青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合效果評(píng)估

李睿

[摘要]文章以青島市為研究對(duì)象進(jìn)行實(shí)證分析，對(duì)青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。首先論述了整合實(shí)施的必要性和可能性、整合的過(guò)程及影響，并選取指標(biāo)評(píng)估整合實(shí)施狀況，探索實(shí)施中的難點(diǎn)和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對(duì)提出的問(wèn)題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來(lái)青島市社會(huì)保障制度一體化提供參考。

[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 整合 評(píng)估

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1009-5349（2016）12-0038-02

“全民醫(yī)保”的最終目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個(gè)層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國(guó)民，二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實(shí)現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長(zhǎng)的路要走。

青島市作為山東省的沿海開(kāi)放城市，是“藍(lán)色半島經(jīng)濟(jì)區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國(guó)前十，城鎮(zhèn)化率高達(dá)80%，城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的先行者，經(jīng)過(guò)兩年的籌備工作，于2015年1月1日起施行的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將青島市原有的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)，成功實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

一、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歷程

（一）整合前的制度準(zhǔn)備

青島市于2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到2014年年底有427萬(wàn)人參保，納保率100%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)312元；2007年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截止到2014年年底參保居民83萬(wàn)人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三項(xiàng)制度組合構(gòu)成了一個(gè)多層次保障網(wǎng)，制度運(yùn)行日趨成熟。

整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿(mǎn)足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長(zhǎng)期以來(lái)兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動(dòng)力流動(dòng)，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶(hù)籍劃分的醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會(huì)公平的隱患；最后，管理部門(mén)功能重合、效率低，行政成本過(guò)高。

（二）青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度藍(lán)圖

整合后的青島社會(huì)醫(yī)療保障采取市級(jí)統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)確保基本的就醫(yī)需求，大病醫(yī)療保險(xiǎn)旨在解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對(duì)保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充起兜底作用。

為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡、滿(mǎn)足多樣化需求，2016年青島市成年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；開(kāi)發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；四市居民可選擇任一檔次繳費(fèi)。這一舉措有三個(gè)鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶(hù)籍限制，享受同等待遇。

二、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合對(duì)農(nóng)村居民的影響

農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實(shí)施以來(lái)， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長(zhǎng)率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴(kuò)展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時(shí)可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而無(wú)后顧之憂(yōu)。第二，在門(mén)診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用——農(nóng)村居民的門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到56.65%，比整合前提高了近20個(gè)百分點(diǎn)，次均門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用從2014年的10.7元提高到了2015年的16.4元，同比增長(zhǎng)35%；住院實(shí)際補(bǔ)償比提高了1.3個(gè)百分點(diǎn)，居民統(tǒng)一享受58.7%的報(bào)銷(xiāo)水平，次均住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到4151，比往年同期翻一番。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)證分析

文章采取問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)青島市部分居民進(jìn)行了實(shí)證調(diào)研，參保者隨機(jī)抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽(yáng)、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷300份，其中有效問(wèn)卷234份，回收率為78%。問(wèn)卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知和滿(mǎn)意度、個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：

關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險(xiǎn)制度制度自實(shí)施以來(lái)贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認(rèn)知方面，對(duì)報(bào)銷(xiāo)政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費(fèi)用也基本不了解報(bào)銷(xiāo)政策，三分之一的被訪者不知道政府對(duì)每個(gè)人都有補(bǔ)貼；仍有28.8%的人表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。由此可見(jiàn)，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在青島市已經(jīng)實(shí)施數(shù)年，宣傳力度仍需加強(qiáng)。

制度的整體滿(mǎn)意度方面，將“非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、不太滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意”賦值為5—1之后平均分達(dá)到3.6，參保人整體滿(mǎn)意度較高，但態(tài)度呈兩級(jí)分化趨勢(shì)。對(duì)于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認(rèn)為是一項(xiàng)利民之策。對(duì)于“您認(rèn)為目前青島市的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度哪一個(gè)方面最需要改善”這一問(wèn)題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、籌資水平、報(bào)銷(xiāo)流程，可見(jiàn)民眾更注重就醫(yī)體驗(yàn)和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費(fèi)水平、多繳多得，以滿(mǎn)足多樣化需求；近年來(lái)報(bào)銷(xiāo)流程簡(jiǎn)化和即時(shí)結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評(píng)。

關(guān)于個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對(duì)自身健康狀況的整體評(píng)價(jià)較高，并認(rèn)為自己當(dāng)前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒(méi)有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買(mǎi)藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問(wèn)藥，但也有潛在的過(guò)度醫(yī)療和非處方藥濫用的風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)全民醫(yī)療保障及強(qiáng)調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，在過(guò)去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒(méi)有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重”，可見(jiàn)“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對(duì)門(mén)診、住院、急診的利用率和補(bǔ)償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對(duì)最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度整體呈積極態(tài)勢(shì)。

三、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的難點(diǎn)和對(duì)策

（一）實(shí)施過(guò)程中存在的難點(diǎn)

青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是一項(xiàng)符合國(guó)情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫(huà)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍(lán)圖，新制度上路之初一切有待觀測(cè)，同時(shí)也面臨著以下難點(diǎn)：第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲。制度整合初期的財(cái)務(wù)收支平衡對(duì)管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財(cái)政補(bǔ)貼及村集體補(bǔ)助方式暫不明確，在將來(lái)可預(yù)計(jì)的需求剛性增長(zhǎng)面前面臨不小的財(cái)務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級(jí)以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問(wèn)題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提高，基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參保現(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問(wèn)題。《辦法》指出要在將來(lái)逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次，但目前尚無(wú)明確的費(fèi)率調(diào)整依據(jù)和計(jì)劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。因此，對(duì)青島市制度整合實(shí)施后效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題和難點(diǎn)，找出對(duì)策十分有必要。

（二）青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議

一個(gè)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要能同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，即使參保者可以降低患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療資源能夠有效率的運(yùn)用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實(shí)現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會(huì)公平為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：

第一，構(gòu)建本土化多元支付方式。現(xiàn)行的按項(xiàng)目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會(huì)提供過(guò)度服務(wù)，開(kāi)大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs）的支付方式，對(duì)不同分組病人的病情輕重級(jí)別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)。

第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補(bǔ)償政策傾向基層，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個(gè)縣級(jí)市和城陽(yáng)、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時(shí)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補(bǔ)給“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過(guò)程中，要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。

第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和理解。目前參保居民對(duì)自身繳費(fèi)及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過(guò)多種渠道加深一般民眾對(duì)醫(yī)療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實(shí)現(xiàn)。

綜上，青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合實(shí)施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿(mǎn)意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障項(xiàng)目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問(wèn)題已經(jīng)基本上有了解決之道。

【參考文獻(xiàn)】

[1]顧海，李佳佳.中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度研究：模式選擇與效應(yīng)評(píng)估[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2013.

[2]鄭衛(wèi)星，于維清，胡紹軍，鄒吉興.青島統(tǒng)計(jì)年鑒2015[M].

北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2015.

[3]青島市人民政府.青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法[Z]，2014.

責(zé)任編輯：彭海多