惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的危險因素與治療

蓋吉欽，倪雷，趙威，秦建民

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·論著 臨床研究·

惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的危險因素與治療

蓋吉欽，倪雷，趙威，秦建民

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院 普外科，上海 200062）

［摘 要］目的 探討惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎的危險因素及防治。方法 回顧分析2010年1月至2015年7月間因惡性梗阻性黃疸在我院行ERCP膽道支架植入術的85例患者的臨床資料，分析術后發生急性膽囊炎的危險因素，并探討其治療方法與預防。結果 5例患者在ERCP膽道支架植入術后并發急性膽囊炎，發生率為5.88%。經單因素和多因素分析發現，術前急性結石性膽囊炎反復發作與惡性梗阻性黃疸ERCP膽道支架植入術后并發急性膽囊炎相關（OR=20.615，95%CI=2.219～199.622）。5例患者中4例（80%）通過B超定位下經皮經肝膽囊穿刺引流后緩解，1例通過保守治療緩解。結論 術前急性結石性膽囊炎反復發作為惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術并發急性膽囊炎的獨立危險因素；當保守治療不佳時，及時經皮經肝膽囊穿刺引流為治療惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術并發急性膽囊炎的安全、有效的手段。［關鍵詞］ 惡性梗阻性黃疸；急性膽囊炎；引流；危險因素；治療

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤壓迫或阻塞膽道導致膽管梗阻所引起的黃疸，胰腺癌及膽道系統惡性腫瘤是臨床上導致惡性梗阻性黃疸的常見病因。近年來，由于胰腺癌和膽系惡性腫瘤發病率的顯著上升，惡性梗阻性黃疸患者數也隨之明顯增加。然而目前能夠通過根治性手術治療的惡性梗阻性黃疸患者

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月至2015年7月間，經血清肝功能、血清腫瘤標志物、CT或MRCP診斷為膽道系統或外源性惡性腫瘤阻塞、壓迫膽管導致梗阻性黃疸并成功行ERCP膽道支架植入術的患者共計93例，排除其中膽囊癌及有膽囊切除術病史的患者共8例，最終本組患者共85例。其中男48例，女37例，年齡43～89歲，平均73歲。

1.2 操作器械與方法

患者禁食8 h以上，ERCP術前15 min肌肉注射山莨菪堿、安定、杜冷丁。口服利多卡因凝膠表面麻醉后，患者取俯臥位，經電子十二指腸鏡（JF-240，日本Olympus公司）行十二指腸乳頭插管，根據插管難易度選擇是否行乳頭預切開。造影導管（美國Cook公司）成功插入十二指腸乳頭后膽道造影了解梗阻的部位。造影導管內插入斑馬導絲（美國Cook公司）至梗阻部位以上。順導絲推送合適規格的塑料支架（美國強生公司）或非覆膜金屬支架（Wallsent支架，美國Boston Scientific公司）至狹窄梗阻部位，膽管狹窄嚴重者可先用擴張導管（美國Cook公司）擴張狹窄部位。支架頭部超出狹窄段2 cm，尾部留置于乳頭外0.5～1 cm。

1.3 圍手術期處理與診斷標準

ERCP支架植入術前對所有患者常規檢測血常規，血生化，凝血四項等指標。術后常規使用二代頭孢類抗生素預防性抗感染2 d。術后當天禁食，術后第1天早晨檢查患者血常規、血清淀粉酶指標，根據患者情況，選擇繼續禁食或由清流質開始逐步開放飲食，一般術后3 d內限為忌脂飲食。ERCP支架植入術后急性膽囊炎的診斷需滿足以下五條標準：（1）ERCP支架植入術前無明顯右中上腹痛的患者在術后3 d內，未進食高脂飲食的情況下出現右中上腹痛，伴或不伴惡心嘔吐等消化道癥狀；（2）臨床體征為右上腹壓痛或伴有Murphy征陽性；（3）復查血白細胞、中性粒細胞、CRP等指標符合細菌性感染表現；（4）通過CT或腹部B超等影像學檢查，提示膽囊腫大，膽囊壁水腫增厚，可伴有膽囊周圍炎性滲出等表現；（5）結合實驗室及影像學檢查排除ERCP支架植入術后急性胰腺炎、消化道穿孔等并發癥發生可能。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療：對發生術后急性膽囊炎的患者采取禁食、補液支持、靜脈使用三代頭孢及甲硝唑抗感染、解痙鎮痛治療，檢查患者癥狀及腹部體征，根據病情變化復查血常規、血生化指標及腹部B超或腹部CT。保守治療效果不佳采用經皮經肝膽囊穿刺引流。1.4.2 B超定位下經皮經肝膽囊穿刺引流：患者取平臥或左側臥位，B超（IU-22，荷蘭Philips公司）檢查右上腹，對膽囊的大小，位置，周圍臟器及肝內血管、膽管情況進行評估。進針點一般為右7～9肋間與右腋前線或腋中線交界附近，具體位置根據B超檢查選擇。術野皮膚常規消毒鋪巾后用1%利多卡因對進針點局部浸潤麻醉。麻醉成功后切開穿刺點皮膚3 mm左右，在B超引導下經皮膚切口行經皮經肝膽囊穿刺。穿刺針穿過膽囊床進入膽囊后回抽，確認抽吸膽汁通暢后拔出針芯并留置引流導管（7 Fr 30 cm，Bioteq公司），固定導管牽拉線。將導管固定于皮膚，連接引流袋，留取部分穿刺液細菌培養。

1.5 分析指標

分析指標包括：患者年齡、性別，術前結合膽紅素水平，是否合并糖尿病、膽囊結石，腫瘤梗阻部位，支架類型，是否膽囊顯影，支架是否跨越膽囊管開口。此外，我們對術前2年內急性結石性膽囊炎發作3次以上的患者定義為術前急性結石性膽囊炎反復發作，并將此指標也作為分析變量之一。

1.6 統計學分析

用SPSS 19.0軟件，先對各分析變量用t檢驗和Fisher精確檢驗進行單因素分析。對單因素分析中P ＜0.2的變量，用Logistic回歸模型進行多因素分析，逐步回歸法篩選出危險因素，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組85例患者中5例符合惡性膽道梗阻ERCP支架植入術后急性膽囊炎的診斷，占本組病例總數的5.88%。對各分析對象的單因素分析表明年齡，性別，術前血結合膽紅素水平，是否合并膽囊結石，膽囊是否術中顯影，是否合并糖尿病，腫瘤梗阻部位，支架類型及支架是否跨越膽囊管開口在惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后發生急性膽囊炎和未發生急性膽囊炎的兩組患者間無統計學意義（P＞0.05）；但是否存在術前急性結石性膽囊炎反復發作這項指標在是否出現惡性膽道梗阻ERCP支架植入術后急性膽囊炎的患者間有差異（P＜0.05），見表1。

為避免在多因素分析過程中的遺漏，擬將單因素分析中P＜0.2的指標進行多因素分析。由于本組病例中術前急性結石性膽囊炎反復發作的患者均存在膽囊結石，兩者間存在共線性關系，因此最終納入Logistic回歸模型的為術前急性結石性膽囊炎反復發作與合并糖尿病兩項因素。分析發現，術前急性結石性膽囊炎反復發作是惡性梗阻性黃疸ERCP支架置入術后急性膽囊炎發生的獨立危險因素（P＜0.05，OR=20.615），見表2。合并糖尿病這項因素在逐步回歸過程中被排除。

5例術后急性膽囊炎患者中4例經保守治療48～72 h因病情不緩解或加重后行B超定位下經皮經肝膽囊穿刺引流，另1例經保守治療1 d后緩解。所有患者均抗感染治療直至急性膽囊炎癥狀及體征消失，體溫正常，血白細胞及中性粒細胞恢復正常，忌脂半流質進食后出院，5例均未行手術治療。

表1　惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發急性膽囊炎影響因素分析

表2　惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發急性膽囊炎影響因素Logistic回歸分析

3 討論

自從上世紀60年代誕生以來，ERCP技術經過近50年的發展，目前已成為診斷和治療膽道胰腺疾病（結石、狹窄、炎癥、腫瘤等）的重要手段之一。但隨著磁共振成像檢查的發展和普及，目前ERCP技術已側重于膽胰疾病的治療，而由此引發的術后相關并發癥、發病原因和防治方法逐漸引起重視。目前研究和關注較多的主要包括術后急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道穿孔、膽道出血等［5-6］。ERCP術后急性膽囊炎國外文獻統計其發生率約在0.2%～0.5%之間［7］。有學者認為通過ERCP植入膽道支架可能會增加膽囊炎的發生，但對于惡性梗阻性黃疸患者ERCP膽道支架植入術后發生急性膽囊炎的危險因素及發病率，目前還鮮有文獻報道。我們回顧分析了近5年來在我院通過ERCP放置膽道支架治療惡性膽道梗阻的85例患者，其中5例發生術后急性膽囊炎，發生率為5.88%。由于這些患者均在術后72 h內發病，并且在支架植入術后早期肝功能未完全恢復期間，排除了高脂食物誘發急性膽囊炎的可能性，增加了本研究中急性膽囊炎發作與ERCP支架植入操作之間的相關性。

ERCP術后發生急性膽囊炎原因尚不明確，可能與膽囊結石嵌頓、膽囊顯影后造影劑淤積、操作中的器材污染及患者機體免疫力低下等有關［8］。將本組5例發生術后急性膽囊炎的患者資料分析發現與文獻報道的原因基本一致。其中1例患者的腫瘤阻塞了膽囊管出口，并在ERCP的操作過程中導絲穿過阻塞部位進入了膽囊，術中造影后膽囊顯影，術后造影劑在膽囊內無法排出引起急性膽囊炎。另外4例患者發病時均有膽囊結石嵌頓膽囊頸部，并有1例合并膽囊顯影。但本研究統計分析結果提示單純膽囊顯影與膽囊結石不能作為惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發急性膽囊炎的危險因素。其原因可能為：（1）膽道支架的尾部跨越十二指腸乳頭，破壞了Oddi括約肌的關閉作用。越來越多的研究表明，喪失括約肌作用后，膽囊的收縮及排空功能不但不會降低，還會增強，導致膽囊內造影劑一般不易蓄積［9］。（2）急性膽囊炎的發作會受到膽囊內結石大小、數目、成分、重量及膽囊收縮力等諸多因素影響，籠統地將膽囊結石作為分析對象，可能與ERCP支架植入術后發生急性膽囊炎之間的相關性不足［10］。因此我們進一步分析了患者的既往病史后將術前急性結石性膽囊炎反復發作作為指標引入單因素與多因素分析。結果發現此指標具有統計學意義（P＜0.05），并且是惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入并發急性膽囊炎的獨立危險因素。這可能與急性結石性膽囊炎反復發作后患者膽囊內細菌殘留，膽囊黏膜分泌功能、內環境和膽汁理化性質及膽囊收縮功能的改變等有關［11］。也可能是由于此類患者膽囊內結石數目與大小的特點使其更容易嵌頓于膽囊頸部導致急性膽囊炎發生。此外，支架植入術后Oddi括約肌失去“閥門”作用導致膽囊收縮及自發排石作用明顯增強，也可能是膽囊內結石更易嵌頓膽囊頸部誘發膽囊炎的原因之一［12］。雖然已有研究發現選擇不跨越十二指腸乳頭膽道支架可減少術后膽管炎的發生，但這對于ERCP支架植入術后急性膽囊炎發生率的影響，尚需要進一步深入研究。

急性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，臨床治療通常以手術切除膽囊為主，延誤治療易導致膽囊壞疽穿孔等嚴重并發癥。文獻統計，老年患者中膽囊壞疽的發生率可高達30%，因此應主張盡早手術干預［13］。本組5例ERCP支架術后急性膽囊炎患者均為老年人，但由于已處腫瘤晚期，肝功能及全身狀況較差，不易通過禁食、解痙、抗感染等保守治療緩解。特別當病例合并有膽囊顯影時，病程進展更快，甚至48 h內就出現高熱、右上腹局部反跳痛等癥狀。在治療時應區別于一般急性膽囊炎，引起足夠的重視。這可能與此類患者梗阻性黃疸后肝Kupffer細胞抗感染能力下降，腸道內細菌因ERCP操作或經支架進入膽道系統，以及膽道造影劑細菌污染等有關［14］。因此惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后出現急性膽囊炎時，在治療過程中保守治療時間不宜過長，一般24～48 h為宜。如患者癥狀體征加重或不緩解，我們認為宜采用經皮經肝膽囊穿刺引流等微創治療。B超定位經皮經肝膽囊穿刺置管引流對于無法手術或無法耐受手術的化膿性膽囊炎或膽囊區域積液有良好的治療效果，不但創傷小、起效迅速確切，而且操作方便安全，并發癥少。本組1例患者由于保守治療時間過長，72 h后出現體溫＞39 ℃，感染中毒癥狀和右上腹局限性腹膜炎出現才行膽囊穿刺，引流出大量粘稠膿性液體，致使患者恢復延遲，增加了患者痛苦及治療費用，應引以為戒。通過經皮經肝膽囊穿刺，配合抗感染治療，急性膽囊炎癥狀很快可緩解。但是拔除膽囊引流管必須等到穿刺后2周以上。過早拔除引流管可能因瘺道未形成造成膽漏，引起膽汁性腹膜炎。此外，經皮肝穿刺膽囊引流后并不能立即解除患者的膽囊梗阻因素，因此拔管前需先確認引流液為膽汁或經膽囊穿刺管造影，了解膽囊梗阻情況，梗阻解除后才可拔管，否則將導致急性膽囊炎復發可能。本組術后急性膽囊炎中1例患者由于膽囊管出口已被腫瘤梗阻，因此拔管出院3周后出現再次急性膽囊炎發作，入院再行B超定位下經皮肝膽囊穿刺，并帶管出院，定期經引流管用0.5%滅滴靈注射液沖洗膽囊，2個月后拔管未再發生膽囊炎。

在臨床實踐中，很多醫生對惡性梗阻性黃疸病人行ERCP支架植入術后并發癥的關注重點多在術后發生急性膽管炎或急性胰腺炎等。而術后急性膽囊炎的風險在術前談話及術后觀察過程中往往容易被忽視，導致很多不必要的醫患矛盾發生及治療上的延誤。因此對于惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后并發急性膽囊炎我們需有足夠認識和重視，做到術前談話充分告知，術后一旦發生要早期診斷、合理處理。對術前影像學檢查提示膽囊管梗阻的患者，ERCP操作時要盡量避免導絲穿過梗阻部位進入膽囊。尤其當患者合并膽囊結石并反復發作急性膽囊炎時，更應謹慎選擇，仔細操作，術中減少造影次數和避免高速加壓注射造影劑，對于高危患者必要時可選擇經皮經肝膽管穿刺引流以減少術后急性膽囊炎的發生。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.003

［收稿日期］2016-03-09

［基金項目］上海市普陀區肝膽胰重點專科基金（B-162）。

［第一作者簡介］蓋吉欽（1979-），男，上海人，主治醫師。

［通訊作者簡介］秦建民，主任醫師，博士，E-mail：jianminqin68@hotmail.com。比例僅為20%，許多患者或因已處腫瘤晚期，喪失手術機會；或因身體基礎條件差，無法耐受巨大的手術創傷而只能采取姑息治療［1］。為了延長無法手術的惡性梗阻性黃疸患者的生存時間，通過充分的膽道引流改善肝功能水平是治療的關鍵［2］。通過微創方法置入膽道支架來建立有效的內引流與膽管外引流相比具有更好的效果，可獲得更長的生存時間［3］。相較于經皮經肝穿刺植入膽道支架，臨床上首選的是ERCP膽道支架植入姑息治療惡性梗阻性黃疸［4］。目前國內外對惡性梗阻性黃疸ERCP支架植入術后急性膽管炎發生的原因及相關因素分析已有不少文獻報道，但將術后并發急性膽囊炎進行單獨討論的還比較少。本研究通過回顧分析我院因惡性膽道梗阻行ERCP支架植入術的患者的病例資料，探討ERCP術后發生急性膽囊炎的危險因素及治療方法。

The risk factors and treatments of acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice

GAI Ji-qin， NI Lei， ZHAO Wei， QIN Jian-min. Department of General Surgery， Pu- tuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China

Abstractobjective To investigate the risk factors and treatments of acute cholecystitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） stent placement for malignant obstructive jaundice. Methods The clinical data of 85 cases of malignant obstructive jaundice patients who underwent ERCP stent placement were retrospectively analyzed between Jan. 2010 and Jul. 2015. The risk factors of acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice were screened by univariate and multivariate analysis. And， the preventive and therapeutic treatments were discussed. Results Five cases occurred acute cholecystitis after ERCP stent placement， the incidence was 5.88%. That the acute calculous cholecystitis occurred repeatedly before stent placement was significantly correlated to acute cholecystitis after ERCP stent placement （OR=20.615， 95%CI= 2.219～199.622）. Among 5 patients， 4 cases （80%） were cured by ultrasound-guided percutaneous and per-liver puncture and drainage gallbladder cholecystostomy. Another 1 case was cured by conservative therapy. Conclusion Acute calculous cholecystitis occurred repeatedly before stent placement might be an independent risk factor for acute cholecystitis after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice. Ultrasound-guided percutaneous and per-liver cholecystostomy is a safe and effective method for acute cholecystitis patients after ERCP stent placement for malignant obstructive jaundice when the conservative treatments failed.

Key wordsmalignant obstructive jaundice； acute cholecystitis； drainage； risk factors； treatment