2024年《NCCN胃癌臨床實踐指南》更新要點解讀

【中圖分類號】R735.2【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0405

Interpretation of the Key Updates in the Latest Version of 2024 NCCN Clinical Practice Guidelines forGastric Cancer

MA Guifen ZHANG Qian SUN Jing

1.DepartmentofRadiationOncology，Zhongshan Hospital（Xiamen），FudanUniversity，Xiamen36loo，China 2.DepartmentofRadiation Oncology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 2Ooo32，China 3.Cancer Prevention and Control Center，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai2Ooo32，China *Corresponding author：SUN Jing，Asociatechief physician；E-mail：sun.jing@zs-hospital.sh.cn

【Abstract】In2O24，the National Comprehensive Cancer Network（NCCN）has updated three editions of the Clinical Practice Guidelines forGastricCancer.Theseupdates encompass multiplecrucialareasof diagnosis，treatment，and follow-up monitoringforgastriccancer.Itelevatesthesignificanceofnext-generationsequencing inprecisiontherapyforgastriccancer， refinesthelimitationsforEpstein-Barrvirus（EBV）testingandfirst-lineimmunotherapyinadvanced stages.Adjustments havebeenmade tothe preoperativemedicationcycle forneoadjuvantimmunotherapy，anewNTRK-targeted therapydrug was added inthesecond-linetherapy，andamoredetailedapproachtopostoperativemonitoringandsupplementationfornutritional deficiencieshasbeenintroduced.Notably，thisversionmarksthefirstinclusionofendoscopictreatmentpathwaysforearlystage gastriccanceranddiagnosticandtreatmentpathwaysforsingleperitonealmetastasisinadvancedgastriccancer.Aditionally， it provides acomprehensive elaborationon theapplication principlesofseveralemerging surgical techniques combined with intraperitonealtreatments.Theupdatedcontentfullyembodiesthetrendtowardsprecision，personalized，andmultidisciplinary treatment.Thisarticle willfocusonthediagnosis，surgical treatment，systemic treatment，follow-upmonitoringandother aspectsof the guideline，inorder to provide guidance and help for clinical practice.

【 Key words】 Stomach neoplasms；NCCN；Clinical practice guidelines；Treatment；Follow-up；Update

胃癌是一種惡性程度高、預后較差的消化系統腫瘤，據最新公布的全球癌癥統計數據，胃癌的發病率和死亡率皆位列前五，2022年全球新增病例約97萬，死亡病例約 66萬[1]。胃癌發病的地域差異很大，東亞國家顯著高于歐美。我國處于胃癌高發地帶，且由于人口基數較大，2022年中國的胃癌新發病例為35.87萬，死亡病例為26.04萬，占全球病例數近 40%^[2] 。盡管近幾十年來總體發病率在下降，全球胃癌篩查及治療方法上也有較大的技術更新，但由于胃癌患者個體與腫瘤組織內部均存在較強的異質性，與其他惡性腫瘤相比，生存率仍處于較低水平。據國家癌癥中心統計，2019—2021年，我國人群胃癌總體癌癥年齡標準化5年相對生存率為35.2% [3]。因此，胃癌嚴重威脅人類生命健康，其總體療效和預后有很大的提高空間，需要全球醫療專業人員付出更多的努力。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）是一個非營利性聯盟，目前由美國國內33家頂尖癌癥中心組成，NCCN自1995年起每年發布各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，已成為引領全球腫瘤領域臨床決策的標準。隨著新的臨床試驗結果和循證醫學證據的不斷涌現，NCCN每年會及時更新和修訂內容，并發布不同版本，以使患者可獲得先進、有效、規范和可及的癌癥治療。2024-03-07、2024-05-29、2024-07-30NCCN先后更新并發布了V1、V2版和V3版《胃癌臨床實踐指南》，本文圍繞今年的新版指南在分子診斷、內鏡治療、腹膜轉移診療流程、外科腹腔內治療原則、系統治療方案以及生存者監測管理等重點更新內容進行解讀，以期為臨床實踐提供指導和幫助。

1診斷

1.1二代測序技術（NGS）在胃癌分子診斷中的地位基本確立

NGS也稱高通量測序、大規模平行測序，是基于聚合酶鏈式反應（PCR）和基因芯片發展而來的DNA測序技術。其是一種高通量的測序方式，相比于原位雜交（ISH）、免疫組織化學（IHC）和PCR等傳統分子標志物檢測方法，可同時對成百上千種基因的多種變異形式快速地進行檢測。近年來，國內外指南均已將NGS列為腫瘤突變負荷（TMB）、微衛星不穩定性（MSI）、基因點突變、插入缺失、拷貝數變異及融合等標志物的檢測方法之一，為腫瘤患者制訂個體化治療方案、篩選靶向藥物等提供更多信息。2024版NCCN指南在胃癌診療的診斷流程中，將原來的NGS從“可以被考慮”修改為“應該被考慮”，并在之后的“病理學檢查和生物標志物檢測原則”章節中將NGS的段落進行了精簡，突出了該技術的應用場景，指出當用于檢測的組織有限或患者無法進行傳統活檢時，對單一生物標志物進行連續檢測或使用有限的分子診斷試劑盒將耗盡樣本時，或根據治療主診醫師的臨床決策需要，均可考慮通過在CLIA認證的實驗室中進行全面基因組分析。推薦NGS檢測的靶向生物標志物包括：HER2過表達/擴增、程序性細胞死亡配體1（PD-L1）免疫組化表達、MSI、TMB、神經營養酪氨酸受體激酶（NTRK）基因融合、RET基因融合和BRAFV600E突變。這些靶點均有對應的已被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療胃癌的靶向藥物，且有回顧性的研究數據支持NGS檢測與傳統檢測方法有較高的一致性［4-7]。可見基于 NGS的分子檢測在胃癌患者的診療，尤其是克服胃癌異質性，實施精準治療中有重要臨床應用價值。但由于仍缺乏前瞻性大樣本的循證醫學證據，指南的討論部分還是建議首先應考慮使用IHC、ISH或靶向PCR檢測，然后再酌情進行額外的NGS檢測。2022年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）會議上，一項旨在探索基于IHC檢測標志物指導晚期二線胃癌患者藥物精準治療的K-umbrella研究報告了初步結果，相比于標準治療方式，依據標志物的新的治療方式并未獲得生存優勢「8]，期待基于NGS檢測生物標志物指導治療的K-umbrellaGC-2研究結果。另外，在我國NGS還存在定價昂貴、檢測質量不一等問題，近年來國內專家也陸續推出多部相關共識，以期規范NGS在胃癌等惡性腫瘤的臨床應用和檢測流程質控[9-10]

1.2新增EB病毒（EBV）狀態的檢測時機推薦

EBV是一種存在普遍致癌活性的人類皰疹病毒，據不完全統計，8%＼～10% 的胃癌與 EBV 感染相關[1-12]。2014年Nature雜志報道的一項針對癌癥基因組圖譜（TCGA）胃癌隊列的研究將胃癌在分子水平上分為EBV陽性、MSI、基因組穩定（GS）和染色體不穩定（CIN）4種亞型[13］。不同亞型與免疫檢查點抑制劑的臨床療效反應和預后關系均很密切。EBV感染可提高胃癌細胞PD-L1的表達，阻礙腫瘤細胞的免疫清除，從而加速胃癌細胞生長。有學者發現PD-L1在EBV陽性胃癌中的表達高于其他分子亞型的胃癌[14-15]。由此推斷，針對程序性死亡受體1（PD-1）或PD-L1的免疫檢查點抑制劑（ICIs）可能對EBV陽性胃癌患者有效。然而實際臨床療效差別很大，客觀緩解率（ORR）從 0～100% 均有報道，但均是病例報告或小樣本回顧性研究，仍需更多的前瞻性臨床試驗數據來驗證。因此，盡管NCCN指南認為腫瘤EBV狀態正在成為胃癌個性化治療策略的潛在生物標志物，但由于缺乏前瞻性試驗和對EBV與胃癌之間確切關系的了解有限，目前不推薦在臨床實踐中常規進行EBV狀態檢測。伴有淋巴樣間質的胃癌（GCLS）也是胃癌的特殊病理亞型之一，其中 ?80% 的病例同時具有EBV彌漫潛伏性感染，而EBV陽性胃癌中則有 ?70% 的病例可同時出現廣泛淋巴細胞浸潤，因此臨床及病理上緊密相關[16-17]。GCLS 的癌組織內或其周圍通常可見 CD₈⁺ 淋巴細胞為主的浸潤或聚集，提示該類胃癌可能從免疫治療中獲益。有研究發現EBV陽性是GCLS預后良好的獨立因素「18]。而在組織學水平無或僅有少量淋巴細胞浸潤的EBV陽性胃癌，常伴高水平CD274擴增，導致PD-L1彌漫一致過度表達，反而對抗 PD-1治療反應不佳[19-20]。可見免疫治療可能對同時伴有淋巴樣間質和EBV陽性的胃癌更有效，因此2024年NCCN指南在診斷流程的腳注中新增了“如果腫瘤形態含有明顯的淋巴樣間質，應進行EBV檢測”的條件。

2外科治療

2.1新增早期胃腺癌內鏡治療的臨床路徑

早期胃癌的定義是發生于胃黏膜且局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結轉移。在韓國和日本，由于胃鏡篩查的普及，早期胃癌的檢出率分別占該國胃癌病例總數的 57.7% 和 61%^[21-22] 。在中國，隨著人們健康意識的提高和體檢的普及，早期胃癌的檢出率逐年上升，但與日韓相比仍差距很大，目前占比約為19% [23］。而在歐美國家由于胃癌總體發病率低，內鏡治療臨床應用有限，因此相關的技術和理念均相對滯后。隨著內鏡診治技術的不斷成熟，內鏡下切除（ER）已成為符合適應證的早期胃癌治療的首選方式，與胃切除手術相比，其微創、保器官、保功能的優勢明顯。近年來，美國和歐洲胃腸內鏡協會分別發布了內鏡黏膜下切除（ESD）的治療指南［24-25］，據此，新版NCCN指南也首次增加了早期胃腺癌的內鏡治療的臨床流程圖。圖中簡述了早期胃癌需要根據內鏡評估和活檢結果，并依據組織學分層確定是否經內鏡切除，若組織學良好患者內鏡下切除后由專業病理科醫生評估是否為根治性切除，再考慮進一步的治療決策，包括胃切除術或全身治療或密切監測；若病理活檢為低分化癌或者彌漫型類型，若無手術禁忌證，建議直接行胃切除術。新版NCCN指南在適應證方面仍無更新推薦，多年來一直沿用2010年第三版日本胃癌協會（JGCA）指南推薦的內鏡切除絕對適應證，即病變直徑 ?2cm 且不伴潰瘍形成的分化型黏膜內癌。而JGCA指南迄今已更新到第六版，基于JCOG0607研究［26]，2018年推薦將病變直徑 gt;2cm 且不伴潰瘍形成的分化型黏膜內癌、病變直徑 ?3cm 合并潰瘍形成的分化型黏膜內癌也納入ESD的絕對適應證；基于JCOG1009/1010研究［27]，2021年再次擴大絕對適應證，納入了病變直徑 lt;2cm 且無潰瘍形成的未分化型黏膜內癌。NCCN指南可能考慮到這些證據均來自東亞胃癌高發病率國家，是否適用于歐美人群有待驗證，而且擴大內鏡下切除指征，還需要有相應更高水平的操作技能，只有在具有豐富經驗的大型醫療中心才能適當開展。ESD適應證的擴展目前也缺乏針對中國人群的高質量臨床試驗，因此2024版中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌指南中也只是將日本指南的適應證更新一一列舉，并未作推薦，我國正在開展一項多中心隊列研究以探索早期胃癌內鏡切除的擴大適應證[28]

2.2新增僅有腹膜轉移胃癌患者的臨床治療路徑和外 科腹腔治療的應用原則

腹膜轉移是胃癌常見的轉移形式之一，由于會引起腹腔積液、惡性腸梗阻等特有并發癥，嚴重影響患者生活質量和生存時間，是臨床診治的難點［29]。根據日本胃癌指南，通常將腹膜轉移分為P0CY1和P1兩類：前者是指僅腹腔灌洗液中發現游離癌細胞陽性，無肉眼可見的轉移病灶；后者是指腹膜有肉眼可見轉移病灶。這兩類在TNM分期均屬于遠處轉移（M1），歸為IV期胃癌，但POCY1作為一個特殊亞群，其預后優于伴有其他臟器廣泛轉移的IV期胃癌。對于腹膜轉移的治療推薦，各國指南略有差異，既往NCCN指南僅推薦姑息全身化療，而日本及我國指南則將腹腔內化療（IC）也作為重要的治療手段。隨著近年來腹膜轉移灶切除的細胞減滅術（CRS）、腹腔熱灌注化療（HIPEC）、腹腔加壓霧化化療（PIPAC）以及新輔助腹腔內聯合全身化療（NIPS）等新的聯合治療模式的出現，國內外多項臨床研究結果均顯示這些方法的應用可使部分腹膜轉移晚期患者獲得手術機會，并得到了較好的生存獲益，尤其是腫瘤負荷較低的僅有腹膜轉移的患者［30-35]。這些研究也促使2024年V1版NCCN指南在胃癌診療的臨床路徑中，單獨增加了包括POCY1在內的僅有腹膜轉移的胃癌的診療路徑：在完善檢查部分主要包括病史和查體、胸－腹－盆腔增強CT、可考慮診斷性腹腔鏡探查、必要時依據臨床指征可行PET/CT檢查以及獲取其他部位病理學結果來排除其他遠處轉移，明確僅有腹膜轉移的診斷；強調患者必須先接受不少于3個月的系統治療，然后通過影像學或細胞學復查等再次評估和分期（包括CT或PET/CT、胃鏡以及診斷性腹腔鏡下沖洗或重復活檢），并記錄腹膜癌指數（PCI）評分，對于低PCI評分（ ?10 分）或系統治療后疾病穩定或好轉，無轉移進展或無腹膜外病變的胃癌患者，經過多學科討論，對于預計可實現完全腫瘤細胞減滅的患者，則可以嘗試胃切除術結合CRS，以及IC、HIPEC等新型治療模式；但是，無論再次評估結果如何，參加臨床試驗或繼續系統治療均是可選策略。對于IC、HIPEC的應用原則，2024版指南首先強調了由于這些治療模式目前尚無隨機對照試驗來證實其有效性，結果僅限于病例報告和小規模研究，因此只有在多學科腫瘤專家團隊討論后才能做出治療決策，應用于前述診療路徑中提到的符合特定條件的腹膜轉移患者。除此以外，對于腹膜轉移負荷較重的患者（PCI評分 gt;10 分），在臨床試驗的背景下可考慮IC/HIPEC。2024年V2版指南則強調了PIPAC是研究性的，只能作為臨床試驗開展。正在進行的PERISCOPEⅡ和PIPACVER-One等多中心、隨機對照的ⅢI期臨床研究將有望提供更高水平的證據［36-37] 。

3 系統治療

3.1完善晚期胃癌一線免疫治療的限定條件

自2017年三線治療研究ATTRACTION-02開啟胃癌免疫治療的時代以來[38]，ICIs在胃癌領域的應用研究連獲佳績，“戰線”不斷前移。2021年CheckMate-649公布的研究結果顯示，在胃癌一線治療中，對于PD-L1聯合陽性評分（ （cPS）?5 分的患者，納武利尤單抗（nivolumab）聯合化療較單純化療總體生存情況更優[39]。自此ICIs正式成為胃癌的一線治療藥物，納武利尤單抗也成為全球包括中國首個獲批胃癌一線治療適應證的PD-1抑制劑。緊隨其后，國內兩項研究ORIENT-16和RATIONALE305也將信迪利單抗和替雷利珠單抗聯合化療直接送進CSCO胃癌指南晚期一線治療藥物的I級推薦名單［40-41]。相比之下，帕博利珠單抗（pembrolizumab）的“攻城”之路并不順利，作為全球首個探索ICIs單藥或聯合化療用于HER-2陰性晚期胃癌一線治療的Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-062的結果并未得出帕博利珠單抗聯合化療組的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）優于單純化療組的結論［42］。幸而研究者并未停止探索，在吸取KEYNOTE-062研究設計方面的教訓后開展了KEYNOTE-859研究，中期分析結果顯示，中位隨訪31個月，帕博利珠單抗聯合化療組和安慰劑對照組患者的中位OS在意向治療（ITT）人群中，分別為12.9個月與11.5個月（ HR=0.78 ， Plt; 0.0001）；在PD-L1CPS評分 ?1 分的患者中，中位OS分別為13.0個月與11.4個月（ HR=0.74 ， Plt;0.000 1 ）；在PD-L1 CPS評分 ?10 分的患者中，OS分別為15.7個月與11.8個月（ HR=0.65 ， Plt;0.000 1 ）。在ITT人群的OS預設亞組分析中，所有結果支持聯合治療優于單純化療。相比其他地區人群，亞洲人群有更為顯著的OS獲益趨勢，死亡風險可降低 29% （ HR=0.71 ，95%CI=0.581～0.865 ）。除此以外，所有的次要結局指標包括PFS、ORR和緩解持續時間（DOR）也均取得陽性結果，且毒副作用可控［43］。基于KEYNOTE-859研究結果，2023年11—12月，帕博利珠單抗相繼在美國和中國獲批用于HER-2陰性晚期胃癌的一線治療，并在2023年V3版NCCN胃癌指南中進行了更新，另外，對于不可切除的局部晚期、復發或轉移性HER2陰性的胃癌，一線系統治療的優選方案中增加了帕博利珠單抗聯合CAPOX方案（卡培他濱加奧沙利鉑）或FP方案（氟尿嘧啶加順鉑）兩個選項，并附說明當CPS評分?10 分為1類推薦，CPS評分為 1～lt;10 分時則為2B類推薦。同期新增的還有基于KEYNOTE-811研究中期分析結果的針對HER2陽性晚期胃癌的一線治療方案，即在曲妥珠單抗加化療基礎上聯合帕博利珠單抗[44]。至此，帕博利珠單抗后發制人，在胃癌領域實現了從HER-2陽性人群到HER-2陰性胃癌人群的全覆蓋。考慮到KEYNOTE-859研究中 78% 的患者為PD-L1CPS評分 ?1 分，2024年NCCN指南又對這兩個帕博利珠單抗聯合化療的方案增加了CPS評分 ?1 分的限定條件，充分體現了治療人群選擇精準化的理念。

3.2其他統一錯配修復缺陷（dMMR）/微衛星不穩定性高（MSI-H）胃癌術前ICIs的治療周期

免疫治療聯合化療在胃癌晚期一線治療中的價值已被證實，將治療前移到可切除胃癌的新輔助或圍術期已成為研究熱點，但能否帶來生存獲益仍然缺少證據。在近幾年的ASCO會議上國內外多項Ⅱ期臨床研究報道的結果顯示，術前新輔助ICIs聯合化療可明顯改善患者的病理完全緩解率和主要緩解率（MPR）［43，45-47]。然而，被寄予厚望的兩項Ⅲ期臨床研究，術后輔助免疫治療的ATTRACTION-5研究和新輔助免疫治療聯合化療的KEYNOTE-585研究在主要研究終點OS上均未獲陽性結果［48-49]。因此，目前ICIs 在圍術期階段尚不能作為常規臨床推薦，需進一步研究篩選出可獲益的人群。而dMMR/MSI-H與免疫治療的關系已被廣泛研究，在dMMR/MSI-H腫瘤中，腫瘤細胞通常會表達更多的可以被免疫系統識別并攻擊的新抗原（由累積的遺傳變異導致）。因此，臨床上dMMR/MSI-H患者通常對ICIs具有較高的靈敏度和反應率，但由于發病率低，較難獲得大樣本高級別循證醫學證據。目前國內外指南在晚期dMMR/MSI-H胃癌的一線和二線治療中均已有ICIs方案的推薦，證據主要來源于大型Ⅱ期臨床研究的亞組分析[39，50]和小樣本或多瘤種的Ⅱ期臨床試驗結果[51-52]。在dMMR/MSI-H胃癌新輔助治療領域，法國的NEONIPIGA試驗是一項具有里程碑意義的Ⅱ期臨床研究，評估了局部晚期可切除的dMMR/MSI-H胃癌/食管胃結合部腺癌患者采用納武利尤單抗 240mg（1 次/2周，共6次）和伊匹木單抗 1mg/kg （1次/6周，共2次）的新輔助治療，繼以手術和術后納武利尤單抗輔助治療的療效，入組32例，共有 90.6% 患者完成RO切除手術，術后完全緩解率高達 58.6%^[53] 。 INFINITY研究（Ⅱ期臨床試驗）在2023年ASCO會議上報道的初步結果顯示，曲美木單抗（tremelimumab） 300mg （第1天，單次）和度伐利尤單抗（durvalumab） 1500mg

（1次/4周，3個周期）作為MSI-H可切除胃癌患者的新輔助雙免治療方案，具有 60% 的完全緩解率，并且安全性可控［54]。2023年 MD安德森癌癥中心也發表了帕博利珠單抗在dMMR/MSI-H實體瘤中的最新研究結果。該研究入組了35例局限期dMMR/MSI-H實體瘤患者（28例腸癌、7例非腸癌），所有患者計劃在完成每3周帕博利珠單抗單藥8療程后行手術治療；在33例可評價的患者中，ORR為 82% ；在17例（ 49% ）接受手術的患者中，完全緩解率達到 。基于上述研究數據，2023年V2版NCCN胃癌診療指南中新增了針對dMMR/MSI-H胃癌患者的新輔助或圍術期免疫治療的上述3種方案。2024年新版指南綜合了這些臨床研究方案的實際執行情況，將所有ICIs單藥或雙藥術前新輔助治療的時間由術前使用8＼～12周統一調整為至少12周。

3.3 新增晚期二線NTRK基因靶向藥物及用法用量

NTRK基因包含NTRK1、NTRK2和NTRK3，編碼TRK融合蛋白（TRKA、TRKB和TRKC），一旦和其他基因發生融合突變，就會導致癌細胞異常活性，驅動多種實體腫瘤的發生，包括頭頸部、甲狀腺、軟組織、肺和結腸[56]。在常見癌癥中NTRK融合的發生率相對較低，僅為 1%～3% 。有病例報告提供了證據，表明NTRK基因融合確實發生在胃腺癌中，并可能與侵襲性表型有關[57-58]。拉羅替尼（larotrectinib）和恩曲替尼（entrectinib）是目前已在國內上市的兩款針對NTRK基因融合陽性的局部晚期或轉移性實體瘤的泛瘤種TRK抑制劑，并被既往指南推薦作為NTRK基因融合陽性胄腫瘤患者的二線或后線治療選擇。2024-06-13，FDA加速批準瑞普替尼（repotrectinib）用于治療NTRK基因融合陽性的不適合手術的局部晚期/轉移性、治療后疾病進展或沒有滿意替代療法的成年人和 ?12 歲的兒童實體瘤患者。隨即，繼非小細胞肺癌、結直腸癌、乳腺癌、胰腺癌、食管癌等多部實體瘤NCCN指南更新后，2024年V3版胃癌指南也在晚期二線和后線系統治療的特定情況版塊中，對于NTRK基因融合陽性腫瘤新增了瑞普替尼的推薦，并注明其可用于在先前NTRK靶向治療中疾病進展的患者。這一更新是基于TRIDENT-1研究的結果，該研究是一項多中心、多隊列、單臂開放的I／Ⅱ期臨床試驗，納入88例攜帶NTRK1/2/3基因融合陽性的局部晚期或轉移性實體瘤患者，接受瑞普替尼治療，結果顯示，在初治患者中，ORR達 58% ，中位緩解持續時間（mDOR）未達到；在既往接受過NTRK-TKI抑制劑治療患者中，ORR也達到 50% ，mDOR為9.9個月。1期試驗中確定了給藥劑量，即第1周期的第1＼～14天口服160mg/d ，第15＼～28天增至 160mg/ 次、2次/d，之后第2周期開始就一直為 160mg/ 次、2次/d，每 28d 為1個周期，直至疾病進展或出現不能耐受的毒性［59]2024年V3版指南中也據此在治療方案和給藥計劃中新增了瑞普替尼的推薦用藥劑量。

4隨訪監測

醫者對于腫瘤患者的治療，不僅是抗腫瘤，更需要關注患者的生存質量，重視患者的全生命周期管理。胃癌幸存者由于其疾病和治療的性質，有特殊的長期護理需求。胃切除尤其是全胃切除術后患者，進食習慣和營養吸收均會受到明顯影響，由于胃功能的缺陷，胃腸轉運過快、吸收不良、胃酸胃蛋白酶分泌減少及內因子缺乏、胃腸道菌群均衡失調以及維生素口服補充不足等原因，常導致維生素 B₁₂ 、葉酸、鐵、鈣、膽固醇、維生素D等維生素和礦物質缺乏［60]。有研究結果表明，維生素 B₁₂ 缺乏可發生于術后數月至數年，在全胃切除術和遠端胃大部切除術患者中的發生率分別為 100% 和15.7% ，但許多患者可能沒有特異性臨床癥狀，難以察覺[61]。然而長期鐵缺乏和維生素 B₁₂ 缺乏可引起缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血，進而影響患者健康和生活質量。口服或靜脈補充維生素 B₁₂ 和鐵劑可改善胃癌術后貧血且安全有效[62-63］。因此，既往NCCN指南均有推薦按當地醫療實踐常規補充維生素 B₁₂ 和鐵劑并定期監測血清水平。新版指南新增了對其他微量元素、維生素D和鈣補充的推薦：（1）建議每天補充多種維生素及礦物質復合劑，包括維生素A、C、E、D，葉酸、硫胺素、鎂、鋅、硒、銅和鐵，并根據臨床指征監測相關血清水平；（2）建議遵循當地醫療實踐補充維生素D，并確定劑量和監測其血清水平，還要確保攝入足量的鈣。胃切除患者由于鈣、維生素D攝入量減少和吸收障礙，代謝性骨病的發生率也很高，因此新版指南推薦對于胃切除術后3年，以及已絕經或50歲以上的人群應考慮進行骨密度檢測，以篩查骨質疏松癥。接受全胃切除術的胃癌幸存者面臨著多種長期的營養風險，新增的腳注強調應定期隨訪，以便終身監測和管理胃癌切除術可能導致的潛在營養后遺癥，包括但不限于維生素 B₁₂ 、鐵、鋅、鈣和維生素D缺乏癥。對于胃次全切除術患者，營養風險相對較低，可個體化制定營養監測和補充方案。目前國內也逐漸重視外科患者的全程營養管理，但大多聚焦于短暫的圍術期的營養篩查－評估－干預，而在患者出院以后更長的隨訪階段則缺乏系統的營養監測和管理，因此NCCN指南對于腫瘤幸存者長期生存質量的重視值得學習。

2024年《NCCN胃癌臨床實踐指南》繼續在診療流程、治療方案和隨訪監測等各方面給臨床醫生提供了基于最新循證醫學的指導。更新的內容充分體現了精準化、個體化、多學科治療的趨勢。隨著靶向治療與免疫治療時代的到來，基于生物標志物分型的精準治療策略是胃癌診治的必然趨勢，但仍需要更多高質量、大樣本的隨機對照研究來進一步篩選出適合的人群在適當的時機接受安全有效的治療。

作者貢獻：馬桂芬負責查閱文獻資料和撰寫；章倩負責整理文獻資料和潤色校對；孫菁負責撰寫、修改和審核。

所有作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024-09-10；修回日期：2024-10-14）（木文編輯．毛亞?）