18例植入性胎盤臨床分析

龔 敏 鮑明霞 黃石娣

[摘要] 目的 通過對18例植入性胎盤分析,探討本院植入性胎盤發生率及中西藥聯合治療,減少子宮切除率的方法。方法 回顧性分析植入性胎盤18例臨床資料。結果 1/2931(41/10萬)。11例剖宮產,其中6例作子宮切除術,陰道分娩6例,1例為中孕引產,保守治療12例,5例在胎盤植入處作局部挖除縫合,7例中西藥物聯合治療。并以βHCC和B超監測治療效果,約產后2個月左右殘留胎盤完全排出宮腔。18例病理診斷均為植入性胎盤。結論 重視有胎盤植入高危因素,早期發現植入性胎盤,中西藥的聯合應用,對排隊殘留胎盤保守子宮有良好的效果。

[關鍵詞] 植入性胎盤;診斷;治療

植入性胎盤是產科較為少見的危重癥,由于多次人工流產、剖宮產率的逐年增高,導致前置胎盤和胎盤植入發生率亦有增加。植入性胎盤一旦出現癥狀,發病急而兇除,85%的病例需子宮切除術[1]。近年來本院采取中西藥物,以B超和血清βHCC定量監測療效,保存子宮,取得成效,現總結合如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1988年3月至2008年7月本院分娩總數42773例,發生植入性胎盤18例,發生率41/10萬(1/2931)。自1996年至今已有10例,分娩數為14613。產婦年齡25～40歲,既往無孕產史2例,有人工流產史16例,(其中有前次剖宮產史1例)。人工流產次數1～4次,人流≥2次有9例。最后一次流產與本次妊娠間隔時間3個月至4年。1例帶環妊娠中孕引產時未取出環,術中發現IUD位于值入的胎盤旁。

1.2 胎盤植入的孕周和胎盤附著的情況 孕周≥37周9例,28～36周7例,<28周2例。與子宮壁粘連不能剝離14例,其中剝離后出血不止2例,全部植入2例,穿透性2例(殲角子宮宮底穿破1例)。全部植入性胎盤均在產婦娩出胎兒后發現,胎盤不能自行剝離或僅部分剝離,行人工剝離又感很困難時發現。

1.3 治療方法 剖宮產術的11例,7例指征是前置胎盤。其中6例行子宮切除(1例殘角子宮的切除),陰道分娩6例,1例為中孕引產。保守治療共12例。保守治療的方法:12例保守治療在胎盤植入局部無法剝離的作局部挖除后縫合5例,在進行人工剝離時盡量剝離,對殘留部分給予中西藥物治療6例。西藥采用5Fu 500 mg靜脈滴注,1次/d,7 d為一療程。息隱劑量50 mg,2次/d×3 d,息隱25 mg 2次/d×3 d,25 mg 1次/d×30 d。中藥治則:活血化瘀逐血,采用桃紅四物湯加減,并監測血清βHCC定量的動態改變,及利用B超觀察殘留的植入胎盤體積變化,由大變小,由肌層逐漸移向宮腔表面,全部病例約于產后2個月完全排出。

2 結果

18例子宮和局部切除的標本送病理證實是植入性胎盤。產時出血量:剖宮產600～5500 ml,輸血600～2800 ml,陰道分娩200～600 ml,輸血200～400 ml。新生兒情況:分娩活嬰16例,體質量1580～5130 g,1例26+5周流產兒,身長36 cm死亡,1例因胎兒畸形中孕引產。

3 討論

3.1 發生率與病因 植入性胎盤的發生率差別較大,1994年Makhseed報道9.5/10萬,國內報道為1/15686～1/333[2],國內比國外的發生率高,且有上升趨勢。本院20車間發生率為1/2931,可能與本院收治高危妊娠較多有關。近10年較前發生率高1/1461,可能與剖宮產率和人流率增高有關。本文18例患者僅2例即往無孕產史,其余16例均有人工流產史,其中9例人流≥2次,1例節育環嵌頓。植入性胎盤患者中即往人工流產的比例較高,與Miller等[3]報道相似。因為人工流產及其他宮腔操作引起子宮內膜的機械性損傷,或并發子宮內膜的感染,可導致內膜的血供減少,再次妊娠時子宮的蛻膜發育不良,底蛻膜變薄或部分缺少,為了胎兒需要,胎盤必須增加血流的供應,除了擴大胎盤的面積以外,常常會發生絨毛向子宮縱深發展,因而直接侵入子宮肌層,甚至達漿膜層,導致植入性胎盤的發生。前置胎盤與植入性胎盤有著相同的病理基礎,故前置胎盤患者發生植入性胎盤機率較高。本文患者中8例為前置胎盤,占植入性胎盤的44%。

3.2 診斷 本文16例均在人工剝離胎盤進發現與子宮粘連、附著緊密,不能自行剝離,發現為植入性胎盤。因此在經陰道分娩時若第三產程胎超過15 min仍不能剝離,行人工剝離胎盤進胎盤與子宮壁間完全不分離或部分不分離且出血較多時,考慮胎盤植入。而剖宮產術在胎兒娩出后行人工剝離胎盤時發現胎盤異常附著,甚至深入肌層且發現剝離面粗糙、出血較多者也要考慮胎盤植入。本文所有病例均在產時診斷,1例為術中證實是殘角子宮,另1例為穿透性植入胎盤。植入性胎盤在術前往往很難診斷,理論上B超是診斷的金標準,可能通過肌層的缺失和血流信號來診斷,但陡超聲檢查不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度。因此,根據病史、臨床表現、輔助檢查,對有植入性胎盤潛在可能者,在分娩時提高警惕,產時或手術治療的胎盤植入部位或子宮均需送病理檢查,病理學檢查在子宮肌層或漿膜層可見絨毛組織,則可確認植入性胎盤。植入性胎盤的診斷應為病理診斷,但由于植性胎盤患者僅部分行子宮切除,故診斷不能完全依賴病理檢查,經陰道分娩后,徒手剝離仍有殘留,剝離面粗糙,出血既可診斷為植入性胎盤。本文14例病理確認為植放性胎盤,4例超聲診斷。

3.3 治療 保守治療:運用于胎盤植入面積小,出血少,可采用局部挖除,局部腸線縫扎止血,對于值入程度淺者如粘連縫扎止血。大面積的植入,出血不多的可5Fu治療,加速其壞死、脫落,減少切除子宮可能性,但必須具備以下先決條件:有及時輸血的條件,有高效抗菌素預防感染,B超監測子宮內容物,血βHCG油定了解絨毛活性等。本組中2例5Fu治療,結果良好。據文獻報道目前保守治療還包括米非司酮治療胎盤植入,對于面積小剝離困難的不做強行剝離,本組中2例用息隱與中藥聯合治療,1例單獨使用,息隱劑量50 mg,2次/d×3 d,減量為25 mg,2次/d×3 d,25 mg,1次/d×30 d,結果使殘留的胎盤約于產后2月完全排出。1例雖然全部植入但是出血不多,用息隱、5FU、栓塞聯合治療保住子宮。用藥后監測和動態監測βHCG和B超印象學變化,隨訪至組織完全排出,雖然胎盤排出時間長,但最終都保存了子宮。

手術治療:主要以全子宮切除或次全子宮切除,能迅速徹底止血,但喪失了生育能力。有報道認為手術治療的重要指征為植入面積≥1/2,失血量≥1000 ml,并發失血性休克或年齡偏大,不需再生育者[4],6例子宮切除出血均在1000 ml以上,其中裂內出血多,氣候生產力性休克,術中證實為穿透性胎盤并發子宮破命。妊娠期若出現急腹癥,腹腔出血,應考慮穿透性胎盤引起子宮破裂的可能,急癥行剖腹探查,否則可危及孕婦生命,對術中短時間內大出血導致休克者當機立斷盡早切除子宮。

參考文獻

[1] 李雪梅,蘇桂珍.完全性胎盤植自發子宮破裂1例.中國誤診學雜志,2004,4(11):1778.

[2] 陳漢平,許建平,魯秋云,等.植入性胎盤24例臨床分析.同濟醫科大學學報,2007,26(3):241.

[3] Miller DA,Choller JA,Goodwin TM.Clinical risk factora for placents previa placenta accerta.Am J Obstet Gynecol,2007,177(1):210204.

[4] 鄭麗璇,李素潔,陳滌暇.植入性胎盤28例發病因素和治療方式的.中國實用婦科與產科雜志,2004,19:240.