膿毒癥患者死亡的危險因素分析

張荷英

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者預后的相關因素及膿毒癥患者死亡的危險因素。 方法 調查分析152例膿毒癥患者臨床資料及預后，進行多因素Logistic分析和ROC曲線分析。 結果 152例患者死亡率為30.26%，死亡患者膿毒性休克最多，下呼吸道是最主要的原發感染部位，革蘭陰性菌感染最多。年齡、APACHEⅡ、急性腎功能衰竭、MODS、合并慢性病、意識障礙、平均動脈壓、血肌酐、血糖及電解質紊亂是影響患者死亡的相關因素。膿毒性休克、嚴重膿毒癥、急性腎功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年齡、血肌酐均為患者死亡的獨立危險因素。APACHEⅡ、年齡、血肌酐評價預后的ROC曲線下面積分別為0.793、0.689、0.657均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 膿毒癥死亡率高，隨病情嚴重程度加劇升高，APACHEⅡ、年齡、血肌酐可作為預測患者預后的指標。

[關鍵詞] 膿毒癥；嚴重膿毒癥；膿毒性休克；死亡；危險因素

[中圖分類號] R631[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）24—0035—03

Analysis of risk factors for death of patients with sepsis

ZHANG Heying

Department of Emergency， People''s Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800， China

[Abstract] Objective To investigate the prognosis of patients with sepsis and sepsis patients the risk factors of death. Methods The survey analysis of 152 cases of sepsis with clinical data and prognosis， studied by multivariate Logistic analysis and ROC curve analysis. Results The death rate of 152 cases was 30.26%， and most with septic shock， lower respiratory tract infection and gram—negative bacterial infections. Age， APACHE Ⅱ， acute renal failure， MODS， the merger of chronic diseases， disturbance of consciousness， mean arterial pressure， serum creatinine， glucose， and electrolyte imbalance were the relevant factors death. Septic shock， severe sepsis， acute renal failure， MODS， APACHE II， age， serum creatinine were independent risk factors for death. APACHE II， age， serum creatinine evaluation of prognosis of the area under ROC curve were 0.793， 0.689， 0.657， and were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sepsis mortality is high， exacerbated by increased with the severity of the disease， APACHE II， age， serum creatinine could be used as indicators to predict patient prognosis.

[Key words] Sepsis； Severe sepsis； Septic shock； Death； Risk factors

膿毒癥是感染引起的嚴重全身性炎癥反應，隨著病情的惡化可發展為嚴重膿毒癥或膿毒性休克，死亡率約25%～50%，是臨床棘手的急危重癥。膿毒癥還可并發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是導致膿毒癥患者死亡的主要原因之一。為進一步了解膿毒癥患者死亡的危險因素和評價膿毒癥患者預后，本文對152例膿毒癥患者的死亡率及相關因素進行分析，為臨床早期拯救、降低死亡率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年11月我院急診科收治的膿毒癥患者152例，男92例，女60例，年齡18～84歲，平均（57.35±13.28）歲，均符合2001年國際膿毒癥會議制定的膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克診斷標準，住院時間>48 h，臨床資料完整。

1.2 治療方法

所有患者均采用2008年國際膿毒癥和膿毒癥性休克治療指南的集束化治療方案，包括早期復蘇、病原學診斷、抗生素治療、控制感染源、液體治療、機械通氣、腎替代治療、控制血糖等。

1.3 嚴重程度評價

患者急診入院24 h內采用急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoringⅡ，APACHEⅡ）評價疾病嚴重程度。

1.4 研究方法

收集患者詳細個人信息、診斷、生命體征指標、實驗室檢查指標、原發病、原發感染部位、基礎疾病、APACHEⅡ評分、MODS及28 d預后等資料。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料以相對數描述，采用χ2 檢驗，計量資料以均數±標準差描述，采用t檢驗或秩和檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析并采用ROC曲線分析其評估預后的價值。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥患者死亡率

152例膿毒癥患者，其中膿毒癥78例，嚴重膿毒癥43例，膿毒性休克31例，28 d死亡47例，死亡率為30.26%，其中膿毒癥11例（14.10%），嚴重膿毒癥16例（37.21%），膿毒性休克20例（64.52%），死亡率之間差異有統計學意義（χ2=12.834，P < 0.01）。膿毒癥死亡患者原發感染部位為下呼吸道21例（45.65%），消化道10例（21.74%），皮膚軟組織6例（13.04%），泌尿道4例（8.70%），燒傷或外傷創口3例（6.52%），其他3例（6.52%），差異有統計學意義（χ2=10.743，P < 0.01）。膿毒癥死亡患者病原菌標本送檢，檢出菌株112株，陽性率為73.37%，革蘭陽性菌23例（20.54%），革蘭陰性菌79例（70.54%），真菌10例（8.93%）。

2.2 膿毒癥患者死亡相關因素分析

比較死亡患者和存活患者各項指標，結果可見，兩組年齡、APACHEⅡ、急性腎功能衰竭、MODS、合并慢性病、意識障礙、平均動脈壓、血肌酐、血糖及電解質紊亂差異有統計學意義（P均<0.05），兩組性別比、病程、白細胞計數、血鉀、血鈉差異無統計學意義（P > 0.05）

2.3 膿毒癥患者死亡多因素分析

將與膿毒癥患者死亡有統計學意義的相關因素引入多因素Logistic回歸分析表明，年齡、APACHEⅡ、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、急性腎功能衰竭、MODS、合并慢性病、血肌酐與膿毒癥死亡存在密切相關性（P < 0.05），各變量OR依次為膿毒性休克、嚴重膿毒癥、急性腎功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年齡、血肌酐，均為膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，見表2。

2.4 APACHEⅡ、年齡和血肌酐的ROC曲線

采用ROC曲線對以APACHEⅡ、年齡、血肌酐作為變量評價膿毒癥患者死亡進行分析，結果三者曲線下面積分別為0.793（95%CI為0.563～0.826）、0.689（95%CI為0.463～0.756）、0.657（95%CI為0.423～0.739），均有統計學意義（P < 0.05）；當APACHEⅡ為22.54分，評估預后的敏感度和特異性分別為0.676和0.764；當年齡為74.84歲， 評估預后的敏感度和特異性分別為0.563和0.665；當血肌酐為296.75評估預后的敏感度和特異性分別為0.512和0.623

3 討論

膿毒癥是臨床急診、ICU等重癥科室患者主要的死亡原因。病情進展急驟，可迅速發展為MODS而導致死亡，因此患者入院后的早期判斷和干預對膿毒癥的救治至關重要。應及時根據國際膿毒癥會議提供的集束化方案進行治療，目前早期進行腎替代治療也被認為具有降低死亡率的作用。同時在入院24 h內應對患者病情進行APACHEⅡ評分，以客觀掌握患者的病情程度。APACHEⅡ是被普遍用于ICU患者評估的一種具有權威的評價系統[6]。

本研究結果顯示，152例患者28 d死亡率為30.26%，其中以膿毒性休克患者最多，下呼吸道是引起膿毒癥最主要的原發感染部位，并以革蘭陰性菌感染為主，此結果與國內其他研究相似。本研究收集患者詳細的臨床資料，對比死亡患者和存活患者相關指標的差異顯示，兩組患者年齡、APACHEⅡ、急性腎功能衰竭、MODS、合并慢性病、意識障礙、平均動脈壓、血肌酐、血糖及電解質紊亂結果差異均具有顯著性，說明膿毒癥患者死亡不僅與病情嚴重程度有關，還與多種復雜因素密切相關。提示臨床應對高齡、高APACHEⅡ、多并發癥尤其是并發急性腎功能衰竭、合并慢性病、存在意識障礙、平均動脈血壓偏低、高血肌酐、高血糖及存在電解質紊亂的患者加強干預和監護力度，穩定患者生命體征，以延緩病情進展。一旦進展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克及MODS則死亡率將迅速上升。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，膿毒性休克、嚴重膿毒癥、急性腎功能衰竭、MODS、APACHEⅡ、年齡、血肌酐是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。其中膿毒性休克、嚴重膿毒癥、急性腎功能衰竭、MODS的患者死亡OR分別為17.297、12.936、9.893、4.934，表明作為病情進展的不同階段對患者死亡都具有獨立的顯著危險性。早期對膿毒癥的控制失力，導致病情的進展將顯著推高并發癥的發生風險，出現多臟器功能衰竭，其中腎臟功能在膿毒癥早期則存在損害，并加劇患者全身情況的惡化，而目前多項研究發現，早期連續性血液透析可有助于降低由于腎臟失能造成的內毒素對全身的毒性作用，緩解病情。

APACHEⅡ、年齡、血肌酐則作為獨立可觀察的指標，在患者入院之初即可進行評價，本研究采用ROC曲線對3者評價膿毒癥患者預后的價值進行分析，結果顯示三者ROC曲線下面積分別為0.793、0.689、0.657，說明三者對膿毒癥患者預后都均有預測較高價值，其中APACHEⅡ的敏感度和特異性最高，由于APACHEⅡ的評價均在入院24 h內進行，因此在入院早期即可對患者預后進行較客觀準確的評估，有利于臨床選擇治療時機和手段。血肌酐升高表明腎功能損害的程度加重，因此對預后亦有顯著評價作用。本研究認為年齡對預后也有預測價值，但有研究亦認為年齡不作為膿毒癥患者死亡的危險因素[2]，可能與本研究選擇患者年齡分布情況的差異有關。但高齡患者由于多合并慢性病、抵抗力的低下等因素，仍應作為臨床拯救的重點干預對象。

綜上所述，膿毒癥死亡率高，隨病情嚴重程度加劇升高，APACHEⅡ、年齡、血肌酐可作為預測患者預后的指標，有利于臨床治療時機和方案的選擇。

[參考文獻]

[1]趙偉. 影響嚴重膿毒癥患者預后的危險因素分析[J]. 中國慢性病預防與控制，2011，19（3）：299—301.

[2]孫榮青. 重癥監護病房膿毒癥患者危險因素的Logistic回歸分析[J]. 中國危重病急救醫學，2009，21（9）：536—539.

[3]周華鋒，劉立. 膿毒癥導致多器官功能障礙綜合征相關危險因素分析[J]. 中國全科醫學，2010，13（32）：3591—3593.

[4]Levy MM，Fink MP，Mars hall JC，et al. 2001 SCCM/ESI CM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J]. Crit Care Med， 2003，31（4）：1250—1256.

[5]Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2008[J]. Intensive Care Medicine，2008，34（1）：17—60.

[6]張強，許永華. 急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分及凝血指標對老年膿毒癥患者預后的評估作用[J]. 中國危重病急救醫學，2008，20（8）：493—494.

[7]Silbernagel G，Schmalzing M. Sepsis with acral necrosis in a patient with Sharp syndrome—case 8/2010[J]. DMW，2010，135（36）：1741.

[8]劉娟，蘇震，張周滄. 膿毒癥合并急性腎損傷患者發病及預后的多因素分析[J]. 中華醫學雜志，2011，91（16）：1112—1114.

[9]俞愛娟. 早期連續性血液凈化治療重癥膿毒癥伴腹腔內高壓的療效觀察[J]. 浙江醫學，2012，34（2）：117—118.

（收稿日期：2012—04—06）