我國互聯網醫保服務的現狀及發展建議

摘要：互聯網醫保服務是近年來互聯網與醫保服務相結合的產物，隨著我國經濟社會發展和深化醫保制度改革方案的實施，醫療保險參保人數不斷增加，合理利用我國在醫療保障信息化建設取得的突破性成果，已成為醫療保險管理的重要組成部分。與此同時，互聯網醫保服務也存在一定的風險，醫保服務在當今大數據時代應該怎樣抓住機遇、迎接困難和挑戰，是值得我們深度討論和思考的重要問題。基于此，本文主要針對當前互聯網醫保服務的現狀、特點等進行了概述，分析了互聯網醫保服務面臨的信息聯通不暢、服務尚不規范、缺乏有效監管等問題，提出了提高民眾認知水平、加強基礎設施建設、提升信息安全水平、完善服務體系建設、加大監督管理力度等措施建議，以期為加快互聯網醫保服務的普及，提升互聯網醫保服務質量提供思考和借鑒。

關鍵詞：互聯網；醫保服務；現狀；發展

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2025.15.055

0前言

互聯網醫保服務在互聯網高速發展的時代背景下興起，但是一直沒有得到良好的發展契機。受新冠疫情的影響，互聯網醫保服務發展迅速。為此，國家專門針對互聯網醫保服務出臺了相應的發展規劃，并配套了一系列政策加速推進其發展。2020年3月2日，國家醫保局與衛生健康委印發《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展互聯網醫保服務的指導意見》，被視為打通互聯網醫保支付通道的重要舉措。2021年，國家醫保局又印發《國家醫療保障局關于優化醫保領域便民服務的意見》，提出推進“互聯網+醫保服務”、優化醫保關系轉移接續和異地就醫結算、強化醫保服務數據支撐等主要任務。這對于傳統醫保而言，是一個全新的發展方向。互聯網醫保服務對征繳、審核、支付以及掛號、診療、結算等各個環節進行簡化，能夠更好地為人民服務，讓數據多跑路、群眾少跑腿。

1互聯網醫保服務的現狀

1.1互聯網醫保服務的概念

醫保一般指基本醫療保險，是指將通過多種渠道籌集的資金集中起來形成專門的醫療保險基金，主要用于補償被保險人因疾病造成的經濟損失的一種制度，具有公益性、福利性、經濟性、儲蓄性、有限保障性和互助共濟性等特點。互聯網醫保服務是傳統醫保服務的延伸，是利用互聯網這一技術平臺，以信息化為基礎進行醫保管理服務，是我國在醫保領域的重大發展，能夠在形式上更加安全，更加便捷，更加高效地為廣大參保群眾提供優質服務。

1.2互聯網醫保服務的現狀

據了解，2022年我國使用互聯網醫療服務功能的人數達到36億人，增長率為217%，而2023上半年互聯網醫療用戶規模達到431億人，同比增長1873%。國家醫保服務平臺實名用戶達28億人。2022年，對31個省、自治區、直轄市18歲至70歲網民的網絡問卷調查結果顯示，受訪者中使用線上繳費占677%，線上預約掛號占553%。2022年全國電子醫保憑證超9億人。隨著全民醫保時代的到來，各類云計算、互聯網、大數據等新技術在醫療保險業務領域中的應用，將進一步促進醫療保險精準服務、精確管理和科學決策[1]。

1.3我國互聯網醫保服務的特點

以往的醫保服務過程非常繁瑣，參保人員，參保單位，醫保機構在辦理醫保業務時都會感到不便，影響醫保服務質量。互聯網醫保服務的興起，在異地就醫、電子醫保憑證掛號、個人賬戶繳費、醫保移動支付、互聯網復診等方面為老百姓提供了更加便捷的看病報銷方式，也讓流程簡化高效，減少經辦人員的排隊等待時間，提升醫保機構的服務質量，為人們提供了更好的生活保障，使社會幸福感大幅提升。互聯網醫保服務的特點主要表現在服務方式、服務范圍、服務內容等方面。

首先，互聯網醫保服務在日常應用過程中實現了零接觸。不僅患者在掛號、診療、繳費等過程中零接觸，經辦人員與醫保機構之間通過電子郵件“網上辦”也達到了零接觸。

其次，互聯網醫保服務在實際應用環節中能夠不受空間限制，有效地將醫保信息聯系起來，實現互聯互通和醫保基金的及時調動，在各個統籌區內大部分醫院和社區都可以實現門診和住院的實時結算，提高醫保報銷效率。

另外，互聯網醫保服務的范圍相對更廣，能夠進行全方位、多角度地覆蓋，無論是老百姓看病就醫，還是單位經辦人辦理業務，抑或是相關機構辦公都更加高效便捷。

最后，互聯網醫保服務中包含的主體種類較多，幾乎包含了所有醫保內容，涉及城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等，內容涉及醫保政策咨詢服務、異地就醫結算服務、醫保關系轉移接續手續辦理服務、醫保基金監督管理服務等，有利于保障各類主體的利益[2]。

1.4國外互聯網醫保服務的應用情況

國外醫保的主要形式有社保雙軌模式、社會互濟模式、儲蓄醫保模式和免費醫療模式。我們以美國為例，美國互聯網醫療行業的發展起步較早，起始于21世紀初期。新冠疫情暴發后，美國政府鼓勵在疫情期間使用線上醫療替代線下醫療，互聯網醫保政策隨之進行積極調整，迎來了爆發期。美國模式是以自由醫療保險為主，依據市場規律以盈利為目的的保險制度。2015年已有超過一半地州強制要求將互聯網醫療納入商業醫保，很多醫保公司積極推進互聯網醫療的醫保覆蓋。美國是多元醫療支付體系，每個醫保計劃對互聯網醫療的報銷政策并不相同。中美兩國互聯網醫療行業都很好抓住了這次新冠疫情的機遇，實現了跨越式的發展。而在后新冠疫情時代，如何培育新用戶、增加老用戶黏性，這些都將是中美兩國互聯網醫療行業未來共同面臨的挑戰。

2國內互聯網醫保服務的風險點

互聯網醫保服務的風險點主要包括信息有待聯通、服務有待規范以及監管有待加強3個方面，下面對其進行詳細論述：

首先，信息有待聯通。各統籌區、各醫療機構間的互聯互通使異地看病更加便捷，但是依然不夠緊密，各地相關政策差異性較大，有的醫療機構還不能實現實時結算，需要參保人回參保地進行手工報銷，但是手工報銷材料難以再去異地補開，給患者帶來不小的麻煩。而且，這種差異會使某些醫院人滿為患，使局部地區的醫療資源趨于緊張。無論是異地就醫還是互聯網診療，信息的對接聯通依然需要完善。

其次，醫保服務有待規范。互聯網醫保服務缺少一定的規范性，管理難度較大。統籌地區醫保經辦機構與提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構簽訂補充協議時，應明確納入醫保支付的“互聯網+”醫療服務范圍、條件、收費和結算標準、支付方式、總額指標管理以及醫療行為監管、處方審核標準等，原則上對線上線下醫療服務實行統一管理。其次，醫保經辦機構要與定點醫藥機構密切配合、做好對接，對符合規定的“互聯網+”醫療服務、在線處方藥費等實現在線醫保結算。醫保服務是一種社會保障，是對人民生活水平提高的一項有力政策。而互聯網醫保服務是一種創新型的醫保服務模式，若是規范監管得當，能夠起到良好的效果，也能避免很多信息風險和道德風險，互聯網醫保的大趨勢已經不可逆轉，未來將繼續發揮重要作用[3]。

最后，醫保監管有待加強。時下，互聯網信息五花八門，這就需要一定的監管技術，根據目前互聯網醫保服務的發展時間相對較短，在政策、技術、條例以及管理手段上尚處于發展階段，面臨的風險問題相對較多。例如醫保基金、行業準入、硬件設施標準、平臺系統安全、醫療服務質量、醫生診療與用藥規范、醫療機構與零售藥店合理收費、費用管控和患者醫療信息安全等。這些方面需要更高水準的監管工作，但目前監管手段尚不成熟，監管難度大，其風險特點由此呈現。

3互聯網醫保服務風險的防范對策建議

3.1提高民眾認知理念

從自身來看，互聯網醫保服務剛剛興起，在其發展壯大的過程中必定會遇到諸多阻礙。新事物的發展往往較為緩慢，而互聯網技術運用到醫保服務方面對我國人口基數大的國情更是一個巨大的挑戰。首先要從理念上準確地理解互聯網醫保服務。傳統醫保服務已經深入人心，而這種新方式能否在人們心中達成共識是一個重要的問題。其次，廣大參保者要適應互聯網醫保的形式，跟上互聯網技術發展的步伐和互聯網平臺新功能的開發，“線上辦”比起“線下辦”更需要人們對互聯網的熟練掌握，比如對親情賬戶和共濟賬戶的操作和對醫保移動支付的操作，需要使用微信公眾號、APP小程序以及電腦上的醫保服務平臺等，所以互聯網醫保服務顯得更加重要。這對于熟悉了“線下辦”“窗口辦”的參保者來說也是一項挑戰。這不僅要積極完善線上功能，也要積極引導參保者使用互聯網服務平臺，助力醫保服務全流程網上經辦。

3.2加強基礎設施建設

不論統籌區域和醫療機構的規模大小，要想竭誠為人民服務必然要建立完整的醫保系統和健全醫療保障系統平臺，以更好地優化各類相關流程，推動醫保服務的發展，逐漸消除信息碎片化等問題，以完成國家與省級平臺技術的有機結合，不斷完善互聯網醫保服務的相關內容，實現醫保全覆蓋的良好局面。同時方便進行大數據監管。互聯網醫保服務上下貫通性不緊密，這就需要在整個互聯網醫保服務信息穩定的前提條件下，有效避免各種機構平臺的分散性建設，將其變得集中起來；另外，對于那些碎片化的信息網絡、不同層級的醫保信息要進行整合，更加有效地實現資源共享[4]。

3.3提升信息安全水平

隨著互聯網的發展伴隨而來的是數據安全問題以及參保者的隱私保護。在信息化時代中，國家的法律制度對于個人隱私保護的規定只是碎片化的，并沒有完整的法律法規，參保人自身也缺乏對隱私信息的保護意識，極易引發道德風險，使醫保的作用得不到充分發揮。這就需要保障醫保信息的網絡安全，建立完善的醫保信息網絡安全制度，加強醫保信息網絡安全保障的有效途徑包括建立防火墻、加密層、系統備份等措施，建立完善的應急響應機制，建立醫保信息網絡安全檢查和驗收機制，加強安全意識素質建設，提高內部監管力度，在風險監管、信用監管、分級分類監管、協同監管、科技監管、共治監管等領域確保系統的完整性、保密性和可靠性。

3.4完善服務體系建設

互聯網醫保服務不是簡單的從線下到線上的位移活動，而是互聯網在大數據的思維模式下進行的醫保價值服務供給活動。它能夠優化傳統的醫保服務模式，采用互聯網醫保的服務方式在范圍、內容、流程以及管理方面進行新的突破和創新，使互聯網醫保服務在互聯網發展的思維模式下，為普通百姓重構傳統形式的醫療服務模式，在服務流程以及服務范圍方面更好地應用于線上。爭取利用嚴格的制度監管形式，以技制技，對過程以及環節實現更好的監管作用。制定嚴格的制度管理條例，嚴格監管互聯網醫保服務活動，依法進行行為約束管理[5]。

3.5加大監督管理力度

互聯網醫保要始終堅持以政府為主導的原則，持續加大醫保監管力度，聚焦安全規范，壓實醫保行政監管責任，經辦日常審核檢查責任，定點醫藥機構基金使用主體責任和自我管理責任，強化智能監管，積極開展醫保大數據篩查分析，提升信用體系建設，不斷完善醫保監管信用評價指標體系。加強互聯網醫保服務風險的防范體系建設，嚴格地制定準入制度，清晰地劃分互聯網醫保實施范圍，及時地進行技術規范及加強監管，待其成熟后，全面地對各個醫保服務環節進行覆蓋。

4互聯網醫保服務風險防范的啟示

雖然目前國家出臺了有關醫保服務的相關管理辦法，但是普及互聯網醫保服務還需要多方面的努力。互聯網醫保是一種新思維模式，是醫保行業新的發展方向，從全局出發進行立體化的醫保制度改革是一個緩慢的過程，要在逐步地、有限制地、系統性地發展過程中保障廣大人民群眾的利益，必須嚴格要求業務范圍以及規范程度、安全標準，充分發揮國家的規范作用，嚴格管控互聯網的醫保管理，規范各個部門的責任，依法打擊各類違法行為，使得互聯網醫保服務逐漸規范化。同時，在線下實際醫院的支持下，醫院和醫保局的管理職責范圍要分清，減少風險發生的可能。互聯網醫保服務在利用大數據進行分析的時候，為了避免風險的發生，應該及時地進行全過程的監管。要完善行業醫保相關知識普及，將醫保的具體使用方法，包含款項以及診療的相關規定加入其中，健全醫保和醫師制度，與醫師簽訂在線診斷協議，不斷規范互聯網醫保服務的使用。另外，規范醫保數據的采集工作，明確醫保數據的安全性，防止患者個人信息的外露。為了嚴格地規范互聯網醫保服務，可以將其納入當地的醫保質量控制體系之中，衛生監管部門、衛生健康委、醫保局等各相關機構需要對其進行嚴格的審核和管理，線上線下共同監管，還要建立專門的醫保監管平臺，使用信息化的手段監管互聯網醫保服務，確保醫保的服務質量。將不同的政策措施聯結好，運用好，形成完整的政策措施體系，使自律自覺、知法守法的社會氛圍更加健全和完善[6]。

5互聯網醫保服務發展建議及展望

黨的十八大以來，習近平總書記就網絡安全和信息化工作提出一系列具有開創性意義的新理念、新思想、新戰略，形成了習近平總書記關于網絡強國的重要思想。要進一步提升網絡安全和信息化工作能力水平，不斷開創網絡強國建設新局面。互聯網醫保服務在實際應用發展環節中，依然存在諸多未完善的問題，這是新時代的醫保形式，符合我國居民醫療就醫的長期習慣，能夠進一步發揮惠民特點，為醫保的公平性作出貢獻，同時也為醫療事業發展帶來新的機遇。在這種挑戰下，構建一個科學合理的醫保服務風險防控體系十分重要，相關機構及管理人員需要正確界定醫保服務的原則，在實際操作環節中嚴格遵守制度約束[3]。基于信息技術實現醫保管理智能化，并且加大對醫療保險工作的監督管理，同時堅持統一規范，強化管理服務規則和經辦服務能力建設，推動醫保服務標準化、規范化，不斷提升服務效能，增強服務意識，創新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫保服務體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫保經辦管理服務體系，實現全國基本醫療保險、大病保險、醫療救助等醫保服務一體化。

參考文獻

[1]張懷英.現階段醫改工作要妥善處理好“醫保、醫療、醫藥三者之間的關系”[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（33）：326.

[2]WHO，Frameworkandstandersforcountryhealthinformationsystems[M].2ndedition.Switzerland：2018

[3]梁冰，王盛，陳鳳磊，等.醫院醫療保險管理與服務模式的現狀及基于以人為本理念模式的建立[J].廣西醫學，2018，40（15）：1768-1770.

[4]海韻.推進“互聯網+醫保服務”發展的思考[J].中國醫療保險，2021，（11）：26-29.

[5]侯宜坦，吳紹棠，周銀鈴，等.健全我國醫保基金監管機制的SWOT分析[J].中國醫療保險，2020，（06）：22-25.

[6]賈寧.堅定多元復合式醫保支付方式改革[J].中國醫療保險，2022，（01）：10-12.