成人腸套疊的診治進展

吳偉力 楊 燦 王 寧

[摘要] 臨床上成人腸套疊較少見,常與器質性病變有關,套疊可能導致受累腸段梗阻,缺血性損傷甚至壞死。因其缺少特異的臨床特征,術前診斷比較困難,常常需要對臨床表現和輔助檢查特別是CT等結果進行全面綜合分析。及時準確的診斷腸套疊及其誘發病變對治療和預后有重大指導意義。

[關鍵詞] 成人腸套疊; 診斷; 治療

一段腸管以及與其相連的腸系膜(套入部)被套入與其相鄰的另一段腸管內(鞘部)就發生了腸套疊。兒童多見,成人腸套疊僅占腸梗阻的1%,占所有腸套疊的5%,由于成人腸套疊發病率低,臨床表現多樣且缺乏特異性,臨床醫師認識不足,造成該病的誤診率和漏診率很高,故有必要提高此類疾病的診治水平。近些年關于成人腸套疊的文獻多為個例報告,少有綜合論述,本文將其臨床診治的進展作一簡要綜述。

1 病因

目前成人腸套疊的發病機制尚未闡明,以老年人多發[1]。有報道稱,約80%～90%成人腸套疊繼發于其他的病變,其中良性或惡性腫瘤占將近65%,非腫瘤性病變占15%～25%,特發或原發的套疊約占10%[2]。Begos等[2]總結1048例成人腸套疊病例發現:腸套疊64%發生在小腸,其中良性占63%、惡性占14%、特發性占23%;36%發生在結腸,其中惡性58%、良性29%、特發性13%。在各種繼發病因中,良性病變有:脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經纖維瘤、腺瘤樣息肉、感染性病變、Meckel憩室、術后粘連及腸動力性病變等;惡性病變有:轉移癌、腺癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等[2]。還有報道顯示,HIV感染患者由于免疫功能低下,易并發各種腸道炎癥性及腫瘤性病變,包括感染性腸炎、Kaposis肉瘤及非霍奇金淋巴瘤等,因此AIDS患者合并腸套疊的報道較多見[3,4]。成人術后腸套疊通常較少發生,僅有不多的病例報告。原因不明的特發性腸套疊病因不十分清楚,任何可致腸蠕動失去正常節律、腸環肌局部持續痙攣的因素均可引起腸套疊。據報道,腸系膜血

運障礙為原因之一[5]。

2 臨床表現

成人腸套疊缺乏典型的臨床表現,最常見的癥狀有腹痛,惡心,嘔吐,較少見的癥狀有黑便,體重減輕,發熱和便秘。少數患者可捫及腹部腫塊。多數表現為癥狀反復發作,病程可從幾周到幾個月不等,也有報道稱可持續5年[6]。兒童腸套疊的特異性 “三聯征”在成人很少見。楊維良等[7]對150例成人腸套疊分析得出同時具有腹痛,腹部腫塊,血便者僅有22例,占15.3%。

成人腸套疊的臨床表現還受頭端部腫瘤的影響。頭端部無腫瘤的腸套疊常表現為彌漫性腹痛,多在CT檢查中偶然被發現。通常只是短暫發作,不會引起臨近腸段的梗阻[8]。頭端部有腫瘤的腸套疊常間斷發作,通常不會表現為套疊本身特異性的癥狀,而表現為腹痛,惡心,嘔吐等部分腸梗阻的癥狀[9,10],也可表現為與腫瘤發展相關的臨床癥狀,包括便秘,體重減輕,黑糞,或者體檢時可觸到的腹部腫塊。

不同部位的腸套疊其臨床特點也有所不同:小腸小腸型腸套疊發作時,多表現為陣發性腹痛伴嘔吐,間歇時可無癥狀;回結腸型腹痛多為持續性,陣發加重,可伴腫塊;結結腸型則常有腹痛、腹部腫塊、血便等[11]。

3 診斷

對成人反復發作性腹痛伴可消失的腹部腫塊,或腹痛伴血便,或反復發作原因不明的慢性腸梗阻時,均應考慮成人腸套疊,并進行相關影像學檢查。

3.1 X線 腹部透視往往缺乏典型的腸梗阻表現,因此早期臨床診斷常有困難。鋇劑灌腸造影在評估成人腸套疊中很少應用。因為成人腸套疊多數為繼發性,使用鋇劑灌腸可能使套疊復位,而且腸道有腫瘤時會表現出套疊的影像,假陽性較高,并且在上消化道造影中典型的“彈簧征”并不多見,靈敏度不高。目前在成人腸套疊的術前診斷中較少采用[12]。

3.2 B超 B型超聲檢查對腸套疊診斷敏感性較強,聲像圖具有典型的靶環征、同心圓征或假腎型征,并且超聲檢查迅速、無創、簡便、可反復檢查,因此可以做為腸套疊的首選輔助檢查[13]。但B超檢查受患者肥胖和氣體干擾較大,和操作者手法及熟練程度關系很大,診斷有很大的局限性[14]。

3.3 CT 螺旋CT不受氣體影響,可清晰顯示腹內腸道病變的情況,病變檢出率高,是目前應用最廣的影像學檢查手段,在診斷成人腸套疊中的作用已越來越受到重視。

腸套疊可以通過CT上特異性的影像確診,直接征象[7]有靶形征和彗星尾征或腎形征。靶形征見于各型腸套疊,而腎形腫塊和彗星尾征主要見于小腸型腸套疊[15]。這三種典型的表現,可反映疾病的不同進程及嚴重程度[16,12]。有時頭端部的腫瘤可在逐漸變細的套入部遠端見到,在CT上顯示為特異性腸內腸的征象,伴有或不伴有脂性密度和腸系膜血管[6]。有人將此征象稱之為雙腸管征,為掃描線與腸管長軸一致或接近一致時套疊后半部的CT表現,多見于套入較深、體部較長的病例[17]。除了直接征象外,間接征象的顯示也很重要,表現為腸袢擴張、積氣及氣液平面腹水等。如果腸壁節段性環形增厚超過2～3 mm,腸系膜結構模糊、腹腔積液,螺旋CT增強掃描腸壁強化減弱或不強化,延遲掃描強化正常[18],說明腸缺血水腫。

由于原發病變和套疊腸管的腫塊常混為一體,其形態大小及強化特點判斷困難,而且原發病變種類多,故原發病變診斷困難[15]。良、惡性腸套疊在CT上表現的直接征象無明顯差異[15,19],但間接征象可幫助診斷。 CT可觀察鄰近器官有無受侵、轉移、腹膜后淋巴結腫大等,如腸壁不規則增厚或見密度小均勻的軟組織塊影,伴周圍系膜及筋膜浸潤、腹膜后淋巴結增大,則提示病因是惡性腫瘤[20]。

3.4 MRI 有學者認為MRI診斷成人腸套疊與CT不相上下[21]。一些研究[12,22]發現MRI采用HASTE成像技術在診斷腸套疊中具有獨特的作用,在T2加權相中能夠通過高信號腔內水和低信號腸壁間的強烈對比,清楚地顯示腸套疊的范圍及可能存在的病灶。但MRI檢查費用昂貴、易受呼吸等多種因素影響,目前還不宜作為常規檢查方法。最近超快多翼機技術可以使圖像基本不受腸道運動的影響。相信隨著MRI影像學技術的不斷發展,MRI在診斷成人腸套疊,特別是對術前明確套疊病因將發揮越來越大的作用。

3.5 內窺鏡 纖維結腸鏡可發現結腸套疊及引起套疊的原因,起到定性和定位的作用。胃鏡僅對術后空腸胃套疊有診斷價值[23]。纖維結腸鏡在有的病變段進入困難,且不能了解病變腸管周圍情況,但可取病變組織活檢 [14]。隨著診斷性腹腔鏡在臨床上越來越廣泛地應用,這項技術有望成為成人腸套疊確診手段之一。

4 治療

自限性腸套疊需要與不能自主復位的腸套疊相鑒別,Lvoff等[24]收集37份病例進行回歸分析得出,長度是鑒別兩者的獨立因素,長度小于3.5 cm自限性可能大(優勢比1.57,95%可信區間:[1.17～2.11])。

器質性病變引起的腸套疊一經確診,應及早手術治療。手術方法取決于病因、病變部位、范圍、受累腸段長度、腸壁是否已壞死穿孔和患者的全身情況。腸切除術前是否應行復位仍存在很多爭議。凡懷疑惡性病變腸壁已失去活力者,應爭取一期切除,不作手法復位。無腸壞死的小腸套疊,可酌情考慮先作手法整復,然后進行腸壁觸診,發現有病變者仍宜腸切除。目前普遍認同的觀點是:對于大部分回結腸套疊和結腸結腸套疊的病例,由于高度潛在惡性疾病的可能,首選不經復位的腸切除術;對于小腸套疊,如果沒有炎癥或腸段缺血的跡象,也沒有可疑的惡性病變,應首先嘗試復位[25]。有學者對手法復位失敗的患者采用透明質酸酶輔助下復位取得了良好效果[26]。

5 總結

成人腸套疊發病率低,缺乏典型臨床表現,對高度可疑的患者應綜合利用各項輔助檢查,爭取盡早診斷,防止誤診漏診。影像學技術的發展,特別是超聲和CT技術的發展,給臨床診斷提供了良好的輔助工具。相信隨著外科學技術及影像學技術的不斷發展,必將給成人腸套疊的診斷和治療帶來新的契機。

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