腹部閉合損傷合并小腸及系膜破裂23例診治體會

黃信群

【摘要】 目的總結腹部閉合性損傷導致小腸及其系膜破裂的臨床診斷和治療方法。方法 對23例腹部閉合性損傷導致小腸及其系膜破裂的臨床資料進行回顧性分析。結果 小腸及其系膜1處破裂10例,破裂兩處及以上13例。本組均行手術治療,全部治愈,后并發切口感染4例,早期粘連性腸梗阻2例。結論 早期診斷,及時手術,重視術后整體治療和護理是提高治愈率,減少并發癥,縮短住院時間,降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 腹部損傷;小腸及其系膜破裂;診斷;治療

外傷性腹部閉合性小腸破裂在腹部外科臨床中比較常見,主要是因為小腸及其系膜在腹腔內所占容體積大,分布較廣,同時缺乏堅強的保護和支撐,易受損傷。約占腹部損傷中的四分之一[1],大部分單純性小腸破裂裂口較小,早期無明顯的癥狀及體癥,容易被忽視而延誤診治。我院自2004年10月至2008年10月收治23例腹部閉合性損傷合并小腸破裂及其系膜破裂患者,通過對其診斷和治療的分析現總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例,男16例,女7例;年齡17～65歲,平均37.5歲,車禍傷12例,撞擊擠壓傷8例,墜落傷3例。傷后至入院時間,最短4 h,最長36 h。術前檢查未發現其他部位損傷,術中也未發現腹部其他臟器損傷。其中空腸破裂9例,回腸破裂14例。小腸1處破裂10例,2處破裂7例,多處破裂6例。

1.2 臨床表現 ①腹痛:就診時均有不同程度的腹痛;②外傷史:有明顯的腹部外傷史;③胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹脹;④腹膜炎體征甚至休克癥狀。入院時合并休克11例。腹膜炎體征21例,行腹部B超檢查23例,提示腹腔少量積液19例;腹部X線檢查32例,提示氣腹征18例,腹穿抽出淡紅色液體16例。

1.3 治療方法 根據患者的具體情況采取不同的手術方式,單處較小的破裂用間斷雙層縫合包埋修補,較大的和多處破裂行修補或小腸部分切除吻合術。根據腹腔污染的輕重及腹腔沖洗結果程度加做腹腔引流術,術后合理應用抗生素,注意水電解質及酸堿平衡,加強營養支持等對癥治療。

2 結果

本組患者23例全部治愈。術后并發切口感染4例,換藥后痊愈,早期粘連性腸梗阻2例,經保守治療痊愈。

3 討論

3.1 小腸破裂機理 由于小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大,位置相對表淺,互相緊密相連并緊貼腹壁,缺乏堅固組織的保護。當突然遇外力作用于腹部時,易致小腸損傷破裂穿孔。引起小腸破裂的外力可以是直接暴力的撞擊、擠壓,當外力直接作用腹壁時,將腸袢擠壓于脊柱椎體或骶骨岬上造成腸破裂。也可以是間接暴力,如摔倒、墜落、突然用力或快速運動時突然中止,常引起相對固定的腸段,如空腸起始段和回腸末段的損傷。當暴力突然施加于充滿液體的小腸引起腔內壓力驟升時,腸腔內的液體或氣體在曲折的腸袢間一時無回旋余地,容易在這些部位發生脹裂[2]。腸管破裂后腸內容物不斷流入腹腔,導致彌漫性腹膜炎,使腹腔內的組織尤其是腸壁發生水腫、滲出,甚至出血。此時患者可出現惡心,嘔吐,發熱等癥狀。大量的體液丟失,以及細菌毒素的吸收,使機體內環境發生了一系列變化,如不及時處理,可導致患者感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。

3.2 小腸破裂的診斷 早期正確診斷是提高腹部閉合性損傷小腸破裂救治成功率,降低病死率的關鍵。對腹部閉合性損傷小腸破裂尤其早期破裂口較小,腸內容物或大網膜堵塞裂口,或破裂口位于腹膜外,腸內容物暫時不外溢,要早期明確診斷是比較困難的。因此,根據病情緩急,采集病史、檢查及治療應穿插進行。詳細詢問受傷的時間,及患者受傷后的反應,仔細分析受傷情況,受力性質和作用方式及受力部位。如有明顯外傷史,傷后即開始出現腹痛,查體有明顯腹膜炎體征者,可明確診斷。動態觀察反復多部位的腹腔穿刺,是損傷小而敏感性很強的診斷方法。本組陽性率達91.7%。腹腔穿刺陰性結果亦不能完全否定診斷,可進一步行腹腔灌洗以明確診斷。如仍不能確診,可進行以下檢查:①腹部X線立位平片檢查可見膈下游離氣體。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影響而有假陰性。腹腔游離氣體是診斷空腔臟器破裂的重要依據,發現率5%～37.5%[3]。②腹部B超 :B超檢查不僅對肝脾等實質性臟器損傷的診斷準確率高,而且對腹腔有無積血(液)特別敏感。③血液化驗:如發現紅細胞,血紅蛋白降低,紅血球壓積下降等應考慮合并其他臟器損傷大出血的可能。④剖腹探查剖腹探查既是診斷手段又是治療方法。腹部閉合傷多見于鈍器傷、擠壓傷、車禍傷,腸破裂主要有腹痛、腹膜刺激征,腹腔穿刺可抽出黃色或血性混濁液體,應與腹壁挫傷鑒別。腹壁挫傷在安靜休息時減輕,腹肌收縮時加重,病情有逐漸減輕的趨勢,而腸破裂時疼痛與腹肌收縮關系不大,病情多呈進行性加重[4]。

3.3 小腸破裂的治療 閉合性單純小腸破裂的治療越早效果越好,預后與治療早晚直接相關,只要確診均需及早手術。小腸破裂的最佳手術治療時間為傷后2～4 h,以后每延長4 h其死亡率將增加15%,尤其是老年患者[5]。手術以簡單修補為原則,盡量縮短手術時間,術前積極輸液、抗休克,手術時要探查全面、仔細、認真,遵循“搶救生命第一,保全器官第二”的原則。不要滿足于已有發現而遺漏其他部位的損傷,尤其十二指腸損傷不要遺漏,應順序檢查十二指腸、小腸、結腸。助手應該將檢查過的腸袢隨時送入腹腔,避免腸袢暴露時間過長而加重休克。探查明確小腸破裂也不能滿足于“一孔之見”,有時可能發生多處腸破裂或合并腸系膜撕裂。損傷位于小腸壁對系膜側可行荷包縫合,或橫形縫合修補,對于腸系膜緣的裂傷一定要仔細觀察對系膜緣血運是否良好,有下列情況之一者可將該段小腸切除,然后行端端吻合:腸管破口大或破口周圍有嚴重的炎癥,修補后不易愈合;一段腸管有多處損傷且相距較近,修補后有狹窄可能;腸袢有嚴重挫傷,腸壁已失去活力;腸系膜同時受累造成血供障礙有可能發生腸壞死;腸系膜或腸壁已有出血梗死現象。術中發現腸管炎性水腫,腸腔擴張明顯者,應先行腸減壓,以防修補處或吻合處再破裂;腸破裂患者都有嚴重腹腔污染,必須有效防止腸粘連的發生,包括改進外科技術,減少醫源性損傷,合理應用抗生素,徹底沖洗腹腔,有效腹腔引流[67],術后合理應用抗生素,注意水電解質及酸堿平衡,加強營養支持,鼓勵患者早期下床活動以防腸粘連的發生。這些整體治療可以提高手術的成功率,降低死亡率,減少并發癥的發生。

參 考 文 獻

[1] 石美鑫.實用外科學.人民衛生出版社,2005: 6.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學. 北京人民衛生出版社,2000:965966.

[3] 劉權溢.閉合性腹部損傷的早期診斷和治療.醫學信息雜志,2003,16(4):202203.

[4] 楊永利.延遲性腹部臟器破裂的急癥診斷.中國臨床醫生,2003,6,3334.

[5] 錢禮.腹部外科學.上海科技出版社,1984:364.

[6] 曹文剛.腹膜粘連的發生及其預防策略.中國實用外科雜志,2003,22(3):181.

[7] 賴湘群. 腹部創傷126例診治分析.局解手術學雜志, 2005,14(4):233