護(hù)理：綿醫(yī)在線自動推送相關(guān)健康指導(dǎo)；智能化提醒患者服藥及飲食；AI解決普通問題，個案管理師解決疑難問題；根據(jù)患者上傳的復(fù)查資料，提供個性化指導(dǎo)；個案管理師提前預(yù)約患者復(fù)診時間及復(fù)查項目，減少患者就醫(yī)等待時間，提高就醫(yī)效率。個案管理工作流程見圖1。

1.6觀察指標(biāo)比較兩組干預(yù)6個月前后疾病活動度、軀體功能、生活質(zhì)量水平。由醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出和全病程管理平臺獲取。

1.6.1疾病活動度采用DAS28評分進(jìn)行評估，包含患者雙肩、肘腕、膝和近指、掌指關(guān)節(jié)共28個關(guān)節(jié)及紅細(xì)胞沉降率（ESR）C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性標(biāo)志物指標(biāo)，評估RA患者疾病活動度，得分越高，提示疾病活動度越高。

1.6.2軀體功能采用斯坦福健康評估問卷（HAQ）進(jìn)行評估，總分0＼～24分，得分越低，生理功能越好，反之越差。

1.6.3生活質(zhì)量采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）進(jìn)行評估，包括生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）社會功能（SF）情感職能（RE）和精神健康（MH8個維度，分值越低生活質(zhì)量越差。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件包SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料以 [n（%） 表示，行 χ² 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P₂₅～P₇₅）] 表示，組內(nèi)比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組軀體功能及疾病活動度比較試驗組干預(yù)后HAQ得分、DAS28評分、ESR、CRP均較干預(yù)前降低，且均低于對照組（ Plt;0.05 ，見表1。

2.2兩組生活質(zhì)量比較試驗組干預(yù)后SF-36生活質(zhì)量評估中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、

生命活力、精神健康6個維度得分較干預(yù)前增加，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ，見表2。

3討論

第七次全國人口普查的結(jié)果顯示，我國 ?60 歲人口占比達(dá)到 18.7% ，與2010年相比上升5.44個百分點，老年人口占比上升，慢性病患者比例也逐漸增大，多病共存現(xiàn)象也愈發(fā)嚴(yán)重。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見的慢性炎性關(guān)節(jié)病之一。從本研究來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者合并其他風(fēng)濕性疾病多于其他系統(tǒng)疾病，其次是胃腸道疾病，此結(jié)果與王浩等研究一致。本研究中合并風(fēng)濕性疾病的患者中最多的是骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[.I，是RA常見的并發(fā)癥之一，在長期治療和控制不佳的RA患者中表現(xiàn)尤為明顯，由此可見，老年共病患者的全病程管理勢在必行。

風(fēng)濕科患者需長期服藥以控制病情再次發(fā)作，傳統(tǒng)慢病管理是通過責(zé)任護(hù)士住院期間口頭及文字間宣教，出院后電話回訪進(jìn)行疾病指導(dǎo)與治療回訪，需要大量時間完成，并且針對在院期間可對患者起到良好的管理效果，但出院后由于患者對疾病的重視程度不夠，認(rèn)為不痛就是治愈，自身管理欠佳，常常因為隨意停藥、感染等多種原因病情復(fù)發(fā)而再次入院。研究顯示[12，13]，慢病共病患者藥物自我管理行為處于中等水平，仍有待提高。在本研究結(jié)果中，“人工智能 + 全病程管理”模式可督促病員服藥行為及定期就醫(yī)，控制病情，改善生活質(zhì)量。

在如今的互聯(lián)網(wǎng)時代下，人工智能逐漸進(jìn)入大家的視野里，為老年健康管理提供了新機(jī)遇。結(jié)合人工智能進(jìn)行全病程管理的平臺應(yīng)用，不僅可以按時提醒患者及時服藥和復(fù)查，提高患者復(fù)診頻率和醫(yī)從性，同時還可以遠(yuǎn)程上傳復(fù)查資料，平臺可提供常用藥品郵寄服務(wù)，減少患者反復(fù)掛號與檢查之間的耗時、往返醫(yī)院的花費(fèi)，緩解就醫(yī)緊張，提高就醫(yī)體驗[14]。創(chuàng)新全病程管理模式，能夠有效緩解老齡化帶給整個社會醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，推進(jìn)人工智能與老年健康管理深度融合，促進(jìn)人工智能更好的服務(wù)于老齡社會，是新時代的需求[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，“人工智能 + 全病程管理”模式可有效降低老年RA共病患者疾病活動度。共病患者治療較單一病種治療復(fù)雜，同時也更影響老年人生理及心理狀況。RA共病患者在疾病持續(xù)期，使用DAS28、SF-36評估量表進(jìn)行評估，可發(fā)現(xiàn)所患疾病對患者的生活質(zhì)量都有所影響[5]。RA疾病活動度與生活質(zhì)量具有重要影響[。在結(jié)合人工智能進(jìn)行全病程管理后，試驗組患者HAQ得分、DAS28評分、ESR、CRP在干預(yù)后有所降低，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、精神健康6個維度得分較管理前增加，而對照組在干預(yù)后各項指標(biāo)改善效果均不如試驗組，說明實行全病程管理有確切效果能夠降低疾病活動度，改善RA老年共病患者生活質(zhì)量。

綜上所述，結(jié)合人工智能進(jìn)行全病程管理可以督促患者的就醫(yī)行為，降低疾病活動程度，有效改善風(fēng)濕科RA老年共病患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]SkouST，MairFS，F(xiàn)ortinM，etal.Multimorbidity [].NatRev DisPrimers，2022，8（1）：48.

[2]ChenX，GilesJ，YaoY，etal.Thepathtohealthyageingin China：aPeking University-Lancet Commission[J].Lancet，2022，400 （10367）：1967-2006.

[3]王浩，張琳，方曉雅，等.中國中老年人慢性病共病現(xiàn)狀及其空間分布研究[].中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（10）：1186-1190，1196.

[4]孫菊，付先知，姚強(qiáng).基于醫(yī)保視角的超大城市慢性病住院負(fù)擔(dān)與應(yīng)對策略—以中部W市為例[].中國衛(wèi)生政策研究，2023，16（4）：1-8.

[5]馮佳，王潔，余丹，等.2010-2021年國內(nèi)外老年多重慢病研究熱點分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（21）：2574-2580.

[6]國家發(fā)展改革委，教育部，民政部，等.關(guān)于促進(jìn)\"互聯(lián)網(wǎng)+社會服務(wù)\"發(fā)展的意見[EB/OL].（2019-12-06）[2023-12-01].https：//www.gov.cn/xinwen/2019-12/12/content_5460638.htm.

[7]Villagra VG.Integrating disease management into the outpa-tient delivery system during and aftermanaged care[J].HealthAff，2004：W4-281-3.

[8]薛會元.醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[D].太原：山西中醫(yī)藥大學(xué)，2020

[9]國家統(tǒng)計局，國務(wù)院第七次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.第七次全國人口普查公報（第1號）-第七次全國人口普查工作基本情況 [EB/OL].（2021-05-11）[2023-12-01].https：//www.gov.cn/guoqing/2021-05/13/content_5606149.htm.

[10]鄭燕蓉，林莉，毛月.老年慢病共病人群中肌肉減少癥患病情況研究[].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2022，50（5）：618-623.

[11]章振林，夏維波，李梅，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

[12]鄭亞楠，張春慧，郭惠娟，等.慢性共病病人藥物自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素分析[].全科護(hù)理，2023，21（3）：320-324

[13]蘇逸飛，王穎，殷偉東，等.基于大數(shù)據(jù)的區(qū)域慢病綜合管理平臺的設(shè)計與應(yīng)用實踐].網(wǎng)絡(luò)空間安全，2020，11（1）：16-21.

[14]向運(yùn)華，王曉慧.人工智能時代老年健康管理研究[].新疆師范大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2019（4）：98-107.

[15]唐霞珠，胡竹芳.協(xié)同護(hù)理模式在糖尿病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院患者延續(xù)護(hù)理中的效果.實用臨床醫(yī)學(xué)，2017，18（9）：72-74.

[16]張警豐，金銀姬，魏慧，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量與疾病活動度的橫斷面研究[].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2022，54（6）：1086-1093.

收稿日期：2023-12-11；修回日期：2023-12-29

編輯/成森