早產兒胃殘留評估與處理審查指標的制訂及影響因素分析

Development of review indicators and analysis of influencing factors for the assessment and management

ofgastricresidualsinpreterm infants

HUANG Zhouxuan'，SHEN Feil*，RONG Hui'，LI Fang'，GU Ying2

1.Children'sHospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 21oo08 China；2.Children'sHospitalof Fudan

University

*Corresponding Author SHEN Fei， E-mail： 514940526@ qq.com

AbstractObjective：Tocomprehensivelyevaluatethecuentaplicationofestevidencefortheasessmentandmanagementofgastric residualsinpreterifants，toevelopeviewindcatorsandtoanalyeobstaclefactorsandpromotingfactorsofevidencealicatio. Methods：GudedythevideceasedliaaplcatiomodelfromtheJaaBrigsstitute（JB）EvidenceBasedHealthcaeCter AustraliatheestevidenefoteassessmentandanagementofgastricsiualsinpreteinantsasincoporatedReviidicato weredevelopedObstacleandpromotigfactorsofevideneaplationwereaalyedAndcorrespodingctionstrategieserfolated Results：Atotalof13piecesofevidencewereinclued.And24reviewindicatorswereidentified.Priortoevdenceimplementatiotere were16indicatorsforhichnurses'evidencebasedknowledgeawarenesrateof theassessmentandmanagementofgastricesiduals were lt;80% .Andtherewere1Oindicators forwhichcompliance with evidence-based practicesoftheassessmentand managementofgastric residuals inpreterm infantswere lt;100% .The main obstacle factores of evidence application included some evidences were unclear or not intuitive.thenursing teamgenerallhadweak evidence-basedknowledgeandlackedconfidenceintheimplementedevidence.Andthe formershiftsystemintedeparmentresultedinaueendistrbutiooftaffetweendaandnighthiftsandsoonKeypromotingfacto includeddepartaagsosdefcdielrtdelotd protocolsandknowlgetAndeeparmenthdrongulueofolboaioetwndtsandursandsFourtecton strategies weredevelopedbasedontheidentifedobstacleand promotingfactors.Conclusions：Therewasagapbetween clinicalnursing practicesandtebestevidencefortheaessmentandmanagementofstricrsalsinpreteifant.Trgetedstrategiesbasedonthe obstacle and promoting factors could promote evidence transformation.

Keywordspreterminfants;gastricresidual;review indicators;obstaclefactors;enteralnutrition;evidence-based practice

早產兒是指出生胎齡 lt;37 周的新生兒，全球早產兒出生率為 5%～18% ，我國早產兒出生率約為7.1% ，且呈逐年上升趨勢[2]。營養支持對早產兒疾病恢復和生長發育至關重要，幫助早產兒建立安全、有效的腸內營養是新生兒學中具有挑戰的任務之一[3-4]。其中，管飼喂養是早產兒實現早期腸內營養的重要途徑[5。對于需要管飼喂養的早產兒而言，是否需常規進行胃殘留（gastricresiduals，GRs）評估尚無定論[6]。胃殘留評估是用注射器抽吸整個胃內容物的體積[7]，盡管常規評估胃殘留會延遲早產兒達到全腸內營養的時間，但我國仍有約 51.7% 的新生兒重癥監護室（neonatalintensivecareunit，NICU）在堅持實行胃殘留評估8]。為了促進早產兒胃殘留評估與處理最佳證據的臨床應用，以提高護理質量，保障病人安全，本研究團隊以澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循證衛生保健中心的證據臨床應用模式為理論指導進行早產兒胃殘留評估及處理方案的最佳證據總結[9]，并以此為基礎制訂臨床質量審查指標，參考整合式健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（promoting action on research implementation in healthservicesintegratedframework，i-PARIHS）o進行障礙因素和促進因素分析，制訂針對性護理措施。現將結果報道如下。

資料與方法

1.1 組建證據應用項目小組

項目小組由13名成員組成，其中，復旦大學循證護理中心導師1人，主要負責項目的指導和審核；護理部主任1人，主要負責項目統籌、部門協調和資源保障；科主任1人，主要負責專業情景分析和醫療保障；科護士長1人、病區護士長2人，主要負責審查指標的制訂、質量審查、促進和障礙因素分析；接受過復旦大學循證護理中心培訓的研究人員2人，主要負責證據檢索和匯總、證據解讀培訓、方法學質量審查培訓、參與審查指標制訂及障礙因素分析等；護理學碩士研究生1人，主要負責數據的收集和分析；病區骨干護士4人，主要參與障礙因素分析、臨床審查及數據收集。

1.2確立循證問題并進行文獻檢索

擬定護理問題，即早產兒胃殘留與處理的正確方法是什么？基于循證的早產兒胃殘留評估與處理的最佳證據是否與現行的臨床實踐存在差距？應用PIPOST工具將問題結構化后進行文獻檢索，按照\"6S\"模型[1自上而下檢索世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）官方網站、國際指南網（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、美國指南網（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、英國國家健康與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）網站、加拿大安大略注冊護士學會網站（Registered NursesAssociationofOntario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫脈通、UpToDate、BMJBestPractice、JBI循證衛生保健中心數據庫、theCochraneLibrary、美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）網站、歐洲臨床營養與代謝協會（EuropeanSocietyforClinical NutritionandMetabolism，ESPEN）網站、歐洲兒科胃腸病學及肝病學和營養協會（EuropeanSociety forPaediatricGastroenterology，HepatologyandNutrition，ESPGHAN）網站、PubMed、CINAHL、WebofScience、中國知網、萬方數據庫及中國生物醫學文獻數據庫中關于早產兒胃殘留評估與處理的證據，檢索時間為建庫至2023年5月25日，文獻類型包括指南、證據總結、臨床決策、系統評價及專家共識。最終納人2篇指南[12-13]、2篇專家共識[14-15]、1篇證據總結[16]、1篇系統評價[17]和1篇臨床決策[18]。

1.3文獻質量評價

由2名研究者對納人文獻進行評價，指南采用臨床指南研究與評估系統II（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREEII）[9進行評價，系統評價采用評價系統評價的測評工具（AMSTAR）2進行評價，專家共識采用JBI專家共識評價標準進行評價[12]，證據總結和臨床決策追溯原始文獻后選擇相應的評價工具進行評價。

1.4 證據的FAME評價

采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[21對提取的證據進行評價。由項目小組與6名NICU工作年限 ?5 年的護士、2名重癥護理專家、1名營養師共同評價證據的可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness），有任意1項不滿足則不納入該證據，最終總結出13條最佳證據。

1.5制訂審查指標

依據最終納入的13條證據制訂相應的審查指標 及審查方法，見表1。

1.6證據應用前基線審查和證據應用后審查

于2023年6月1日，采用自制問卷（滿分100分）對南京醫科大學附屬兒童醫院NICU的47名護士進行早產兒胃殘留評估與處理的循證知識知曉率調查， gt; 80分視為知曉。護士納入標準：1）在NICU工作時間gt;6個月；2）審查期間在NICU臨床一線工作；3）自愿參與本研究。于2023年6月1日—2023年6月7日采用自制的早產兒胃殘留評估與處理循證行為依從性調查表對NICU的19例早產兒的管飼操作進行證據應用前的胃殘留評估和處理依從性基線審查。證據應用后于2023年7月1日，再次采用自制問卷（滿分100分）對南京醫科大學附屬兒童醫院NICU已接受調查的47名護士進行早產兒胃殘留評估與處理的循證知識知曉率調查。于2023年7月1日一7日采用自制的早產兒胃殘留評估與處理循證行為依從性調查表對NICU的20例早產兒的管飼操作進行證據應用后的胃殘留評估和處理依從性審查。本研究通過南京醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會審批（編號：202301030-1）。

1.7促進及障礙因素分析

基線審查后，基于i-PARIHS9進行促進和障礙因素分析。i-PARIHS框架的核心觀點認為證據應用是否成功取決于促進、變革、接受者、組織環境4個核心元素，其中“促進”并非單獨維度，而是作為活性元素貫穿證據應用全過程，是促使個人、小組和團隊有效合作，實現共同目標的過程[22]。本研究采用i-PARIHS框架下的促進指引清單22作為研究工具，便利抽取南京醫科大學附屬兒童醫院新生兒醫療中心不同職稱和能級的9名醫護人員（包括新生兒醫療中心護士長、護理組長、責任護士、住院醫生、主治醫師、主任醫師等），采用頭腦風暴法，應用促進指引清單逐條對基線審查護士循證知識知曉率 1‰ 的指標以及執行依從性lt;100% 的指標進行促進因素和障礙因素分析，對各條目的促進和障礙因素做出解釋說明，并制訂行動策略。

1.8 統計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統計分析，服從正態分布的定量資料采用均數士標準差 表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數或構成比 （% ）表示。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1基線審查結果

證據應用前護士對早產兒胃殘留評估與處理的循證知識知曉率調查結果顯示，知曉率 lt;80% 的指標共16項，即指標1～指標4、指標6、指標7、指標9、指標11、指標12、指標16、指標18、指標19、指標 21～ 指標24，表明護士胃殘留評估與處理最佳證據知識不足，有迫切的教育和變革需求。早產兒胃殘留評估與處理循證行為依從性調查結果顯示，依從性 lt;100% 的指標共10項，即指標6、指標7、指標9、指標15、指標16、指標20～ 指標24，提示在早產兒胃殘留評估與處理方面，最佳證據和臨床實踐間存在較大差距。

2.2障礙因素與促進因素分析結果

根據基線審查結果，針對審查指標1～指標4、指標6、指標7、指標9、指標11、指標12、指標15、指標16、指標18、指標19、指標 20～ 指標24從變革、接受者、組織環境3個維度進行促進和障礙因素分析，并提出相應對策，見表2。

2.3 證據應用前后審查結果

2.3.1證據應用前后護士對早產兒胃殘留評估與處理的循證知識得分比較（見表3）

2.3.2證據應用前后早產兒胃殘留評估與處理的循證行為依從性

證據應用前早產兒胃殘留評估與處理循證行為依從性 lt;100% 的指標為指標6、指標7、指標9、指標15、指標16、指標 20～ 指標24，其證據應用前后的依從性詳見表4。

3討論

3.1早產兒胃殘留評估與處理現狀

每次管飼操作前均需評估胃管在位情況，目前采用的判斷方法包括聽診法、氣泡法、床旁X線、回抽胃液pH值測定法等[23]，其中，回抽胃液pH值測定法最為常用，但回抽胃液或胃殘留結果受諸多因素影響，如病人體位、抽吸技術、飼管大小以及飼管尖端是否位于胃液池中等[24]。已有研究結果顯示，約 38% 的早產兒在評估胃殘留時抽不出胃液25]，且在可以抽出胃液的早產兒中，胃液回抽結果也受消化過程中產生的胃分泌物影響[26]。本研究調查發現，護士在回抽胃液判斷胃管是否在位的過程中，習慣抽出更多胃液（胃殘留）。臨床操作中可進一步更新或豐富胃管尖端位置的評估手段，以提高胃殘留評估的科學性、準確性，如可通過已有的X線攝片輔助判斷胃管尖端位置，但其時效性可能不佳。此外，本研究過程中還發現，目前胃殘留評估和處理的最佳證據不夠清晰或直觀，最佳證據指出健康狀況穩定的早產兒應避免常規評估胃殘留，但健康狀況穩定的概念并不易理解和把控，喂養不耐受和壞死性小腸結腸炎的臨床體征不易觀察和分辨。綠色或咖啡色等異常顏色的胃殘留是單獨出現或合并其他癥狀意義不同，這對臨床醫護人員的鑒別診斷能力提出了一定要求。已有研究結果顯示，比起發生壞死性小腸結腸炎，臨床醫護人員更愿意采取她們認為更為安全的措施而非真正最佳的措施[。因此，針對早產兒胃殘留評估與處理證據應用的阻礙因素制訂相應對策，以提高早產兒胃殘留評估和處理的規范性和有效性具有重要意義。

3.2i-PARIHS可以全面指導障礙因素和促進因素分析

已有研究結果顯示，即使是最佳證據也有可能受醫療技術水平和醫療環境差異影響而無法在所有臨床環境中推廣[27]。故全面分析最佳證據實踐背景下的障礙因素和促進因素對于證據的順利實施至關重要。本研究證據應用前護士對早產兒胃殘留評估與處理的循證知識知曉率調查結果顯示，知曉率 lt;80% 的指標共16項；早產兒胃殘留評估與處理循證行為依從性調查結果顯示，依從性 lt;100% 的指標共10項，根據基線審查結果，參考i-PARIHS從變革、接受者、組織環境3個維度進行促進和障礙因素分析，共獲得12項障礙因素、13項促進因素，為早產兒胃殘留的評估與處理提供了指導，臨床研究者可以充分查檢和整合證據實施過程中的各項數據，分析并揭示當前證據實施策略中的差距，從而更有針對性實施變革。

3.3針對障礙因素精準制訂行動策略

在推進臨床實踐的過程中，準確識別并具體應對存在的障礙因素至關重要[28]。精準的策略制訂有利于更加高效地利用資源，減少浪費，并加速醫療、護理領域的持續改進和創新。本研究共確定24項審查指標，在證據應用前，有10項指標依從性 lt;100% ，說明當前早產兒胃殘留評估和處理的臨床實踐與最佳證據間存在較大差距，有必要盡快開展規范、有效的循證護理實踐。分析障礙因素，變革層面主要是部分證據不夠清晰或直觀，導致護士難以理解或易與護士此前的理念產生沖突；接受者層面主要是護理團隊總體循證知識薄弱，或部分護士較依賴醫療團隊，不愿自己做出判斷；組織環境層面主要是NICU危重病人較多，采用全院統一的APN排班模式容易造成白班和夜班人力資源差距懸殊，不利于證據的落實。對此，建議科室結合實際情況，組建包括科主任、護理部主任等權威領導以及各級醫療、護理團隊成員在內的評估小組，全面、科學評估證據的可行性和適用性；在核心小組達成內部一致后，科室開展護士訪談，從護士角度了解其對培訓形式、培訓頻次等的需求，由護士長、護理組長督導護士在交接班過程中穿插普及相關知識，并將胃殘留評估與處理成功經驗編寫成案例或新聞稿進行內部傳播，將循證實踐融入科室日常，從而加深護士印象，增強護士信心;從系統層面，科室可實施彈性排班，在人力資源充足的情況下，將APN排班模式改為雙“88\"排班模式，既可以減少交接環節，又可以加強夜間護理力量，保障護士有充足的時間實施變革。此外，充分利用各種促進因素同樣是確保證據轉化成功的重要策略[29]。本研究中，早產兒胃殘留評估與處理證據應用的促進因素包括得到各層領導支持；科室醫護合作氛圍較好；護理團隊有較好的觀察匯報制度，當發現問題時總會及時向醫療團隊進行匯報；醫療團隊既重視也能審慎地評估護理團隊提供的信息，醫護雙方在循證的基礎上共同完成臨床決策；同時，科室近年開展的床旁超聲技術也為胃管和胃殘留的評估提供了新方法[23]。雖然通過變革各項指標依從性均有大幅提高，但證據實施后仍有7項指標依從性未達到 100% ，表明需建立一個持續改進的循環，不斷回顧和更新證據、調整資源分配、優化組織情境，從而確保護理質量不斷完善和提高。

4小結

本研究遵循循證護理實踐原則，系統檢索并制訂了詳盡的早產兒胃殘留評估與處理審查指標，同時參考i-PARIHS，深人探討了早產兒胃殘留評估與處理證據應用的促進因素和障礙因素，并提出了有效的策略以提升審查指標的依從性。今后研究者將開展第2輪審查工作，通過充分發揮組織領導力、團隊合作力、科研支撐力以及充足的設備資源等優勢，持續改進策略，全面提升早產兒胃殘留評估與處理的護理質量。

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