“人工智能+全病程管理”模式在老年類風濕關節炎共病患者中的應用研究

中圖分類號：R197；R473 文獻標識碼：A文章編號：1006-1959（2025）13-0170-05

Abstract：OjeieTalytplcaoetofrtalintellgencomdwitholecouseanagentierltd arthispatientsiomobditMtodsAtotalf4delyuatodthriatitsiomobditourospialfroa June2022weedddiditoexpeetalgoatits）ndoloatints）odingtdobe methodTeosedisinteedeitalosaedi“artaltele coursemanagement”odeonthebasisofroutieursingiterventionThediseaseactitypysicalfunctionandqualityoflifeweeared betweenthetoroupsforeanderothsofntervetioesultsAteritervetio，teHAQsoreAS28oreESRndinte experientalgooeeeidoeaoinloueceatistlli （ P

KeyWords：Artificial intelligence;Wholecoursemanagement;Rheumatoidarthritis;Elderly;Comorbidity

慢性病共病是指共存于同一患者體內的兩種或兩種以上的慢性病[。目前國內外的慢性病管理項目多以單一病種為主，隨著國內外生活水平和醫療技術的提升，人們的預期壽命逐漸延長，老年人口比例日益增加，伴隨著老齡化的出現，慢性病共病人數比例越來大[2]。據統計[3.4]，2018年，我國年齡 ?45 歲慢性病共病發生率為 55.77% ，年齡 ?60 歲慢性病共病發生率為 64.9% ，與其他慢性病共病發生率最高的為關節炎或風濕病 58.23% ）。據馮佳等統計，國內外對于慢性病共病的研究熱點主要在患病率、患病模式、影響因素及干預措施等，但鮮有研究討論老年慢性病共病研究進展和發展趨勢。2019年國家頒布的《關于促進“互聯網 + 社會服務”發展的意見》提出以數字化轉型擴大社會服務資源供給，以智能化創新提高社會服務供給質量，鼓勵發展互聯網醫院，推動智慧醫療的進展。國內外多地早已開始實行互聯網信息化醫療管理7-9。本研究以我院免疫科204例老年類風濕關節炎（RA）共病患者為觀察對象，探討基于“人工智能 + 全病程管理”模式的臨床應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月-6月在市中心醫院風濕免疫科免疫科門診就診及住院的符合條件的慢病共病患者204例，按照隨機數字表法分為試驗組（102例）和對照組（102例）。試驗組年齡為60＼～82歲，平均年齡（ 66.94±4.74? 歲；女80例，男22例；共病2種患者55例，合并其他風濕性疾病58例，合并胃腸道疾病16例，合并高血壓7例，合并糖尿病9例，合并其他系統疾病11例。對照組年齡60＼～81歲，平均年齡（ 63.76±4.76 歲；女78例，男24例；共病2種患者52例，合并其他風濕性疾病62例，合并胃腸道疾病19例；高血壓12例；糖尿病4例，合并其他系統疾病5例。兩組患者性別、年齡、共病情況比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。本研究征得本人、家屬或法定監護人同意，并且簽署知情同意書。

1.2納入標準 ① 患者病情符合慢病共病診斷標準（同一患者同時患有兩種或多種慢病稱為共病）；② 年齡60歲及以上，性別不限； ③ 本人或家屬能使用智能手機者。

1.3排除標準 ① 伴有嚴重軀體癥狀、傳染病或酒精等物質濫用者； ② 嚴重軀體殘疾，無法完成隨訪及相關治療者； ③ 根據專科醫生判斷有明顯自殺傾向，可能危及自身或他人安全者。

1.4剔除標準 ① 誤診、誤納； ② 臨床數據信息嚴重缺失者； ③ 研究過程中受試者因個人原因自行退出本研究； ④ 受試者未按時復診或電話、家訪聯系不到受試者。

1.5方法

1.5.1對照組采用常規護理干預措施，主要包括入院宣教、疾病相關知識健康教育、用藥指導、飲食指導、心理干預、生活指導、出院宣教及康復指導，出院后電話隨訪1次，健康教育采用口頭宣教形式。

1.5.2試驗組在常規護理干預的基礎上采用“人工智能 + 全病程管理\"模式進行干預。 ① 全病程管理團隊：成立多學科整合的全病程管理團隊，由風濕科護士主導（護士均接受過風濕免疫專科培訓，從事本專業5年以上，主管護師及以上職稱，具有豐富臨床護理經驗），聯合風濕科專科醫生（副高及以上職稱）、臨床營養師、康復理療師、心理咨詢師、內分泌科專科護士、心內科專科護士，共同制定慢病共病患者全病程管理路徑方案。 ② 人工智能化平臺應用：以市中心醫院風濕免疫科\"綿醫在線\"平臺為例，該平臺利用現代移動設備合并互聯網技術，為平臺加入風濕科慢性病基礎服務包，服務內容包括：AI智能回答、提前預約檢查項目、復查數據上傳、線上醫生回復及指導、常用藥物開具及郵寄、定期推送疾病相關講座、定時提醒患者服藥及復查等。平臺有效接入市中心醫院HIS系統，個案管理師及在線醫生能及時提取患者在院檢驗結果，為病情指導提供有效依據。 ③ 實施全病程個案管理：全病程管理實施步驟主要有3個階段5個關鍵環節，即收案-管案-結案3個階段和評估、計劃、實施、評價和反饋5個主要環節。第一階段：收案（評估），基本信息、病情評估、實驗室檢測結果收集（血常規、肝腎功、C反應蛋白、血沉、雙手雙足正位片及雙手雙足關節彩超）。第二階段：管案（計劃、實施）。 主管醫生及個案管理師向患者及家屬詳細介紹醫療信息（具體包括疾病認知、治療方案、藥物不良反應、心理調節內容）；建立詳細的病歷管理信息檔案，根據患者病情制定詳細的照護計劃，內容包括用藥、飲食及運動鍛煉康復計劃；指導并教會患者及家屬利用微信小程序\"綿醫在線”進行在線咨詢。 ⑥ 每天溝通確認患者是否能正確操作“綿醫在線\"以及飲食、運動、睡眠的打卡情況；查看檢查數據，補充評估表;推送生活方式問卷評估及自我管理能力評估，再次確認飲食和運動方案。 °ledcirc 健康周報（關鍵指標評估、建議與干預、院外體征數據）;飲食、運動、睡眠打卡周報及建議。 $＼textcircled{＼mathrm { d } }$ 心理干預：建立咨詢關系、接受信息和評估、安撫穩定情緒、分析問題、制定解決策略方案、歸納行動策略。 健康月報、案例推廣、組織一次病友會（線上/線下）；評價指標復查：個案管理師提前為患者預約復診，由主管醫師提前開好所需要做的檢驗檢查，患者來院后直接完成檢查檢查并看診；在專科醫生處完成看診后在專科個案管理師處完成病情評估和健康監測。第三階段：結案（評價、反饋）。檢查計劃向目標的完成情況，個案管理師分析評價每位患者，尋找計劃實施過程中發生的特殊情況及無法完成目標的原因，對計劃進行修訂、再評價。及時向患者及家屬反饋患者現況，與臨床人員、患者及家屬、社會保障機構等溝通、協調，確保全病程管理合理有效。 ④ 出院后實行延續性護理：綿醫在線自動推送相關健康指導；智能化提醒患者服藥及飲食；AI解決普通問題，個案管理師解決疑難問題；根據患者上傳的復查資料，提供個性化指導；個案管理師提前預約患者復診時間及復查項目，減少患者就醫等待時間，提高就醫效率。個案管理工作流程見圖1。

1.6觀察指標比較兩組干預6個月前后疾病活動度、軀體功能、生活質量水平。由醫院HIS系統導出和全病程管理平臺獲取。

1.6.1疾病活動度采用DAS28評分進行評估，包含患者雙肩、肘腕、膝和近指、掌指關節共28個關節及紅細胞沉降率（ESR）C反應蛋白（CRP）等炎性標志物指標，評估RA患者疾病活動度，得分越高，提示疾病活動度越高。

1.6.2軀體功能采用斯坦福健康評估問卷（HAQ）進行評估，總分0＼～24分，得分越低，生理功能越好，反之越差。

1.6.3生活質量采用簡明健康狀況調查問卷（SF-36）進行評估，包括生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）社會功能（SF）情感職能（RE）和精神健康（MH8個維度，分值越低生活質量越差。

1.7統計學方法采用統計軟件包SPSS22.0對數據進行處理，計數資料以 [n（%） 表示，行 χ² 檢驗；符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以[M（P₂₅～P₇₅）] 表示，組內比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組軀體功能及疾病活動度比較試驗組干預后HAQ得分、DAS28評分、ESR、CRP均較干預前降低，且均低于對照組（ Plt;0.05 ，見表1。

2.2兩組生活質量比較試驗組干預后SF-36生活質量評估中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、

生命活力、精神健康6個維度得分較干預前增加，且優于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ，見表2。

3討論

第七次全國人口普查的結果顯示，我國 ?60 歲人口占比達到 18.7% ，與2010年相比上升5.44個百分點，老年人口占比上升，慢性病患者比例也逐漸增大，多病共存現象也愈發嚴重。類風濕性關節炎是最常見的慢性炎性關節病之一。從本研究來看，類風濕性關節患者合并其他風濕性疾病多于其他系統疾病，其次是胃腸道疾病，此結果與王浩等研究一致。本研究中合并風濕性疾病的患者中最多的是骨質疏松。骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病[.I，是RA常見的并發癥之一，在長期治療和控制不佳的RA患者中表現尤為明顯，由此可見，老年共病患者的全病程管理勢在必行。

風濕科患者需長期服藥以控制病情再次發作，傳統慢病管理是通過責任護士住院期間口頭及文字間宣教，出院后電話回訪進行疾病指導與治療回訪，需要大量時間完成，并且針對在院期間可對患者起到良好的管理效果，但出院后由于患者對疾病的重視程度不夠，認為不痛就是治愈，自身管理欠佳，常常因為隨意停藥、感染等多種原因病情復發而再次入院。研究顯示[12，13]，慢病共病患者藥物自我管理行為處于中等水平，仍有待提高。在本研究結果中，“人工智能 + 全病程管理”模式可督促病員服藥行為及定期就醫，控制病情，改善生活質量。

在如今的互聯網時代下，人工智能逐漸進入大家的視野里，為老年健康管理提供了新機遇。結合人工智能進行全病程管理的平臺應用，不僅可以按時提醒患者及時服藥和復查，提高患者復診頻率和醫從性，同時還可以遠程上傳復查資料，平臺可提供常用藥品郵寄服務，減少患者反復掛號與檢查之間的耗時、往返醫院的花費，緩解就醫緊張，提高就醫體驗[14]。創新全病程管理模式，能夠有效緩解老齡化帶給整個社會醫療系統的負擔，推進人工智能與老年健康管理深度融合，促進人工智能更好的服務于老齡社會，是新時代的需求[15]。

本研究發現，“人工智能 + 全病程管理”模式可有效降低老年RA共病患者疾病活動度。共病患者治療較單一病種治療復雜，同時也更影響老年人生理及心理狀況。RA共病患者在疾病持續期，使用DAS28、SF-36評估量表進行評估，可發現所患疾病對患者的生活質量都有所影響[5]。RA疾病活動度與生活質量具有重要影響[。在結合人工智能進行全病程管理后，試驗組患者HAQ得分、DAS28評分、ESR、CRP在干預后有所降低，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、精神健康6個維度得分較管理前增加，而對照組在干預后各項指標改善效果均不如試驗組，說明實行全病程管理有確切效果能夠降低疾病活動度，改善RA老年共病患者生活質量。

綜上所述，結合人工智能進行全病程管理可以督促患者的就醫行為，降低疾病活動程度，有效改善風濕科RA老年共病患者生活質量。

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收稿日期：2023-12-11；修回日期：2023-12-29

編輯/成森