分段式治療慢性鼻炎初探

丁晟榮

關(guān)鍵詞 慢性鼻炎 中醫(yī) 治療

中圖分類號(hào)：R765.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0036-02

慢性鼻炎臨床上分為常年性和季節(jié)性兩型，多由急性鼻炎早期處理不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來，同時(shí)患者的體質(zhì)特點(diǎn)及生活環(huán)境亦對(duì)病程發(fā)展有很大影響[1]。其臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、流涕，病情嚴(yán)重和病情遷延者可表現(xiàn)為精神不振、納差、體重下降或發(fā)熱[2]。筆者臨床所見凡發(fā)展為慢性鼻炎的患者均有三個(gè)階段：①初感風(fēng)邪；②肺失宣肅，痰飲結(jié)于鼻竅；③久則郁而化熱。其基本病機(jī)為風(fēng)邪襲表、邪阻肺絡(luò)、寒熱互結(jié)、肺腎不足。治療的基本法則為疏散風(fēng)邪、宣肺化痰、清利濕熱、補(bǔ)肺益腎。依據(jù)病情所處的不同階段，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M合化裁，常能取得令人滿意的效果。現(xiàn)舉驗(yàn)案2例以詳細(xì)說明。

病例介紹

例1：患者男，25歲。2012年10月初診，主訴反復(fù)鼻塞、流涕15年。患者幼時(shí)一次感冒后遺留反復(fù)鼻塞、流涕癥狀，四季均發(fā)作，而冬季尤甚。刻下鼻塞、流涕，涕色黃、質(zhì)稠而量多，伴頭暈、頭脹、口干苦，舌質(zhì)淡，尖紅，苔薄，白膩，邊齒痕，脈弦細(xì)，體滑沉，按則弱。辯證：痰熱蘊(yùn)肺，清竅受阻，肺氣不足。此為本病發(fā)展的第三階段，即久郁化熱階段，故治療以清化痰熱為主，輔以宣肺通竅，兼補(bǔ)肺氣。方藥：象貝母20 g、連翹15 g、黃芩20 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、白芥子10 g、麻黃5 g、桔梗10 g、生黃芪15 g，黨參15 g。治療2周后，鼻塞癥狀明顯緩解，涕色轉(zhuǎn)淡，質(zhì)轉(zhuǎn)稀薄，舌淡，苔薄白膩，邊齒痕，脈滑體弱。此時(shí)痰熱病機(jī)已輕，而漸顯虛相、寒相，但仍有濕熱，故原方去黃芩、加桂枝10 g。2周后復(fù)診，自感鼻腔已大為通暢，晨起及入夜時(shí)，主癥反復(fù)，但涕色清而質(zhì)稀，量亦較前減少，舌淡，苔薄邊齒痕，脈濡弱。此時(shí)患者病機(jī)已變?yōu)轱L(fēng)邪束肺，肺腎陽虛，津失輸布；而在病程劃分上，則屬于第一和第二階段合病。故前方去象貝、連翹，加細(xì)辛10 g、干姜15 g、熟附片15 g，麻黃及桂枝各加至20 g。經(jīng)治1個(gè)月后患者臨床癥狀消失。停藥后，雖歷寒冬而再無反復(fù)，遂認(rèn)為臨床痊愈。該患者初診涕色深黃、質(zhì)稠，為痰濁久郁化熱之相。急則治其標(biāo)，故以清化痰熱、宣通鼻竅法為主，兼以扶正以助祛邪。治療后涕色轉(zhuǎn)清、質(zhì)由厚轉(zhuǎn)稀，說明熱邪基本已除而虛寒本相顯露。此時(shí)應(yīng)將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為宣肺通竅、補(bǔ)肺益脾為主，并酌情酌機(jī)減少寒涼藥物，但又不可盡減以免死灰復(fù)燃。至第三診時(shí)，最初風(fēng)邪襲表的病機(jī)顯露，故雖病程日久，仍參用解表法治之。綜觀本案，患者病程沿風(fēng)邪襲表、失治入里而阻于肺絡(luò)鼻竅、痰濁郁而化熱這三個(gè)階段發(fā)展，治療則是分三個(gè)階段逆流而上：初則清化痰熱、再則宣肺通竅、最后驅(qū)風(fēng)散邪，而培本固原貫穿始終。

例2：患者男，36歲，2013年9月初診，主訴反復(fù)鼻塞、流涕12年。患者亦是一次感冒后遺留鼻塞、流涕癥狀，最初未予重視，久而失治，發(fā)展至今每日清涕長流，鼻塞不通，不聞香臭，時(shí)有頭暈、頭痛，納可，眠欠安，大便2～3次/d，質(zhì)溏，舌質(zhì)淡，苔薄質(zhì)潤，邊齒痕，脈沉細(xì)。患者此時(shí)病程仍處于第二階段。辯證：肺脾兩虛，腎陽不足，風(fēng)邪阻肺。方藥：麻黃10 g、桂枝10 g、細(xì)辛10 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、生黃芪30 g、黨參15 g、附子15 g、肉桂15 g，干姜15 g。1周后復(fù)診，主癥癥情好轉(zhuǎn)大半，大便較前成形。遂守方再進(jìn)，至第三診臨床癥狀消失，停藥至今，病情未見反復(fù)。本案患者病情由風(fēng)邪失治階段進(jìn)入第二階段后，即長期止步于此，應(yīng)與患者自身體質(zhì)及平素飲食清有關(guān)。雖病史綿長，但辯證準(zhǔn)確、治療緊扣病機(jī)，故僅守一方而獲全功。

討論

《靈樞·脈度篇》有云“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。故中醫(yī)治療上呼吸道疾病時(shí)，亦首先著眼于肺臟。《素問·水熱穴論》：“腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也”。筆者以為，本病治療的關(guān)鍵是文中所提出的對(duì)病程所處三個(gè)階段的劃分。此為治療之綱。分段要點(diǎn)總結(jié)如下。

風(fēng)邪襲表段

病程短，癥狀輕，病情常在1 d之內(nèi)有輕重交替之變化。常見有三種情況：①鼻塞、反復(fù)噴嚏、流涕清長，晨起較甚而近午則緩或無，多為風(fēng)寒實(shí)邪，麻黃湯或羌活勝濕湯主之。②癥情晝緩而暮重，多為氣虛或陽虛感邪，可用再造散或麻黃湯合黃芪桂枝五物湯加減。③慢性鼻炎經(jīng)治療后，逐漸治愈而又突然反復(fù)，多為新感風(fēng)邪。此時(shí)只需在原方基礎(chǔ)上，加重祛風(fēng)散邪藥的劑量即可。風(fēng)邪襲表段的脈診以浮脈為主，或浮中帶澀；氣虛感邪則浮脈不顯而以濡脈、細(xì)脈多見。舌色淡紅苔薄，無明顯齒痕。此階段若治療及時(shí)，取效最易。

肺失宣肅，痰飲結(jié)于鼻竅段

由前段失治演變而來。鼻塞、流涕而少有噴嚏，1 d之中病情基本恒定，說明風(fēng)邪已由腠理入臟痼結(jié)，正氣已無力驅(qū)邪，同時(shí)亦出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、納差、畏寒等伴隨癥狀。診脈以滑脈、澀脈、弦脈為主，舌苔膩而多見齒痕。此時(shí)應(yīng)以調(diào)補(bǔ)肺腎為治療核心，筆者多以四君子湯合金匱腎氣湯為處方基礎(chǔ)，再佐以宣肺通竅之麻黃、白芷、辛夷等，不化痰飲而痰飲自除。

久郁化熱段

若涕色轉(zhuǎn)黃則為化熱，有一分黃便有一分熱，當(dāng)以涕色轉(zhuǎn)黃之深淺為清熱用藥之準(zhǔn)繩。筆者常以象貝母、連翹、黃芩為君藥，若痰熱較甚則再輔以龍膽瀉肝湯為處方基礎(chǔ)。此階段痰熱為標(biāo)邪化熱，而本質(zhì)仍為肺虛腎虧，故待標(biāo)熱一除即當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肺腎為治本之法。此時(shí)若治療得當(dāng)，病程可逆轉(zhuǎn)至第2階段，再以前法治之，便能盡驅(qū)其邪。

總之，慢性鼻炎發(fā)病的內(nèi)因?yàn)榉文I不足，故外邪侵襲后乘隙入里，盤根纏綿，而病程的各個(gè)階段，其寒、熱、虛、實(shí)的病機(jī)又各有側(cè)重，且互相錯(cuò)雜，所以傳統(tǒng)的辯證分型難以指導(dǎo)臨床。筆者自創(chuàng)的分段法簡便易行，只需抓住幾個(gè)要點(diǎn)問診，即可快速準(zhǔn)確判斷病情，繼而按階段依法用藥，每有捷效。

參考文獻(xiàn)

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田勇泉， 孫愛華. 耳鼻咽喉學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 57.

（收稿日期：2014-02-14）