中醫外治法治療單純性肥胖效果的網狀Meta分析

Effcacyof traditional Chinese medicine external therapies for simpleobesity：anetworkMeta-analysis LU Ying'，YU Fengju2*

1.Shandong FirstMedical University，Shandong 250l17China;2.Rizhao TraditionalChineseMedicine Hospital *Corresponding Author YU Fengju，E-mail： zsyfj @ 163.con

AbstractOjectie：TvauatethefectivenessoftradiioalCineseedicineetealterapiesforsilebitbetworketaal. Methods：CNKI，WanFangData，VIP，SinoMed，WebofScience，PubMedandtheCochraneLibraryweresearchedbycomputerto screenrandomizedcontrolldtrialsontraditionalChinesemedicieextealtherapiesforsimpleobesityAndetrievaltimefromdatabase establishmentoJanuary12224.TwosearchersindependentlysrenedliteratureandextractedthedataStataMP7softarewas usedforstatisticalaalysisofthataRsults：Atotalof85piecesofiteratureerecudedivolvingtypsofadiioalCie Medicineexteraltherapies.Theresultsofetwork Meta-analysisshowedthatacupointembeding，massage，electroacupuncture，and acupuncturewerealloreefectietanonveoaltreatmentinteofectieessAupoitmbeding，lectroacupucred acupunctureeealsupetoveioaltreamntinfducigistmfereEltroacuuncreuptding， andacupunctureweresuperiortoconventionaltreatmentintermsofreducingbodyweight.Acupointembeddngandelectroacupuncture weresuperiortoconventional treatmentintermsofreducingbodymassindex.Conclusions：ThetraditionalChinesemedicineexteral therapieshaduniqueadvantagesinthetreatmentofsimpleobesityAcupointembeddingandelectroacupuncturehadbeteeffect.

Keywordstraditional Chinesemedicine exteral therapies;simpleobesity;network Meta-analysis;evidence-based nursing

肥胖是由于能量攝入和消耗不平衡而導致的脂肪組織過度或異常沉積引起的疾病[]。進入21世紀以來，肥胖成為廣泛流行的全球性疾病，已有研究顯示，39% 的世界人口為肥胖或超重2。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》指出，我國城鄉各年齡組居民超重或肥胖率持續上升，成年居民超重或肥胖率高于 50%^[3] ，是世界肥胖或超重人口最多的國家。肥胖會增加2型糖尿病、脂肪肝、高血壓、心血管疾病和癌癥患病風險，導致生活質量和預期壽命下降4。肥胖分為單純性肥胖與繼發性肥胖，前者是排除其他疾病因素，僅由于攝食過多而消耗過少引發的疾病，臨床多見[5]。現代醫學治療單純性肥胖的方法主要為運動飲食干預、藥物與手術治療，但不良反應與副作用較大。中醫外治法作為中醫傳統療法歷史悠久，具有簡、便、廉、驗的獨特優勢]，其對單純性肥胖的治療效果明確[8-9，但種類繁多，不同方法的效果排序尚不明確，本研究通過網狀Meta分析比較不同中醫外治法治療單純性肥胖的效果，以期尋求最佳的循證醫學證據。

1資料與方法

1.1文獻納人與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗。2）研究對象：參照世界衛生組織（WHO）發布的單純性肥胖診斷及療效評定標準[10診斷為單純性肥胖的病人。3）干預措施：試驗組給予穴位埋線、電針、推拿或針刺單用，對照組為飲食、運動等常規治療（conventionaltreatment，CT）或上述中醫外治療法單用。4）結局指標：有效率、體重、體質指數（BMI）腰圍。

1.1.2 排除標準

1）非中英文文獻；2）動物實驗研究；3）繼發原因引起的肥胖；4）無法獲取全文；5）重復發表。

1.2文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFangData）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library數據庫中與中醫外治法治療單純性肥胖的相關文獻，檢索時限為各數據庫建庫至2024年1月12日。中文檢索詞包括“單純性肥胖”“單純性肥胖癥”“單純性肥胖病\"\"中醫外治療法”\"針灸\"\"推拿\"\"電針”\"穴位埋線”“針刺”“隨機”等；英文檢索詞包括“obesity”“simple obesity”\"external treatmentof traditional Chinesemedicine”“acupuncture”“massage”“massage therapy\"\"massage therapies”\"therapies，massage”\"electropuncture”\"acupoint catgut embedding”“acupuncture therapy”“randomizedcontrolledtrial”“randomized”“placebo”等。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。

1.3文獻篩選及資料提取

將檢索獲得文獻導人NoteExpress軟件去重，隨后由2名研究者根據納入及排除標準獨立篩選文獻，先閱讀標題和摘要初篩文獻，再通過閱讀全文復篩，如有分歧請第3位研究者協助解決，最終確定納入的文獻。提取文獻內容，包括第一作者、發表年份、樣本量、年齡、干預措施、療程、結局指標等。

1.4納人文獻的質量評價

采用Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具[11對納入文獻進行質量評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、對結局評估者施盲、結局數據完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚7個條目，并采用RevMan5.4軟件制作文獻質量評價圖。

1.5 統計學方法

采用StataMP17軟件的Metan程序包對各結局指標中配對次數 ?3 次的干預措施所屬文獻進行傳統Meta分析， I²?50% 說明納人研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型進行Meta分析。根據HigginsJPT異質性分級， I²gt; 75% 說明納入研究間存在較大異質性，分析異質性來源， 1%≤75% 認為進行網狀Meta分析異質性可接受，將三臂及以上的研究拆分為所有可以組成的兩臂研究[12]。采用mvmeta及network程序包對各結局指標中配對次數 ?3 次的干預措施所屬文獻進行網狀Meta分析，二分類變量用比值比（oddsratio，OR）及 95% 置信區間（confidenceinterval，CI）表示，連續性變量用均數差（meandifference，MD）及 95%CI 表示。繪制不同結局指標的網絡證據圖、累積排序概率曲線下面積（surfaceunderthecumulativerankingcurve，SUCRA）、聯賽表和比較-校正漏斗圖，比較不同干預措施的療效，在證據網絡中，當存在閉合環時需進行不一致性檢驗；采用SUCRA進行每種干預措施的療效排序，SUCRA值越大代表該干預措施效果越好；采用比較-校正漏斗圖評估發表偏倚及小樣本研究。

2結果

2.1文獻檢索結果

根據檢索策略獲得相關文獻3854篇，去除重復文獻，初篩獲得文獻，并閱讀題目、摘要、全文，最終納入文獻85篇[13-97]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

納入的85篇文獻[13-97]均為中文文獻，干預措施包括穴位埋線、針刺、電針、推拿、常規治療；三臂試驗2個[29.69]，其余均為兩臂試驗，兩臂試驗根據不同療程分 為不同組別。納入文獻的基本特征見表1。

2.3納入文獻的質量評價

23篇文獻[62-84]采用隨機數字表法產生隨機序列，判斷為低偏倚風險；其余62篇文獻[13-61.85-97]僅提及隨機，判斷為不確定偏倚風險。5篇文獻[62，66，76.85.88]采用密閉不透光信封分組，判斷為低偏倚風險；其余80篇文獻36163-65，67-75，-84，8-87，89-97]未提及分配隱藏，，判斷為不確定偏倚風險。1篇文獻[66提及對測量者實施盲法；其余84篇文獻[13-65，67-97]均未提及盲法，判斷為不確定偏倚風險。13篇文獻[63.6.69，85.89-97]報告了病例脫落情況，其中6篇文獻[6，89-93]描述了數據失訪的原因，判斷為低偏倚風險，7篇文獻[63.69.85.94-97]未描述具體失訪原因，判斷為高偏倚風險;其余72篇文獻[13-62，64-65，67-68.70-84，86-88]均未提及病例脫落情況，判斷為不確定偏倚風險。85篇文獻[13-97]均未提及事先臨床試驗注冊，判斷為不確定偏倚風險。在其他偏倚方面，85篇文獻[13-97]信息不充分無法判斷是否有重要偏倚，判斷為不確定偏倚風險。納入文獻偏倚風險評估結果見圖2。

2.4Meta分析結果

納入各結局指標中配對次數 ?3 次的干預措施所屬文獻進行傳統Meta分析，結果見表2。BMI結局指標中，常規治療與針刺 1%=93.4% ）、常規治療與電針（ I²=86.2% ）穴位埋線與電針（ I²=76.0% 比較中，各研究間異質性較大（ 1%gt;75% ），分析其異質性來源，結果顯示，常規治療與針刺組剔除李潔39研究后， I²= 0% ；常規治療與電針組剔除裴海寅54研究后， I²=0% 穴位埋線與電針組剔除梁詩韻 ^[45]2 個月療程的研究后，I²=55.3% ，異質性來源文獻質量偏低。

2.5 網絡證據圖

納入各結局指標中異質性來源分析后配對次數≥3次的干預措施所屬文獻繪制網絡證據圖，在網絡證據圖中，圓點越大說明干預措施樣本量越大，連線越粗說明直接比較的文獻數量越多；各結局指標的網絡證據圖見圖3＼～圖6。

2.6一致性檢驗

有效率、腰圍、體重、BMI網絡關系圖存在閉合環，進行不一致性檢驗，結果顯示：有效率（ P= 0.126）腰圍 P=0.168 、體重 P=0.225） 與BMI P= 0.339）的直接和間接比較結果間差異不明顯，可采用一致性模型進行分析。

2.7 網狀Meta分析結果

納入各結局指標中異質性來源分析后配對次數gt;3次的干預措施所屬文獻進行網狀Meta分析。1）有效率：穴位埋線、推拿、電針、針刺在有效率方面均高于常規治療；穴位埋線有效率高于電針與針刺，見圖7。2）腰圍：穴位埋線、電針、針刺在減少腰圍方面優于常規治療；穴位埋線在減少腰圍方面優于針刺，見圖8。3）體重：電針、穴位埋線、針刺在降低體重方面優于常規治療；電針、穴位埋線在降低體重方面優于針刺，見圖9。4）BMI：穴位埋線、電針在降低BMI方面優于常規治療，電針在降低BMI方面優于針刺，見圖10。

2.8網狀Meta分析SUCRA圖

納人各結局指標中異質性來源分析后配對次數gt;3次的干預措施所屬文獻進行累計概率排序。1）有效率：不同中醫外治方法有效率由高到低依次為穴位埋線（0.913）、推拿（0.758）、電針（0.484）、針刺（0.345）、常規治療（0.000），見圖11。2）腰圍：不同中醫外治方法減少腰圍效果由高到低依次為穴位埋線（0.905）、電針（0.740）、針刺（0.351）、常規治療（0.004），見圖12。3）體重：不同中醫外治方法降低體重效果由高到低依次為電針（0.840）、穴位埋線（0.826）針刺（0.334）、常規治療（0.000），見圖13。4）BMI：不同中醫外治方法降低BMI效果由高到低依次為穴位埋線（0.988）、電針（0.661）針刺（0.283）常規治療（0.068），見圖14。

2.9 發表偏倚

納入各結局指標中異質性來源分析后配對次數gt;3次的干預措施所屬文獻繪制漏斗圖。有效率、腰圍、BMI的漏斗圖均較為對稱，提示所納入研究發表偏倚可能較小；體重漏斗圖的回歸線傾斜較明顯，考慮存在發表偏倚及小樣本效應。見圖 15～ 圖18。

3討論

中醫學對于肥胖的認識由來已久，最早可以追溯到《黃帝內經》對肥胖進行分型，根據皮下脂肪量分為肥人、膏人、肉人[98]。肥胖癥的病因可能為先天稟賦、飲食不節、嗜食肥甘、情志失調、脾虛失運、久臥少勞等引起臟腑功能失調[99]。目前，治療單純性肥胖的方法眾多，西醫治療策略主要為控制飲食、指導運動、藥物干預或手術等，可能產生一定副作用[100]。中醫療法治療肥胖旨在通過調節機體代謝功能，樞轉周身氣機，促使膏濁肥脂運化，從而達到中正平和。已有研究結果表明，中醫外治法是重要的補充性治療方式，包括電針[101]、穴位埋線[102]、針刺[103]等，其種類繁多但缺乏循證學證據。本研究采用網狀Meta分析方法，納入85項研究，彌補了傳統Meta分析只能直接比較的不足，對4種中醫外治療法治療單純性肥胖的有效率、體重、腰圍、BMI進行比較，結果顯示，中醫外治療法在治療單純性肥胖方面優于常規治療，與劉艷陽[103]研究結果一致。穴位埋線在提高有效率、減少腰圍、降低BMI方面效果較好，可能是由于穴位埋線能夠通過縫線對脂肪組織產生持續刺激，促進巨噬細胞活動，調節內分泌代謝，提高治療有效率[104]。具體機制為：1）調節瞬時感受器電位香草酸亞型1（transient receptor potentialvanilloid1，TRPV1）的鈣離子傳導信號通路。已有研究發現，激活TRPV1能誘導細胞內鈣離子內流，激活腺苷酸活化蛋白激酶，激活平滑肌細胞的自噬-溶酶體途徑，抑制氧化低密度脂蛋白處理的血管平滑肌細胞中泡沫細胞的形成及脂質蓄積，從而促進脂肪代謝[105]。2）降低脂肪組織中過氧化物酶體增殖物，激活受體γ的表達水平，增加瘦素釋放，抑制食欲，減輕肥胖。3）促進脂肪細胞分泌脂聯素，從而提高胰島素敏感性并協調脂聯素與維生素A結合蛋白-4（retinolbindingprotein-4，RBP-4）的表達，改善胰島素抵抗[106]。電針在降低體重方面療效顯著，其通過微小的電流將細金屬針插入淺表結構以刺激身體上的特定點[105]，以達到減重目的。近年來，關于電針的作用機制研究進一步證實了電針治療單純性肥胖的有效性和科學性，王雅媛等[107研究發現，電針干預可以提高肥胖鼠的膽囊收縮素濃度，降低胃排空速率，結合膽囊收縮素的功能可以推斷電針減肥的效應之一是激活膽囊收縮素通路，減少攝食。

4小結

本研究運用網狀Meta分析探討不同中醫外治療法治療單純性肥胖的效果，克服了傳統Meta分析只能對干預措施進行直接比較的缺陷，實現了穴位埋線、電針、針刺、推拿4種中醫外治法治療單純性肥胖的有效性的直接與間接比較。但本研究也存在一定局限性：1）納入文獻均為中文文獻，樣本代表性有限，結果外推性不足。2）文獻質量一般，缺乏大樣本、高質量文獻。3）未對文獻研究進行不良反應與安全性分析。

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