藥學人員在肺結核治療過程中所起的作用

馮振興　范亞剛

[摘要]結核病已成為全球性的公共衛生問題，耐多藥，廣泛耐藥結核病的出現和蔓延，嚴重阻礙了結核病防治工作的進程，部分結核病患者同時罹患糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等基礎性疾病，為結核病的治療增加了難度。藥學工作人員應密切配合臨床，遵循個體化治療方案，密切監測治療過程中出現的不良反應，為臨床提供藥物治療的建議性意見，及時調整用藥方案，加強合理用藥，降低醫療費用，提高肺結核的治愈率。

[關鍵詞]藥學人員；肺結核；治療；作用

[中圖分類號]R521 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-216-03

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身各個器官和組織，但以肺結核最常見。我國政府十分重視結核病的防治工作，對包括涂陰患者在內的所有肺結核活動性患者提供免費治療；藥學人員在做好藥品接收、在庫保養、出入庫登記等常規工作的基礎上，要重點做好用藥指導、參與臨床聯合用藥方案的制訂、書寫藥歷，發揮藥師在肺結核治療治療過程中的積極作用。

1.用藥指導

1.1用藥交代

目前抗結核藥多數采用板式組合包裝，即患者每次頓服的多種抗結核藥物的片劑和膠囊劑，按規定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上，其劑型有片劑或膠囊劑，常用組合有：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及異煙肼+利福平。患者領取藥物時，藥學人員除交代藥物服用的時間、劑量、次數外，應及時告知患者服用該品后，利福平類藥物帶磚紅色，代謝后會引起大小便、唾液、痰液、淚液等可能會呈橘紅色；結核患者在發熱使用退燒藥時，應避免使用對乙酰氨基酚，這是由于異煙肼、利福平可誘導肝細胞色素P-450，可增加對乙酰氨基酚肝毒性及腎毒性；開始服藥后會出現頭暈、頭痛、失眠、精神興奮等中樞癥狀，不需停藥可逐漸消失。

1.2用藥后出現一般副作用處置指導

板式抗結核組合藥物強化治療期出現的主要不良反應包括胃腸道刺激癥狀、皮膚過敏、關節疼痛、肝功能損害等，一般不需要特別處置，對癥處理即可，用藥時間長以及對異煙肼代謝慢的患者，可出現四肢麻木感、灼燒感、針刺樣疼痛等外周神經炎的副作用，可用少量維生素B6治療。患者服用抗癆藥后定期復查肝功能時，一旦出現藥物性肝損傷，應及時停藥，根據肝功能損傷程度，選用適宜的藥物給予保肝治療。

1.3耐多藥用藥指導

近年來，耐兩種或兩種以上抗結核藥物的耐多藥結核病及廣泛耐藥結核病病例不斷增加，為結核病的治愈，形成了巨大的挑戰。分子學研究表明，結核分枝桿菌的耐藥因素大多由于基因突變，如與異煙肼耐藥的相關基因主要有：katG、inhA，藥學工作人員應積極配合臨床醫師，嚴格按照藥敏試驗的結果，合理選擇抗結核藥物，制定適合患者的個體化治療，監測藥物長期使用可能出現的毒性反應，堅持長期和規律性用藥的原則，可以減少耐多藥結核病及廣泛耐藥結核病病人的死亡率。

1.4合并其他疾病用藥指導

日常工作中，常發現部分結核病患者罹患其他基礎性疾病，如：糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等，藥學人員需根據病人的性別、年齡、體重等實際情況，合理配伍適宜的藥物，有效控制基礎性疾病，徹底治愈肺結核。

1.4.1合并糖尿病 糖尿病合并肺結核，病變性質一般以滲出、干酪樣變為主，可侵犯多個肺野，同時伴有支氣管播散，導致治療難度大，復發率高；許多臨床試驗證實，良好的血糖控制，延長化療療程是糖尿病合并肺結核的治療關鍵；糖尿病患者在應用左氧氟沙星抗結核治療時，應注意其血藥峰濃度，血藥峰濃度較高時注意減量；對氨基水楊酸易析出結晶損害腎臟，吡嗪酰胺可顯著影響腎臟對尿酸的排泄，腎功能敏感指標亦可出現異常，用藥期間應注意監測，以防出現不良損害。

1.4.2合并乙型肝炎 乙型肝炎患者或病毒攜帶者，在臨床上主要表現為肝功能損害，而抗結核治療的藥物不良反應之一就是肝損害；他們在抗結核治療時出現肝損害的危險，是非乙型肝炎患者的5.83倍，HBeAg陽性免疫耐受期患者在抗結核治療時發生肝損害的危險陛，是HBeAg陰性非活動性乙型肝炎病毒攜帶者的2.10倍。研究表明，乙型肝炎患者或病毒攜帶者服用抗結核藥出現肝功能異常，與抗結核藥物所致HBV再激活有關，病毒載量越高，肝損害發生率也越高，所以患者治療期間出現肝功能損害時，不能僅給予保肝治療而應選用適當的抗病毒藥物，抑制HBV的復制，盡早使患者的肝功能恢復，有利于患者順利完成抗結核治療。

1.4.3合并HIV HIV患者由于自身免疫力的低下，是感染結核病的高危人群，活動性結核又可加速HIV感染者的病情進展，所以定期給HIV患者進行結核病篩查，早發現，早治療，是降低病死率的關鍵。WHO推薦，大多數艾滋病合并結核病患者在標準抗結核療程6個月，即：使用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇；強化治療2個月，使用異煙肼+利福平維持治療4個月，都能取得良好的治療效果；如果胸片有空洞或者細菌學檢查（痰涂片，痰培養）陽性者，抗結核治療療程可延長至9個月。曾有報道使用奈韋拉平出現癥狀性肝炎（包括肝壞死），所以對用利福平治療的艾滋病合并結核病患者應避免同時使用奈韋拉平。

2.書寫藥歷

2.1確保患者用藥安全、有效

作為藥師參與藥物治療和實施藥學服務而建立的用藥檔案，藥學人員在肺結核患者治療過程中，對特殊患者如：有藥物過敏史、耐藥史、伴基礎性疾病的患者，要及時書寫藥歷，實事求是地記錄動態、連續、客觀的用藥過程，依據藥效表現、不良反應、治療藥物監測（TMD）、各種實驗室檢查數據等資料，為臨床提供藥物治療的建議性意見，及時調整用藥方案有針對性地提供用藥指導和藥學服務。

2.2有效降低患者用藥費用

為保證有限的藥物資源取得最大的健康效益，有效降低肺結核患者用藥費用，藥師應密切配合臨床，在確保患者用藥安全、有效的基礎上，選用最經濟的用藥方案，減輕患者的經濟負擔，為肺結核患者的康復，即用起到事半功倍的作用。

3.討論

結核病治療必須遵循：早期、聯合、適量、規律、全程的原則。藥學工作人員應密切配合臨床，對兒童使用成人包裝劑量的藥物時，應使用適宜的工具分割藥片，確保劑量準確；對特殊人群要遵循個體化治療方案，監測治療過程中出現的不良反應，并采取相應的應對措施；對患者服用抗結核藥物的耐受性和依從性進行恰當的評估，完整地書寫藥歷，確保臨床用藥的安全、有效、經濟，從而提高結核病的治愈率。