保險公司索賠后核保行為的規制

盧明威

索賠后核保是保險公司一種違背誠信原則,損害被保險人權利的行為。防范這種行為首先要理解保險及其基本運行規律和保險業務流程中核保行為的重要性才能明確核保行為后置對被保險人、受益人所處的危險境地,以規范這種行為。

一、核保在保險業務流程中的作用

保險公司之所以要進行核保,是因為核保有以下幾方面的重要作用。

(一)評估標的風險,防止逆選擇。保險合同是最大誠信合同,保險交易中始終存在信息交換的問題,如果投保人不如實履行告知義務就會影響保險公司對風險的評估,導致一些高風險保險合同的成立,從而影響保險公司的賠付率,最終影響整體被保險人和保險業的健康發展。為了避免投保人在信息披露方面的嚴重瑕疵,排除經營中的風險,保險公司通過核保,由資深人員運用專業技術和經驗對投保標的進行風險評估,通過風險評估可以最大限度地解決信息不對稱的問題,防止逆選擇,因此它是保險合同成立的關鍵。

(二)監督保單銷售,確保業務質量。保險公司以平均賠付率控制為生存條件,是經營風險的特殊行業,這一行業中對保單質量的監督事關保險公司的存亡。因為保險產品的銷售依靠大量的保險代理人。保險公司為了拓展業務而急劇擴充業務員,而保險業務員的專業知識參差不齊,很難控制保單的質量。同時,業務員以保單獲取量為生存條件,保險公司衡量為搶占市場,也往往以保單的獲得為最終目標,往往不重視拓展業務方面的管理;保險公司在開拓新的業務領域,提出一些新險種時,也簽署一些未經過論證的保險協議,增加了保單的風險。

由此可見,核保制度是保險公司對中介業務質量控制的重要手段,是風險控制的必要前提條件。核保是保險公司在業務經營過程中的一個重要環節,在正常情況下這一環節是在保險合同簽定之前進行。如果保險公司在保險合同簽定,保險事故發生之后才對保單進行審核,千方百計尋找投保人在信息披露方面存在的瑕疵并以拒賠為目的撤銷保單,則是核保環節的后置,是保險公司的道德危險行為。

二、索賠后核保及其危害性

(一)索賠后核保的概念

索賠后核保,英文的表述是Post-Claim Underwriting,指的是保險公司在接到投保人申請后未經核保便予以承保,當保險受益人在保險事故發生后根據保險合同提出索賠申請時保險公司才對保險進行審核,然后尋找被保險人在告知義務時的瑕疵宣布撤銷合同或不予賠償。

基于保險射幸合同的特征,保險公司在承保特定風險后最終可能支付,也可能不必支付保險金,換言之,被保險人是否及何時提出索賠并不確定。保險合同的這一偶然本質使風險的識別與鑒定成為保險公司決定是否為保險申請人提供保險的重要一步。通過核保環節,保險公司可以減少猜測在評估其所同意承保的風險所起的作用。在保險合同簽定前進行核保是保險公司必須支付的前期支付成本,支付這一成本的目的是為有效減少從公司利潤中支付保險事故賠償金。有效的核?？梢员苊怙L險較大的保險申請人,增加因承保較低風險而獲得的潛在利潤。

(二)索賠后核保的危害

索賠后核保對于保險公司來說是一種非正當的規避風險行為,也是違背保險法最大誠信原則的減損行為。它可以使保險公司處于雙嬴局面,同時將被保險人或受益的處于既未獲賠付也失去另行投保的機會的雙輸處境。

本質上,保險公司不是基于核保來進行可預測的信息博弈,而是試圖通過索賠后核保來否定正常的賠率,使保險賠付比例低于正常數值,因為索賠后核保的實踐使保險公司可以把賠付費用由不確定變成確定。通過固定并降低它所簽訂的合同偶然性的賠率,保險公司可以從對被保險人的保險承諾到賠付義務的延遲履行中獲取不正當利益。結果是保險公司不僅從那些不會索賠的低風險被保險人手中得到保費收入,而且可以從高風險保單的投保人那得到保費,還因拒絕支付那些提出申請的賠償請求而得到利益。

因為存在一些高風險保險標的,從事索賠后核保的保險公司雖然明知如果不進行認真核保,其保單簽發后可能會有一些不確定的異常索賠申請,為逃避其應承擔的責任保險公司會否認這些保單的效力。通過索賠后承保來固定賠率,保險公司可以把自己處于雙羸的局面,而被保險人或受益人總是處于受害者的地位。更為嚴重的后果是,如果保險事故發生后,被保險人或受益人提出申請而保單卻被取消,雖然可能得到退回的保費但已損失了獲得保險賠付的利益,也失去了向其他保險公司購買其他保險的機會。而如果保險公司在接到投保申請時已經核保并拒絕該申請,投保人還可以獲得另行投保的機會。保險公司這的一行為也使被保險人或投保人失去了因購買保險而獲得的思想上的保障和安全感。

三、保險公司索賠后核保的識別

典型的索賠后核保行為相對容易識別,索賠申請在遞交后不是進入保險公司的理賠程序,而是被送到保單審查部門。承保審查部門開始它的索賠后審核過程,比如在人身保險中要求被保險人簽署醫療記錄聲明,或者根據投保申請時的病史聲明和醫療史材料到曾為被保險人提供服務的醫療單位詳細評閱被保險人的醫療記錄,從記錄中尋找遺漏或不一致的地方,以證明投保人在原始申請中存在隱瞞或欺詐,然后宣布取消保單,退還或扣留保費使當事人無法得到賠償。

由此,一個簡單的識別方法是:正常情況下保險公司會要求對保險標的的基本狀況或被保險人的健康狀況進行詳細調查,提出與健康有關的問題并進行查核。如果缺乏這一步驟,投保人只要提出申請,保險公司不對保險標的進行調查,或不要求進行醫療檢查馬上就要求投保人繳納保費并簽發保單,那這一保險公司的行為就屬于索賠后核保,很可能到受益人提出索賠保險公司都不會根據獲取的信息采取后續調查行為。在索賠后核保的情形,從受益人提出理賠申請到保險公司取消保單通常要經過長時間的拖延,因為保險公司對醫療記錄的獲得和評估,并依據這些文件提出它取消保單可能得花上幾個月的時間。不過新修改的保險法對這方面進行了規范,在第23條中規定保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應當及時作出核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定,但合同另有約定的除外。如果保險公司在格式保單中就核定時間作出任意規定就相當于給保險公司提供了法律依據。

保險公司的產品與有形物質產品不同,其得以生存的理由就是誠信。保險公司的索賠后核保行為在使自己獲得非正當利益,而使被保險人和受益的受到失去保險保障、不獲理賠和失去重新投保機會等多重損失,因此有必要對該行為進行規制。

四、新保險法對索賠后核保行為的規制

對于被保險人或受益人來說,保險公司索賠后核保行為的常見后果是以投保人和被保險人在告知義務上故意或重大過失、遺漏等為由拒不賠付或撤銷合同。當投保人、被保險人或受益人遭遇這種情況時,可以根據以下幾個保險法制度來維護自己利益。

(一)禁反言制度

為了限制保險人索賠后核保這一類的道德風險,我國新修訂的保險法第16條規定保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。這一條款借鑒了英美法上的禁止反言制度,促使保險人在保險合同訂立過程中行使審核義務,如果未盡這一義務在被保險人或受益人提出索賠申請時保險人不得解除合同,不得免于承擔保險責任。這一方面減輕了投保人告知義務負擔,限制了保險人的抗辯權利,成為被保險人或受益人反對保險公司索賠后核保行為維護自身權利的法律依據。

(二)保險合同撤銷權限制

在英美法中,保險人可能因確認合同、時間經過或履行合同而喪失撤銷合同的權利。根據英國《1967年法案》第2(2)條,如果誤導不是欺詐性的,即是疏忽或無辜作出的,法院可能決定不準予撤銷合同,而以賠償損失代替。撤銷合同權可能會因對合同的確認而喪失,這有時也稱作對撤銷合同權的放棄,或選擇不撤銷。對于確認有兩或三個要求:知道,確認和過時。另外時間經過也是英國保險判例所確定的限制合同撤銷權的一種情況。對于保險案例來說,主流意見認為它是確認的一種,如果承保人知道引起撤銷合同權的事實,他有權花一些時間考慮是否撤銷合同。此后再遲延就會構成確認,但只有在遲延可以算作證明承保人接受責任時才構成確認。保險合同成立之后如果允許保險公司以種種理由來解除合同將會使保險合同另一方當事人利益受到嚴重損害。我國借鑒西方保險法關于時間經過合同解除權受到限制的規定,在本次保險法修改中有所體現。新保險法第16條規定,合同解除權自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。通過這種方式,保險公司索賠后核保行為將受到嚴格限制。

(三)規范理賠程序與縮短理賠期限

保險公司索賠后核保往往會在被保險人或受益人提出索賠申請后拖延很長時間才作出理賠決定,使被保險人和受益人支付不合理的超額成本。根據新保險法,保險事故發生后,投保人、被保險人或受益人提出索賠時,保險公司如果認為需補交有關的證明和資料,應當及時一次性通知對方;材料齊全后,保險公司應當及時做出核定,情形復雜的,應當在30天內作出核定,并將核定結果書面通知對方;對屬于保險責任的,保險公司在賠付協議達成后10天內支付賠款;對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起3天內發出拒賠通知書并說明理由。規范了理賠程序與期限可以使遭遇索賠后核保行為的受害人得以快速采取法律運動維護自己的利益。

綜上所述,索賠后核保行為是保險公司違背商業誠信原則的行為,它通過后置核保環節,操控賠率以獲取不當利益,嚴重影響其他保險主體的合法權利。投保人應以保險人對信息的審核程度為識別標準,當遭遇這種行為時可以通過禁反言、限制合同解除權和規范理賠程序和期限等法律條款來維護自己的權利。