剖宮產瘢痕妊娠30例臨床分析

楊紅耀

【摘要】 目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床表現、診斷及治療方法。方法 回顧性分析 30例剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患者的臨床資料。結果 30例患者中25例藥物治療后在B超監護下行清宮術；3例在腹腔鏡監護下行宮腔鏡病灶切除術；2例因大出血行子宮動脈栓塞術（UAE）， 術后30例患者均痊愈出院。結論 剖宮產瘢痕妊娠誤診率高， 彩色多普勒超聲是診斷剖宮產瘢痕妊娠簡便有效的方法；氟尿嘧啶+更生霉素低劑量聯合短期殺胚治療療效確切， 無明顯毒副作用， 可作為保守治療方案之一。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠；彩色多普勒超聲；診斷；治療

剖宮產瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段前壁-前次剖宮產瘢痕處， 絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續向子宮漿膜面生長， 是剖宮產術后的遠期并發癥之一 [1]， 其發生率為0.045%。近年隨著剖宮產率的升高， CSP的發病率明顯增高。由于CSP缺乏明顯癥狀， 容易誤診， 處理不當會因大出血或子宮破裂而行子宮切除， 使患者失去生育能力， 甚至危及生命， 從而受到臨床工作者的重視。現將本院收治的30例CSP患者臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年8月～2013年12月收治的30例剖宮產瘢痕妊娠患者。年齡25～38 歲， 平均年齡32歲， 30例患者均有至少1次剖宮產史， 均為子宮下段橫切口， 剖宮產距本次妊娠1～12年。30例患者均有停經史， 停經時間40～65 d， 6例有停經后陰道不規則出血， 2例在外院誤診為宮內早孕， 2例因藥物流產后陰道出血量多入院， 1例因誤診宮內早孕行人工流產術中大出血急診入院。

1. 2 診療情況及結果 30例入院患者， 給予對癥治療， 隨機分為兩組， 查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及彩色多普勒超聲了解胚胎著床情況及周圍血流信號， 依據Godin[2]等提出的診斷標準， 確診CSP。治療分為：①氟尿嘧啶+更生霉素+清宮術：15例應用氟尿嘧啶500 mg+更生霉素300 mg靜脈滴注， 1次/ d， 應用3 d。用藥后1周復查血β-HCG下降﹥50%， 彩色多普勒超聲顯示妊娠組織周圍血流信號明顯減弱， 在B超監護下行清宮術。10例患者治療成功， 術中出血約100 ml。1例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層而在腹腔鏡監護下行宮腔鏡病灶切除術。②甲氨蝶呤+米非司酮+清宮術：14例用單次甲氨蝶呤50 mg/m2肌內注射和米非司酮150 mg口服， 用藥后1周復查血β-HCG及彩色多普勒超聲， 其中11例顯示血β-HCG下降明顯， 在B超監護下行清宮術， 術中出血約100～200 ml；2例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層在腹腔鏡監護下行宮腔鏡病灶切除術；1例因清宮術中大出血行UAE。③UAE：1例因人工流產術中大出血， 行急診UAE；1例應用甲氨蝶呤+米非司酮后清宮術中大出血， 行UAE， 術后24～48 h在B超監護下清宮。

2 結果

30例患者均無子宮穿孔， 無因大出血切除子宮， 無骨髓抑制發生， 痊愈出院， 出院后繼續監測血β-HCG， 8周內降至正常。氟尿嘧啶+更生霉素及甲氨蝶呤+米非司酮殺胚治療中， 出現胃腸道反應4例， 對癥治療后好轉， 殺胚治療結束后， 查血常規均無骨髓抑制出現， 查肝、 腎功能及血、 尿常規均無明顯變化。

3 討論

早期妊娠時剖宮產瘢痕妊娠（CSP）沒有典型臨床表現。大部分患者基本無癥狀， 少部分患者有陰道不規則出血， 還有部分患者伴有輕微腹痛， 只是在超聲檢查時發現CSP。

CSP的治療方案很多， 目前常用的治療方案有：①藥物治療：是一種非侵入性的治療方法， 可以避免手術操作引起的子宮損傷。文獻報道的藥物種類較多， 療效差異較大。用于CSP治療的藥物有甲氨蝶呤、天花粉蛋白、米非司酮、氯化鉀等， 也有采用平陽霉素等的報道。藥物治療過程中， 必須嚴密隨訪， 需要強調的是必須具備搶救大出血的應急措施， 保證患者生命安全。②手術治療：主要有清宮術、宮腔鏡下病灶切除術、子宮局部病灶切除術、子宮切除術等方法。直接清宮會造成人流術中大出血、子宮破裂、膀胱損傷， 危及生命；宮腔鏡及開腹治療加重患者身體及經濟負擔。③UAE：可作為CSP治療的首選方法， 可以有效地控制血管損傷所致的陰道大出血， 同時能夠保留生育功能[3]。UAE的優點主要是UAE大出血時可靠止血， 清宮術前預防出血， 保留生育功能。但UAE并發癥嚴重， 設備昂貴， 難以普及。

Lian等[4]報道21例CSP患者采用MTX單劑量治療， β-HCG水平1204～13957 mIU/ml， 9例治愈（42.9%）， 12例（57.1%）再給予子宮動脈栓塞聯合體內MTX治療后全部治愈。在一項350例MTX肌內注射患者的回顧性研究中發現， 高水平HCG是單次MTX治療失敗最重要的相關因素， HCG水平超過10000 mIU/ml時， 成功率只有60.7%[5]。本組病例中15例給予氟尿嘧啶+更生霉素殺胚治療后， 彩色多普勒超聲顯示妊娠包塊逐漸縮小， 纖維化， 周圍血流信號明顯減少， 給予B超監護下清宮術， 均無術中大出血發生。連麗娟[6]等報道幾種化療藥物比較， 血象變化以甲氨蝶呤為最大， 6 MP次之， 氟尿嘧啶+更生霉素則變化較小。本組患者使用低劑量氟尿嘧啶+更生霉素聯合短期化療治療CSP， 結果顯示療效確切， 治療周期短， 副作用小， 能夠保留生育功能。但低劑量聯合短期化療， 讓患者接受具有潛在毒性治療的風險， 需要和患者及家屬充分溝通， 取得理解方可施行， 同時密切觀察病情變化。另外， 還需要前瞻性大樣本研究進一步評估。

綜上所述， 剖宮產瘢痕妊娠隨著剖宮產率急速上升發病率明顯升高， 目前尚無規范治療方案。治療原則主要是確診后及時終止妊娠， 盡量保留生育能力， 避免嚴重并發癥發生。應根據患者病情、生命體征、血β-HCG水平、包塊大小、血流情況、子宮瘢痕處肌層厚度綜合判斷滋養細胞活性和子宮破裂風險， 選擇合適治療方案。

參考文獻

[1] Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（3）：247-253.

[2] Godin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section section srar. Fertil Steril， 1997， 67（2）：398-400.

[3] 單瑩， 范光升， 金立.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志， 2006， 22（2）：131-132.

[4] Lian F， Wang Y， Chen W， et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultr- asonographic pattern. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35（2）：286-291.

[5] Berek JS. Berek&Novak婦科學.第14版. 郎景和， 向陽， 譯.北京：人民衛生出版社， 2008：391-396.

[6] 連麗娟， 林巧稚. 婦科腫瘤學.第3版.北京：人民衛生出版社， 2000：650-653.

[收稿日期：2014-08-01]endprint