冠狀動脈造影衍生的微循環阻力指數與不穩定型心絞痛病人PCI術后預后的關系

Keywordsunstableanginapectoris;percutaneouscoronarynteventio;microciclatoryresistanceindex;majoradversecardiovscularevents; prognosis

不穩定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）屬急性冠脈綜合征的范疇，病理狀態介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間，病情發展速度較快，易進展為急性心肌梗死，具有較高的病死率[1]。當前，臨床對于UAP的治療方法較多，包括藥物治療、介入治療等，其中經皮冠狀動脈介人（percutaneouscoronaryintervention，PCI治療是可快速、有效改善病人血流灌注、減輕缺血缺氧性損傷的主要治療手段，促進病情轉歸[2]。臨床實踐證實，PCI雖可有效解除血管狹窄性病變，但會對病人血管壁產生一定的損傷，進而引發炎癥反應，損傷心肌組織，增加主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）的發生風險，影響病人預后[3]。相關研究指出，冠狀動脈微循環功能障礙是引起心肌缺血的重要原因，其在UAP病情進展中發揮關鍵作用，早期評估冠狀動脈微循環功能的狀態對指導病人診療、監測預后等均具有重要的臨床意義[4]。微循環阻力指數（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR）可用于評估心臟微循環的病變程度，已廣泛應用于早期評估PCI術治療病人的預后中，但IMR檢查有創，且檢查過程中所使用的壓力導絲價格昂貴，醫療負擔較重，導致其在臨床中未被廣泛使用[5。近年來，功能性冠狀動脈血管造影術逐漸得到發展，而冠狀動脈造影衍生的微循環阻力指數（angio-MR，AMR）則是一種基于功能性冠狀動脈造影的IMR評估方法，是一種頗有前途的IMR替代方法[6]。但目前國內外有關AMR的相關研究較少。基于此，本研究旨在探析AMR與UAP病人PCI術后預后的相關性，為UAP的診療提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月—2021年12月于連云港市第一人民醫院行PCI術治療的200例UAP病人作為研究對象，其中，男149例，女51例；年齡 42～69（60.25±10.79） 歲。納入標準：UAP符合《內科學》7中相關診斷標準；經心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診；危險分層為高危及以上；符合PCI指征并行PCI術治療。排除標準：抗凝、抗血小板聚集治療禁忌證；造影劑過敏；急性冠脈綜合征；左心室射血分數 、嚴重緩慢性心律失常；肝、腎功能不全；有冠狀動脈搭橋手術史；合并陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死等；認知、精神障礙；感官障礙；合并惡性腫瘤；合并血液系統疾病；隨訪期間失訪、全因病死；中途轉院，試驗中斷者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2方法

1.2.1 PCI術

所有病人入院后均及時接受冠狀動脈造影檢查和PCI術治療，均由同一組醫護人員實施治療，以橈動脈或肱動脈為穿刺途徑，使用碘佛醇為造影劑，行左、右冠狀動脈造影，獲取滿意造影結果。并根據病人病情程度及實際情況實施雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林和氯吡格雷）、心電監護及抗凝處理等常規處理措施。

1.2.2 臨床資料

通過醫院電子病歷管理系統，記錄病人年齡、性別、體質指數、吸煙史、飲酒史、基礎病史（高血壓、糖尿病）、血常規［血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細胞計數（whitebloodcellcount，WBC）、紅細胞計數（redbloodcellcount，RBC）及血小板計數（bloodplatelet，PLT）」、血脂［總膽固醇（totalcholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）]、糖化血紅蛋白、C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、尿酸、肌酐、尿素氮等臨床資料。

1.2.3 AMR測量方法

使用博動醫學影像科技（上海）有限公司的搏動醫學Angioplus定量血流分數測量系統測量AMR，選擇合適的造影體位，獲取血管完整顯影且造影清晰的圖像，采用人工智能方式，耗時30s一鍵自動生成AMR值。

1.3術后隨訪及預后評估方法

所有病人經PCI術治療出院后，均接受為期6個月的隨訪，隨訪方式包括電話隨訪及門診復查。以隨訪期間MACE的發生情況作為預后標準，在隨訪過程中記錄病人發生MACE情況（具體類型和時間等），包含心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、再發心絞痛、嚴重心力衰竭、心室顫動以及惡性室性心動過速等。病人發生MACE后即停止隨訪，將發生MACE的病人歸入預后不良組，剩余病人歸入預后良好組。

1.4 統計學處理

采用SPSS25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數士標準差 表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數或四分位數 [M（Q₁，Q₃） 表示，采用非參數MannWhitney υ 檢驗。定性資料以例數、百分比 （%） 表示，采用 x² 檢驗。采用Logistic回歸檢驗影響因素；繪制受試者工作（receiveroperatingcurve，ROC）曲線，得到ROC曲線下面積（areaundercurve，AUC）檢驗評估效能。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 UAP病人PCI術后預后情況

本研究共納入200例UAP病人，其中2例病人失訪，1例全因病死而被剔除研究，最終197例病人完成試驗。197例UAP病人中，32例病人發生MACE，發生率為16.24%（32/197）。

2.2 臨床資料比較

預后不良組血清CRP、TC水平和AMR值均高于 預后良好組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 。詳 見表1。

2.3血清CRP、TC水平和AMR值與UAP病人預后情況的相關性

二列相關性檢驗結果顯示，血清CRP、TC水平和AMR值與UAP病人預后不良呈正相關（ Plt;0.05） 。詳見表2。

2.4影響UAP病人PCI術后預后的多因素Logistic回 歸分析

將血清CRP（實測值）、TC（實測值）水平和AMR值（實測值）作為自變量，UAP病人PCI術后預后情況作為因變量（預后不良 =1 ，預后良好 =0 ），多因素Logistic回歸結果顯示，血清CRP和TC高表達、AMR值高與UAP病人PCI術后預后不良有關（ Plt;0.05 。詳見表3。

2.5血清CRP、TC水平和AMR值評估UAP病人PCI 術后預后不良的價值

ROC曲線顯示，血清CRP、TC水平和AMR值單獨及聯合預測UAP病人PCI術后預后不良的AUC值分別為0.702，0.643，0.802和0.853，且以三者聯合評估的價值最高。AMR值單獨評估與三者聯合評估的AUC值比較，差異無統計學意義（ z=0.793 = r=0.428 ））詳見表4、圖1。

3討論

近年來，UAP的發病率呈明顯增長和年輕化趨勢。UAP的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化的不穩定斑塊破裂形成微血栓，而血栓并未完全阻塞冠狀動脈管腔，進而造成心絞痛，存在潛在的急性心肌梗死高風險，并可導致嚴重心律失常和猝死[8]。PCI是臨床治療UAP等不同類型冠心病的有效方法，對部分或完全閉塞的冠狀動脈血運重建具有重要的意義[9]。但有研究結果表明，盡管PCI在恢復冠狀動脈血流方面取得了成功，但仍有病人在治療后出現再發心絞痛等MACE情況，導致病人病情進一步加重，促使預后不良[0]。本研究結果顯示，約有 16.24% 的UAP病人在接受PCI術治療后仍會發生MACE，提示仍有一部分行PCI術治療的UAP病人預后情況不理想，早期評估病人預后，并實施積極有效的治療尤為重要。

CRP是一種非特異性炎性標志物，與冠狀動脈病變程度及危險分層密切相關[11]。CRP高表達可加重機體炎癥反應，進而損傷冠狀動脈管壁，提高血管內皮的通透性，促使心肌細胞缺氧及供血受損，促進UAP病情進展，增加預后不良風險[12]。而TC作為觀察血脂情況的主要參考指標之一，與UAP病人的預后情況密切相關[13]。本研究結果也發現，血清CRP、TC水平與UAP病人PCI術后預后密切相關，二者均為病人預后不良的獨立危險因素。但血清CRP、TC與UAP病人預后的關系均已被臨床諸多研究結果證實，故而本研究并未對此進行重點分析。

研究表明，冠狀動脈血管微循環功能障礙與病人臨床癥狀及預后均密切相關，成功接受PCI術治療后出現微血管功能障礙的病人，會產生更差的臨床結果[14]。楊柳等[15]研究表明，冠狀動脈微循環狀態是冠心病病人發生MACE的獨立影響因素，檢測其狀態對病人預后情況的判斷具有一定的價值。IMR是被臨床廣泛應用于檢查冠狀動脈微循環功能的一個侵入性生理指標，對評估急性心肌梗死、冠狀動脈介人治療相關性微栓塞等可能產生冠狀動脈微循環功能障礙的作用顯著[1。有研究指出，IMR與急性心肌梗死病人的梗死面積和預后顯著相關。許巧鳳[研究表明，IMR可作為評估冠狀動脈微循環狀態的特異性指標，不易受冠狀動脈血流指標的干擾，且具有良好的準確性和重復性。但IMR的檢測操作復雜，且該檢查是一種有創性操作，檢查過程中需要使用微循環擴張藥物和壓力導絲，尤其是靜脈注射腺苷，易引起低血壓反應，限制了其在臨床中的應用[5。基于此背景，冠狀動脈造影衍生的AMR得以發展，有研究指出AMR值可作為IMR的一種無導絲和無微循環擴張藥物的替代方法，不僅可快速有效的獲取數值，且具有與IMR預測冠狀動脈微循環功能障礙相近的準確性和一致性[19]。本研究結果顯示，預后不良組血清CRP、TC水平和AMR值均高于預后良好組，且經二列相關性和回歸分析檢驗，AMR值與UAP病人預后有關，其與病人預后不良呈正相關，表明冠狀動脈造影衍生的AMR值與UAP病人PCI術后預后具有顯著的相關性，與Choi等[2研究結果基本一致。最后，本研究觀察了AMR值評估

UAP病人PCI術后預后的價值，結果發現血清CRP、TC水平和AMR值單獨及聯合評估預后不良均具有一定的價值，但以三者聯合評估的價值最好；而經進一步的比較發現，AMR值單獨評估與三者聯合評估的AUC值比較，差異無統計學意義（ z=0.793 ， P=0.428 ，提示AMR值單獨評估UAP病人PCI術后預后的效能也較好，且單項指標的檢測醫療成本較低，可降低病人臨床檢查的醫療費用，但是單項指標評估僅能提供初步風險的指導價值，仍需借助其他指標聯合評估，提高準確性，便于及早制定個性化診治方案，改善預后。

綜上所述，AMR值與UAP病人PCI術后預后密切相關，且可有效評估病人預后情況。但本研究的樣本量較小，且當前國內外對于AMR的研究尚處于起步階段，相關研究鮮見，研究結果可能存在一定的偏倚，未來仍需進一步開展大樣本的前瞻性臨床研究進行探索與分析。

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（本文編輯鄒麗）