開展糖尿病足部門診在預防糖尿病足潰瘍中的體會

陳芳芳 鄭建娣 徐亞青

摘要：目的 探討糖尿病足病門診在管理糖尿病高危足中的效果。方法 開展糖尿病足部護理門診，對32例糖尿病高危足患者進行足部處理，個體化宣教，預防保健的指導，并且在3個月，6個月，12個月時采用“糖尿病足相關知識、自我效能及自護能力評價表”對患者進行評估。同時在內分泌普通門診選32例患者作為對照組。結果 32例糖尿病高危足患者中有2例脫訪，1例發生足潰瘍，患者的健康教育知識，自護能力都隨著時間的延長而提高。足病門診的患者12個月后各評分都高于內分泌科普通門診。結論 糖尿病足病門診能有效管理糖尿病高危足患者，預防足潰瘍的發生。

關鍵詞：糖尿病足護理門診；健康教育；胼胝

Experience of Prevention of Diabetic Foot Ulcers in Carry on Diabetic Foot Clinic

CHEN Fang-fang，ZHENG Jian-di，XU Ya-qing

（Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of out-patient management on high-risk diabetic foot. Methods We Carried out diabetic foot care clinic， treat with 32 cases of patients with high-risk diabetic foot， provide them with individualized education and guidance of prevention and care. Besides we use "diabetic foot related knowledge and self-efficacy and self-care ability evaluation form" to assess the effect on patients after 3 month， 6 months， 12 months. At the same time 32 patients from the endocrine outpatient clinic were selected as control group，Control group accepted routine diabetes health education . Results Except 2 cases were missing， and 1 cases developed foot ulcer， the rest of patients ， health education knowledge， self-care ability increased with the extension of time of treatment. After 12 months， the score of Foot disease out-patients is higher than the ordinary outpatient department of endocrinology. Conclusion The diabetic foot clinics can provide us with effective management on patients with high-risk diabetic foot， and prevent foot ulcers.

Key words：Diabetic foot； Nursing clinic； Health education； Corpus callosum

糖尿病足（DF）又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。據國外報道，糖尿病患者中約15%有不同程度足潰瘍，大約1%的糖尿病患者被截肢。糖尿病足在許多國家已是截肢的首位原因[1]。因此，糖尿病足的預防與護理成了國內外護理研究的焦點問題，其中做好糖尿病高危足的護理是預防足潰瘍的發生的重點。血糖的控制情況，合并下肢血管和神經病變是糖尿病足的獨立高危因素，針對這些高危因素制定相應的護理措施，進行正確的足部護理對防止糖尿病足的發生有重要的臨床意義[2]。我科開展足部護理門診，針對糖尿病高危足患者進行門診足部護理和針對性宣教，在開展一年中獲得了明顯效果，現報導如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我科就診和住院的患者共32例作為觀察組。觀察組患者定期就診于糖尿病足病門診，32例患者中26例患者存在足部的胼胝。其中男20例，女12例；年齡56～89歲，病程3～30年。選擇平素在內分泌科門診就診的患者32例作為對照組，對照組接受糖尿病常規健康教育。其中男21例，女11例；年齡55～88歲，病程4～30年。兩組無明顯差異。32例患者中15例存在足部胼胝，胼胝患者自愿在門診接受胼胝去除治療。納入標準：①選擇符合1999年美國糖尿病協會有關2型糖尿病的診斷標準。②根據美國糖尿病學會（ADA）推薦的高危糖尿病足危險因素[3]，選擇存在1項及以上異常者。③簽署知情同意書，能定期門診復診。排除標準：①合并嚴重的糖尿病腎病、心血管疾病。②合并其他嚴重的急性糖尿病并發癥。③有精神病史和認知障礙；④依從性差。

1.2足部護理門診的形式

1.2.1出診方法 由經過專門糖尿病足傷口處理培訓的專職護士每周固定一天出診。對每位患者建立門診日志，記錄基本情況，還有糖化，肌電圖，ABI，足背動脈搏動，足部溫度，足部外形等。對出診患者進行糖尿病足相關知識、自我效能及自護能力進行評價[4]。該評價表分為三部分，第一部分為糖尿病足患者相關知識評分，共10題；第二部分為糖尿病足患者自我效能評分，共10題；第三部分為糖尿病足患者自護能力評分，共10題。每題分為不知道、部分掌握、完全掌握三個層次，分別由0、1、2分表示。對33例糖尿病足患者于第一次就診時用"糖尿病足相關知識、自我效能及自護能力評價表"進行評估，評估后開始實施健康教育，分別于3個月，6個月，12個月進行評估。

1.2.2出診內容 ①對足部有胼胝的患者行胼胝去除術；②對足部畸形的患者采取減壓措施；③對足部有真菌，濕疹的患者做好足部護理；④為患者修剪指甲；⑤對患者做好足部日常護理的宣教，包括選擇合適的鞋襪，泡腳溫度等；⑥告知足部常見保健穴位如足三里，陽陵泉，三陰交等的定位，進行日常保健，對足部肢端麻涼的患者使用自制中藥溫通洗劑泡腳緩解癥狀。

1.2.3患者就診時間 一般患者1個月門診就診1次，碰到臨時情況，如感染，外傷，燙傷等情況隨時就診。

1.2.4觀察時間 觀察時間為1年。

1.3對照組患者在患者就診前和1年后進行糖尿病足相關知識、自我效能及自護能力進行評價。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗以P值<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組3例糖尿病足患者經過糖尿病足病門診換藥全部愈合，并定期門診隨訪，無新的潰瘍發生。其中有1例患者因3個月在外地沒有定期門診就診，出現胼胝下破潰，經過胼胝去除和換藥，1w后愈合。有2例患者脫訪，其余患者無足潰瘍的發生，對足部護理的自護能力明顯提高，隨著就診時間的增長自護能力增長顯著，見表1。對照組有3例發生足潰瘍，1例燙傷引起，1例鞋子磨破引起，1例在外面修除胼胝過度引起，兩組在相關知識，自我效能，自護能力的比較見表2。

3 小結

3.1門診工作中處理胼胝是主要工作內容之一。Lavery等發現，有足底胼胝的糖尿病患者較無胼胝的糖尿病患者足底壓力高2.4倍[5]。Pataky等研究了胼胝對足底壓力和潰瘍形成的影響，發現無論是最大足底壓力峰值還是足底壓力持續時間，合并胼胝患者都顯著增高，去除胼胝可以減輕總壓力達到58%[6]。楊青等指出如加強糖尿病足保護知識教育、定期測量足底壓力、由專業人員定時地為患者修剪胼胝、足底按摩等，能有效地預防糖尿病足潰瘍發生[7]。在國內沒有足病師資格認證，出診人員為糖尿病臨床工作10余年專科護士，參加糖尿病足的各種培訓和進修，能熟練處理胼胝及糖尿病足傷口。由專業人員對26例胼胝患者定期進修胼胝去除，其中1例患者因3個月沒有處理胼胝形成足潰瘍，在第一時間就診妥善處理后預后良好。在對照組中有一例患者因為自行在外面修除胼胝過度引起潰瘍，因為血管狹窄嚴重，最后預后差。因此胼胝的專業處理對預防足潰瘍非常重要，以門診這種形式展開方便患者，而且胼胝病變切除也為醫保收費項目，對患者既方便又經濟，容易接受和堅持。

3.2通過足部護理門診的開展，對糖尿病的管理，足部護理知識以門診隨診的形式不斷強化宣教，加深記憶，從而更好的引起重視，從表1中可以看到通過門診不斷個體化強化宣教，患者對糖尿病及足部護理的認知能力明顯提高。國內外的經驗已經證明，有效的足部護理和預防教育能夠顯著地降低糖尿病足的潰瘍發生率和減少截肢，并降低醫療費用[8]。蘭穎，王愛紅，王玉珍等建議，在我國三級醫院的內分泌或糖尿病專科，應該有經過糖尿病足病防治技術專門培訓的護士組成足病診室，開展包括指導患者的日常足部防護教育、定期的足部檢查、危險因素評估和隨訪、處理糖尿病足局部異常， 如胼胝、趾甲異常或潰瘍等[9]。由于客觀條件的限制，在大部分的三甲醫院中尚無足病診室的開展。糖尿病足患者足部損傷的主要原因是日常足部護理不正確、鞋襪選擇不正確、修剪趾甲不正確等。我科開展的足病護理門診雖然還不夠完善，而且時間限制為每周一天，但是看到的效果也是明顯的。通過表1我們可以看到通過定期的強化宣教和行為干預，患者自護能力明顯提高，對于患者沒有自我修剪能力的，我們指導患者自帶修甲用具由我們為其正確修剪，將糖尿病足的風險因素減少到最小化。從表2可以看到觀察組在相關知識，自我效能，自護能力的評分中都高于對照組。內分泌門診中雖然也會跟患者做相關的宣教，但由于門診就診量大，醫生很難做到一對一的針對性宣教。足部自我護理要正確長期做到存在難度，需要監督，不時的強化才能堅持，門診的隨訪可以有效的督促強化患者自護能力的提高。足部護理門診的開展對糖尿病足高風險患者進行隨訪，干預，有效預防足潰瘍的發生。

3.3每周固定門診的形式展開健康教育解決了臨床普遍存在的宣教時間不夠問題。對定期門診的患者設計隨訪時間，開展分時段預約，基本做到隨到隨看，需要臨時處理或新患者除外，隨著患者數量的增多門診可以增加出診天數。這樣保證每位患者都有充足的針對性宣教時間和處理足部高危因素的時間。

總之通過為期一年的觀察可以發現糖尿病足病門診的開展能有效管理糖尿病高危足患者，預防足潰瘍的發生。由于開展時間的所限，患者數量相對有限，隨著足部護理門診開展時間的增長，患者數的增多，資料的累積，我們可以更多的了解糖尿病足病發生的相關因素，干預措施等，做到預防重于治療，減少糖尿病足病的發生率。同時對患者加長觀察時間，可以更好的管理這些高危患者，降低足潰瘍的發生率。

參考文獻：

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[2]戚超英，鄧婉萍，馬育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和護理對策[J].中華護理雜志，2004，39（4）：254-256.

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[4]楊岳，孫雪玲，房輝，等.健康教育對糖尿病足患者健康知識、態度、行為影響的效果評價[J].中國全科醫學，2011，14（1）：76-78.

[5]Lavery L A，Armstrong D G，Wunderlich R P，et al.Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program[J].Diabetes Care，2003，26（4）：1069-1073.

[6]Pataky Z，G olayA，F arave lL，et al.The impa ct o f ca llosities on themagnitude and dura tion of planta r pressure in pa tients w ith d iabe tes me llitus. A ca llus may cause 18， 600 kilograms of ex cess plantar pressure per day[J].D iabe tesM etab， 2002， 28： 356-361.

[7]楊青，錢曉路，白姣姣，等.糖尿病病人足底壓力的研究進展[J].護理研究，2009，23（34）：3109-3112.

[8]戚超英，鄧婉萍，馬育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和護理對策[J].中華護理雜志，2004，39（4）：254-256.

[9]蘭穎，王愛紅，王玉珍，等.糖尿病患者足底胼胝去除前后局部壓力的比較[J].中華護理雜志，2005，40（9）：676.編輯/趙恒德